保守治疗免责协议书

保守治疗免责协议书
甲方（患者或患者家属）：
姓名：____________________
身份证号：____________________
联系电话：____________________
与患者关系：____________________
乙方（医疗机构/医生）：
医疗机构名称：____________________
医生姓名：____________________
联系电话：____________________
鉴于患者____________________（以下简称患者）的病情，经甲乙双方充分沟通，患者/患者家属决定选择保守治疗。

为了明确双方的权利和义务，避免不必要的纠纷，根据相关法律法规和政策，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就保守治疗相关事宜达成如下协议：
一、病情告知。

1. 乙方已经向甲方详细介绍了患者的病情，包括但不限于疾病的诊断、目前的状况、可能的发展趋势、保守治疗的方法、预期效果、可能存在的风险以及其他可选择的治疗方案（如手术治疗等）。

2. 甲方表示已经充分理解乙方所告知的病情相关信息，并对保守治疗的风险和不确定性有清晰的认识。

二、保守治疗的选择。

1. 甲方经过慎重考虑，自主决定选择保守治疗。

甲方理解并认可保守治疗是基于目前患者的整体情况，包括身体状况、年龄、个人意愿等多种因素综合考虑后的选择。

2. 乙方将按照医疗规范和专业经验为患者提供保守治疗服务，但乙方明确告知甲方，保守治疗可能无法达到完全治愈疾病的目的，病情可能会出现反复、进展甚至恶化等情况。

三、乙方的责任与义务。

1. 乙方将尽最大的努力为患者提供合理的保守治疗方案，并按照医疗行业的标准和规范实施治疗。

2. 在保守治疗过程中，乙方将密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，并向甲方如实告知患者的治疗进展情况。

3. 乙方将为甲方提供必要的医疗建议和健康指导，以帮助患者更好地配合治疗。

四、甲方的责任与义务。

1. 甲方应积极配合乙方的保守治疗工作，按照乙方的要求提供患者的病史、过敏史等相关信息，并确保信息的真实性和准确性。

2. 甲方应按照乙方的嘱咐，督促患者按时服药、接受治疗、进行复查等，积极配合乙方的治疗安排。

3. 甲方应理解保守治疗过程中可能出现的各种情况，保持理性和冷静，不得无理干扰乙方的正常医疗工作。

五、免责声明。

1. 甲方充分理解并同意，尽管乙方将尽最大努力进行保守治疗，但由于疾病本身的复杂性、个体差异以及目前医疗技术水平的限制，保守治疗可能无法达到预期的效果，患者的病情可能会出现加重、恶化甚至危及生命等情况。

2. 甲方同意在上述情况下，免除乙方因保守治疗结果不理想而可能产生的一切法律责任，包括但不限于民事赔偿责任、医疗事故责任等。

3. 本免责声明是基于双方的真实意愿，并不影响甲方在乙方存在故意或重大过失行为时依法追究乙方相应责任的权利。

六、其他事项。

1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者本次保守治疗结束。

2. 在协议履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：____________________
日期：____________________
乙方（签字或盖章）：____________________
日期：____________________。