冠状动脉粥样硬化性心脏病瘀毒理论及其临床实践

㊃理论探讨㊃
基金项目:北京市自然科学基金(7162170);国家自然科学基金(81603489);国家中医药管理局中医药行业科研专项(201007001)
作者单位:100091　北京,中国中医科学院西苑医院心内科(白
瑞娜㊁李立志);中国中医科学院研究生院[陈莉(硕士研究生)㊁王娅(硕士研究生)];北京中医药大学研究生院[王哲(硕士研究生)㊁李佳勇(硕士研究生)]
作者简介:白瑞娜(1987-),女,博士,主治医师㊂研究方向:中西医结合心血管病学㊂E⁃mail:brntcl@
通信作者:李立志(1965-),博士,主任医师㊂研究方向:中西医结合心血管病学㊂E⁃mail:lilizhi0723@
冠状动脉粥样硬化性心脏病瘀毒理论及其临床实践
白瑞娜　陈莉　王娅　王哲　李佳勇　李立志
【摘要】　冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称 冠心病”)瘀毒理论发展和创新了冠心病急性心血管事件发生的病因病机,为中医治疗学的发展及其临床疗效的提高奠定了基础㊂本文从冠心病瘀毒理论的渊源㊁发展创新㊁现代病理生理学㊁活血解毒治则及其应用方面系统论述了冠心病瘀毒理论,并提出其理论的创新呈现螺旋式发展,随着医学进步㊁病理生理学的进一步研究,冠心病瘀毒理论亦会被更好的诠释并应用于临床㊂
【关键词】　冠状动脉粥样硬化性心脏病;　瘀毒理论;　活血解毒;　治则;　应用【中图分类号】　R259　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2019.06.010The stasistoxin theory of coronary heart disease and clinical practice BAI Ruina ,CHEN Li ,WANG Ya ,et al.　Xiyuan Hospital ,China Academy of Chinese Medical Sciences ,Beijing 100091,China Corresponding author :LI Lizhi ,E⁃mail :lilizhi0723@
【Abstract 】　The etiology and disease mechanism of acute cardiovascular events of coronary heart
disease were developed and innovated by the stasis toxin theory of coronary heart disease,which laid the foundation for the improvement of its clinical efficacy and the development of therapeutics of traditional Chinese medicine.The stasis toxin theory was systematically discussed form its origin,development and in⁃novation,modern pathophysiology,the therapeutic principle of invigorating blood and resolve toxins,as well as its application.Then we put forward that the innovation of the theory presented spiral development.As medicine advances and the pathophysiology is further studied,the stasis toxin theory of coronary heart
disease will be better elucidated and applied to clinical practice.【Key words 】　Coronary heart disease;　Stasis toxin theory;　Invigorate blood and resolve toxins;
