基因报告委托书(3篇)

第1篇
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
住址：（住址）
受托人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
单位名称：（单位名称）
单位地址：（单位地址）
鉴于委托人（以下简称“我方”）因个人或家庭原因，需要通过基因检测技术了解自身的遗传信息，或为了解决家庭、法律等方面的疑问，特委托受托人（以下简称“贵方”）代表我方进行基因检测，并获取相应的基因报告。

为确保委托事项的顺利进行，特订立本委托书。

一、委托事项
1. 我方委托贵方为我方提供基因检测服务，包括但不限于：
（1）采集我方的基因样本，包括血液、唾液、毛发等；
（2）将采集到的基因样本送至具有资质的基因检测机构进行检测；
（3）获取我方的基因检测结果，并生成基因报告；
（4）将基因报告及相关资料交予我方。

二、委托内容
1. 我方承诺提供真实、有效的身份证明和相关信息，包括但不限于身份证、户口本等；
2. 我方承诺提供的样本真实、完整，并保证样本的采集、保存、运输等环节符合相关法规和标准；
3. 我方承诺对贵方提供的服务保密，未经我方同意，不得向任何第三方泄露我方的个人信息和基因检测结果；
4. 我方承诺按照贵方要求支付基因检测费用及相关费用。

三、委托期限
本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，至基因报告交付我方之日止。

四、违约责任
1. 如因我方提供虚假信息、样本不符合要求或其他原因导致基因检测失败，我方承担全部责任，并赔偿贵方因此遭受的损失；
2. 如因贵方原因导致基因检测失败或报告出现错误，贵方应承担全部责任，并赔偿我方因此遭受的损失；
3. 如因不可抗力因素导致基因检测无法按期完成，双方互不追究责任。

五、其他约定
1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 本委托书未尽事宜，由双方另行协商解决；
3. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人（签字）：
受托人（签字）：
日期：____年____月____日
附件：
1. 委托人身份证明复印件；
2. 委托人联系方式；
3. 基因检测费用及支付方式；
4. 基因检测机构资质证明。

第2篇
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（电话号码）
地址：（详细地址）
受托人：（姓名）
单位名称：（单位全称）
联系电话：（电话号码）
地址：（详细地址）
鉴于委托人因个人需求，需要通过受托人提供的基因检测服务，以获取有关自身或亲属的遗传信息，现委托受托人按照以下内容进行操作：
一、委托事项
1. 委托人请求受托人进行基因检测，以获取委托人及其亲属的遗传信息，包括但不限于基因型、遗传病风险、基因突变等信息。

2. 受托人应确保检测结果的准确性和可靠性，并遵循相关法律法规和行业标准。

二、检测项目
1. 委托人要求检测的项目包括但不限于以下内容：
- 基因测序：全基因组测序、外显子组测序等；
- 遗传病风险评估：遗传性疾病、罕见病、多基因遗传病等；
- 基因突变检测：基因突变检测、单核苷酸多态性检测等。

2. 如有其他特殊需求，委托人可另行提出，经双方协商一致后，由受托人提供相应服务。

三、检测样本
1. 委托人需提供以下样本：
- 血液样本：抽取委托人及亲属的静脉血液，确保样本质量；
- 口腔拭子样本：采集委托人及亲属的口腔拭子，确保样本质量；
- 其他样本：如需检测其他样本，委托人应提供相关样本。

2. 受托人将按照国家标准和行业规范对样本进行采集、保存、运输和处理。

四、检测报告
1. 受托人应在检测完成后，将检测报告发送至委托人提供的电子邮箱或邮寄至委
托人地址。

2. 检测报告应包括以下内容：
- 委托人及亲属的基本信息；
- 检测项目及结果；
- 遗传信息解读及健康建议；
- 其他相关说明。

五、保密条款
1. 受托人承诺对委托人及其亲属的个人信息和遗传信息进行严格保密，未经委托
人同意，不得向任何第三方泄露。

2. 受托人应采取必要的技术和管理措施，确保委托人信息的安全。

六、费用及支付方式
1. 委托人同意支付受托人提供的基因检测服务费用，具体费用以受托人报价为准。

2. 委托人可选择以下支付方式：
- 现金支付；
- 银行转账；
- 在线支付。

七、争议解决
1. 如在履行本委托书过程中发生争议，双方应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他事项
1. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。

2. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字）：
年月日
受托人（签字）：
年月日
第3篇
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
住址：（住址）
受托人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
联系地址：（联系地址）
鉴于委托人因个人需求，希望对本人或特定个体进行基因检测，以了解个人遗传信息、健康状况或家族遗传病史，现特此委托受托人代为办理相关事宜。

为明确双方的权利和义务，特订立本委托书。

一、委托事项
1. 委托受托人代表委托人向相关基因检测机构申请进行基因检测。

2. 委托受托人代为准备、提交和收取与基因检测相关的材料，包括但不限于：
（1）填写并提交基因检测申请表；
（2）提供委托人的身份证明文件；
（3）提供委托人同意进行基因检测的书面声明；
（4）提供委托人及其亲属的病史资料；
（5）其他与基因检测相关的材料。

3. 委托受托人代为支付基因检测费用，并确保费用支付安全、及时。

4. 委托受托人代为接收基因检测报告，并确保报告的保密性。

5. 委托受托人根据委托人的要求，对基因检测报告进行解读和咨询。

二、双方权利和义务
1. 受托人有权要求委托人提供与基因检测相关的真实、完整的信息。

2. 受托人应确保在办理基因检测过程中，遵守国家法律法规和行业规范。

3. 受托人应严格按照委托人的要求，办理基因检测相关事宜。

4. 受托人应保守委托人的隐私，不得泄露委托人的个人信息。

5. 委托人应向受托人提供真实、准确的个人信息，并承担因信息不准确而产生的后果。

6. 委托人应按照受托人的要求，支付基因检测费用。

7. 委托人有权要求受托人提供基因检测报告的解读和咨询服务。

三、违约责任
1. 若受托人在办理基因检测过程中，因自身原因导致委托人权益受损，受托人应承担相应的法律责任。

2. 若委托人未按照受托人的要求提供真实、准确的信息，导致基因检测结果不准确，委托人自行承担相应后果。

四、争议解决
1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他
1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

委托人签字（或盖章）：________
受托人签字（或盖章）：________
日期：________年________月________日。