　Therapeutic principles;　Application
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称 冠心病”)
隶属于中医 胸痹” 心痛”范畴,既往认为血瘀证贯穿于冠心病发生发展的始终,为冠心病最主要的病因病机,并提出 活血化瘀”为其治疗的基本法则,继而衍生出益气活血㊁理气活血㊁温阳活血㊁化浊活血等诸多治法,中医药辨证论治配合冠心病二级预
防用药显著改善了心血管患者症状,提高了生活质量,并降低了心血管事件的发生率㊂尽管冠心病治疗手段的逐步优化及活血化瘀理念的贯彻实施,仍有部分患者出现急性心血管事件,陈可冀院士根据其临床表现及动脉粥样硬化病理生理学机制,结合传统医学对毒邪的认识,提出急性心血管事件的发生存在毒邪致病或瘀㊁毒从化互结致病的病因病机,通过系统研究建立了冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准,发展和创新了冠心病急性心血管事件发生的病因病机理论[1⁃3],为中医治疗学的发展及其临床疗效的提高奠定了基础㊂1　冠心病瘀毒理论渊源及其发展创新1.1　冠心病血瘀理论
‘说文解字“曾言 瘀,积血也”,‘说文解字㊃段
注“云 血积于中之病也”,反映血液运行不畅㊁停滞㊁留着㊁瘀积于脉道,造成病理产物蓄积,与现代动脉粥样硬化性血管疾病形成过程中血液微循环障碍㊁血液高黏滞状态㊁血小板活化㊁血栓形成等病理改变相关,且活血化瘀方药可减轻内皮损伤㊁抑制平滑肌细胞增殖㊁抗血小板聚集㊁抑制炎症反应等发挥抗动脉粥样硬化作用,临床研究进一步提示其可改善冠脉循环㊁心肌供血㊁改善预后等㊂临床以辨证论治为基本原则, 有是证,用是药”,提高临床遣方用药的针对性㊂血瘀证为贯穿冠心病诊疗的基本原则,但究其病机为本虚标实,如‘素问㊃举痛论“曰: 经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛㊂”‘金匮要略㊃胸痹心痛短气“指出: 夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛㊂”提示瘀血形成因寒所致,考虑因寒治瘀,以温阳散寒活血为基本法则;‘证治准绳㊃心痛胃脘痛“中说: 有病久气血虚损,及素作赢之人患心痛者,皆虚痛也㊂”‘医林改错“中王清任亦云: 元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀㊂”考虑因气虚,无力推动血脉运行,亦可致气虚血瘀形成胸痹心痛病,治以益气活血;‘灵枢㊃百病始生“云 凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积成矣”,‘儒门事亲“中指出 夫膏粱之人,起居闲逸,奉养过度,酒食所伤,以致中脘留饮,胀满,痞膈,酢心”㊂过食肥甘易伤脾胃,助湿生痰,血脉不畅,痰瘀互结,而致胸痹心痛,‘金匮要略㊃胸痹心痛短气病脉证治“首创瓜蒌薤白半夏汤,成为治疗胸痹基本方;‘血证论“ 血者,阴之质也,随气运行,气盛则血充,气衰则血竭,气着则血滞,气升则血腾”,考虑气滞则痰㊁瘀㊁水等病理产物瘀滞,以理气活血为基本法则㊂此外,心阴血亏虚亦可导致少阴心体受损,心阳不振;阳盛心火偏旺,亦可发胸痹心痛病㊂总之,活血化瘀为其治疗基本法则,同时需根据其虚(气㊁血㊁阴㊁阳)㊁实(痰浊㊁热邪)等辨证加减㊂
1.2　因瘀致毒
血脉艰涩,瘀滞日久,则为 败血” 污血”,邪为之甚,蕴久生热酿毒, 毒邪最易腐筋伤脉”,这与易损斑块溃烂㊁糜烂,炎症细胞浸润㊁出血等系列病理改变有相似之处,瘀毒影响冠心病病情的稳定性,一旦外邪引动,蕴毒骤发,则导致瘀毒痹阻心脉,病情突变继而出现急性心血管事件;且瘀血阻滞日久可蕴化成毒,毒邪损及脉络,耗伤阴津,阻遏气机,亦可导致瘀血阻滞脉络,因此,瘀毒可互为因果,互生互结,导致一系列病变[4]㊂人禀天地之气生,四时之法成,天人相应,外界环境的变化亦影响了人群体质,现代人急躁易怒,多致肝气郁滞㊁气郁化火,兼以吸烟㊁饮酒致热毒内生,正如‘本草纲目“谓酒 生痰生火,烧酒纯阳,毒物也”,‘医门棒喝“谓烟酒 烟为辛热之魁,酒为湿热之最”,‘滇南本草㊃野烟“认为野烟 辛温,有大毒”,长期饮酒吸烟易于助阳生热,酿生伏毒;阴虚内热,灼伤心阴,致使血脉运行不畅兼心火偏盛,形成热毒;嗜食肥甘厚味使脾胃运化失司,痰湿内生,郁久化热,患者体内糖脂代谢紊乱,形成痰浊瘀血内停,脏腑功能失调,有学者以 脂毒㊁糖毒㊁痰毒㊁瘀毒”来阐释冠心病病因病机,病位归属于血脉,毒邪蓄积蕴结,易变生热毒为患形成瘀毒内结[5]㊂毒邪顽恶难解㊁病邪深伏㊁病势缠绵,同时又可加重对正气的损伤,形成恶性循环㊂急性心血管事件的发病特点与 毒”邪致病的起病急骤㊁病势酷烈㊁凶险多变㊁顽固难愈等特点多有相似之处,冠心病 因瘀化毒,瘀毒致变”的假说正是基于此而提出,认为活血化瘀㊁清热解毒可作为急性心血管事件的基本治则,为冠心病病因病机学说刻下了时代烙印,促进了中医药诊治冠心病医疗模式和思路的发展㊂此外,随着冠脉介入的进展,介入后人群成为冠心病人群一个较大组成部分,气阴两虚㊁痰瘀蕴毒被认为是介入术后的主要病机,与跌扑损伤的病机转化具有相似性,当采取分阶段康复治疗的策略,早期以清热解毒㊁益气养阴为主,中期当活血化痰㊁和血通络,后期宜扶正补虚㊁活血通络[6]㊂因此,在冠脉事件急性期及介入初期及时采用活血解毒的方法干预 瘀毒”病因对防治冠心病有积极意义㊂
1.3　冠心病瘀毒表现及机制
冠心病血瘀证的典型临床表现为心绞痛痛有定处㊁舌下静脉曲张㊁舌质紫黯或有瘀斑㊁瘀点㊁脉涩或结代等,而随着病情发展,瘀血蕴结日久,病理性代谢产物增加,凝聚蕴化为毒,毒邪壅塞气机,耗阴伤络,则进一步加重心血瘀阻,形成恶性循环,冠心病 瘀毒”病机既有冠心病 瘀”的共性,也存在起病急骤㊁传变迅速等 毒”的特点,出现心绞痛剧烈㊁疼痛持续时间长㊁舌质紫绛或舌苔垢腻㊁脉弦滑或弦紧而数等,病情 凶险多变”,而平素经常咽痛和超敏C反应蛋白增高则提示机体有慢性炎症反应,是 毒”的表征之一,可考虑作为
稳定期冠心病患者 瘀毒”临床表征,为早期辨治冠心病高危患者提供依据[7];而陈可冀课题组通过对1503例冠心病稳定期患者的前瞻性队列研究归纳冠心病因毒致病的辨证诊断量化标准,提示中㊁重度心绞痛,口苦,老舌,舌青或青紫,剥苔,舌下络脉紫红或绛紫归纳为冠心病稳定期患者因 毒”致病的主要指标,超敏C反应蛋白㊁纤维蛋白原及P选择素短期内显著升高等作为次要指标[1]㊂动脉粥样硬化易损斑块为斑块破裂㊁血栓闭塞引发的组织损伤坏死㊁炎症瀑布反应㊁氧化脂质沉积㊁细胞凋亡等病理改变,与 毒邪”酷烈㊁秽浊㊁易坏血损脉㊁腐肌伤肉等致病特点较为吻合,也与病情的轻重密切相关,认为组织损伤坏死㊁炎症因子异常表达㊁细胞凋亡等均是冠心病 毒邪”的现代病理生理学机制㊂
2　活血解毒治则及其应用
瘀久化热蕴而成毒是热毒的主要存在方式之一,但并非局限于此,寒㊁痰㊁湿㊁浊等兼夹之邪日久不去,亦可从化为毒[2]㊂根据前期研究结果,早期识别瘀毒内蕴即伏毒人群㊁冠脉事件急性期及冠脉介入早期人群,根据其病因病机选择温阳活血解毒㊁祛痰活血解毒㊁理气活血解毒等基本治则㊂针对冠心病瘀毒病人,采取活血解毒治疗热毒内结者,药用大黄㊁虎杖㊁黄连㊁当归等;痰浊壅郁日久,应活血化痰解毒,药用大黄㊁藿香㊁半夏㊁贯众㊁瓜蒌等;气滞郁而化火,可疏肝理气㊁活血解毒,药用枳壳㊁川芎等[8]㊂既往小样本临床研究证实活血解毒方药可有效防治不稳定性心绞痛,实验研究亦证实活血解毒中药具有较好的抗炎㊁保护血管内皮㊁减轻细胞凋亡坏死㊁稳定斑块的作用,但非传统意义的解毒药物,是否亦可通过祛除本邪来发挥解毒之功效,从而在炎症反应㊁内皮损伤等疾病病理过程中发挥保护性作用,亦值得探索㊂
2.1　祛痰活血解毒
脾胃为诸病之源,然现代人嗜食肥甘厚腻,致使脾失健运痰浊内生血脉运行失畅,出现痰瘀互结㊁毒邪内生㊂因此,冠心病的防治亦应注重健脾祛痰,斡旋中州,心脾同治诊治冠心病或可获得良效㊂健脾化痰之品可祛痰化湿,亦可发挥抗炎解毒之功效㊂半夏作为祛痰类药物的代表药物,在小鼠哮喘模型中可显著减弱气道炎症反应和黏液分泌[9];茯苓酒精提取物可通过抑制核因子⁃κB信号通路减少炎症因子白介素⁃1β㊁肿瘤坏死因子⁃α的表达[10⁃11];藿香在多种啮齿类动物模型中显示具有良好的抗疼痛及抗炎作用[12]㊂
2.2　温阳活血解毒
夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛”㊂阐发了心阳虚㊁阴邪上乘,致心脉闭阻而发为胸痹心痛的观点㊂而寒邪亦是导致冠心病加重的主要诱因之一,日久不去可从化为毒,温阳散寒作为冠心病的主要治法之一㊂附子作为回阳救逆第一品,其提取物Rg⁃II型多糖可通过核因子⁃κB信号通路减弱脂多糖诱导的炎症反应,减少白介素⁃6㊁白介素⁃1β㊁肿瘤坏死因子⁃α和诱导型一氧化氮合酶的产生,从而发挥血管保护性作用[13];具有益气温阳㊁理气解郁功效的四逆汤被广泛应用于心力衰竭和心肌梗死,体内实验表明四逆汤可显著减低心肌梗死大鼠血浆超敏C反应蛋白㊁白介素⁃6㊁白介素⁃1β㊁肿瘤坏死因子⁃α水平并增加血管一氧化氮的生成,从而抑制血管炎症反应,四逆汤中并没有传统意义上解毒功效的中药,但药理学研究提示其具有抗炎作用㊂
2.3　理气活血解毒
‘杂病源流犀烛㊃心病源流“曰: 总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛㊂”因此,调畅中焦气机,复其升降,心气自然和而顺降㊂血液在脉管中运行亦全赖于气之推动,气机郁滞不能推动血液运行,瘀阻不通痹阻心脉即可发为胸痹,且气滞日久致气血津液运行失畅诸多病理产物(痰㊁饮㊁水㊁湿㊁浊㊁瘀)聚集,以致其蕴而成毒,诱发急性事件㊂因此,冠心病治疗中或许应同时注重以下二点:一㊁理气以保证人体精微物质的正常代谢;二㊁活血化瘀㊁化痰除湿等以祛除病理产物㊂病理产物的蓄积可致使毒邪内蕴,因此,理气活血以促使病理产物的排出或亦可发挥解毒之功效㊂枳壳作为理气药物,可破气化痰,调畅中焦气机,其主要有效成分之一柚皮苷可通过Nox4/NF⁃κB和PI3K/Akt信号通路发挥抑制炎症反应和抗氧化应激的功效,从而发挥血管内皮保护作用[14],气行则血行,津液代谢等得以复常以发挥解毒之功效;芍药苷提取自经典活血化瘀中药赤芍㊁白芍的根部,可通过抑制HMGB1⁃RAGE/TLR2/ TLR4⁃NF⁃kB信号通路来发挥抗溶血卵磷脂诱导的静脉血管内皮细胞炎症反应[15],亦可发挥中医所讲解毒作用㊂
3摇展望
瘀毒是冠脉事件急性期及介入术后早期的基本病机,正如 无邪不有毒,热从毒化,变从毒起,瘀从毒结”所讲,毒邪致变,瘀毒内结,疾病过程中瘀㊁毒相互交织共同影响冠心病的发展㊁转归㊂冠心病瘀毒理论的提出是中医病因病机学理论的创新及发展,紧扣现代社会冠心病患者的病理生理特性,符合临床实际需求,活血解毒治则亦为急性心血管事件中医药防治提供了充分的理论支持㊂从冠心病瘀毒病机阐明气滞㊁血瘀㊁痰浊等瘀滞日久,均可化热生毒,腐肉伤肌,出现急性心血管事件,并顺应冠心病病理特点,紧扣其临床表现,采用具有活血解毒功效的药物㊁方剂治疗可降低炎症因子表达㊁保护血管内皮㊁抗血小板聚集㊁并改善心绞痛症状㊁改善预后,具有较为充分的基础研究及循证医学证据[16⁃17]㊂
活血解毒治法在临床中广泛运用,并将理论创新与基础研究相结合共同服务于临床工作,从基础探索㊁治疗角度㊁临床研究等方面为理论创新的临床应用提供了证据支持,亦为后期新思路㊁新治则的提出展示了可靠的研究思路㊂除外传统意义上的活血解毒中药,具有活血化痰㊁理气温阳等功效的药物亦具备减轻炎症反应之功效,考虑冠心病的病理机制为动脉粥样硬化过程中病态血管细胞及凋亡细胞碎片病理性堆积为其血管病变的基本特征,无论活血㊁化痰㊁解毒㊁理气㊁温阳均可达到去除病理产物之功效,与现代医学的促进其病态细胞及碎片清除或减轻相关炎症因子分泌具备相似之处,因此,运用活血解毒治则治疗疾病过程中宜应结合患者标本虚实㊁兼夹症状,合理配伍,方可获效㊂
瘀毒理论是螺旋式发展的,随着医学进步㊁病理生理的特征逐步进展,在临床指标中,超敏C反应蛋白㊁白介素⁃6等均作为毒邪致病的生物学标志物,然随着代谢组学㊁基因组学等技术的进展,是否存在更为可靠㊁精确的生物学标志物,为冠心病瘀毒理论客观化研究提出新的方向,亦值得临床探索㊂
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(收稿日期:2019⁃02⁃21)
(本文编辑:王馨瑶)。