江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)患者安全部分解读ppt课件
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三级综合医院评审标准与病案PPT课件
非相关专业的人员<20％
第5页/共83页
评价标准与要点
MQI.26.1.2
制定病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等执 行文件。并对相关人员进行 培训与教育。
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【达到“C”级】
评价要素与方法
有病案工作制度的文件。
有病案工作流程的文件。
知晓本岗位要履行的职责要求。
第7页/共83页
第26页/共83页
【达到“C”级】
评价要素与方法
抽查病历，以下内容得到基本体现：
➢ 及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果。
➢ 手术记录在术后24小时内由手术者（特殊情况由第一助手）完成。
➢ 所有的医疗操作均有第一术者的签名。
➢ 及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告。
➢ 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记 录时间应当具体到分钟。
对病案的使用范围有明确的规定。 患者出院之后，90％住院病历在7个工作日之内回归病案科。 随即抽查相关人员能知晓本岗位的履职要求。
第35页/共83页
【 达 到 “ B ” 级 】 除 达 到评“ C价” 要级 要素求与外 ，方还法应 ：
患者出院之后，90％住院病历在3个工作日之内回归病案科。 科室要按照制度和流程落实进行检查，并记录问题与缺陷。
➢ 医师上岗前必须经病历书写基本规范培训，考核合格后方可上岗。
随即抽查相关人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。
第44页/共83页
【 达 到 “ B ” 级 】 除 达 到评“ C价” 级要要素求 外与，方还 应法：
有主管的职能部门（医务处）监管。 对医师病历书写有培训计划和记录。 有考核记录。 科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与缺陷）。
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
江苏省三级综合医院评审实施细则课件
问题案例剖析
问题分析
医疗设备陈旧，管理混乱，安全意识淡薄。
改进建议
及时更新医疗设备，强化安全管理，提高医护人员安全意识。
案例启示与经验总结
案例启示
成功的医院评审需要领导层的重视和全员的参与，始终坚持 以患者为中心的服务理念，注重医疗质量与安全，加强人才 队伍建设与学科发展。
经验总结
不断完善管理体制和监督机制，加强医护人员培训与考核， 持续改进医疗体系和服务流程，确保患者满意度和医疗质量 不断提升。同时，对于存在的问题要及时发现并采取有效措 施进行改进。
医院应重视人力资源管理工作，建立 完善的人才引进、培养、使用和激励 机制，提高医务人员的综合素质和服 务水平。
组织架构与制度建设
医院应建立健全的组织架构和各项管 理制度，明确各部门的职责和工作流 程，确保医院各项工作有章可循、有 据可查。
医疗质量与安全
医疗质量管理体系
医院应建立完善的医疗质量管理体系，制定科学的质量管理标准 和操作规范，确保医疗质量和安全。
医院应定期对设施进行维修和改造 ，提高设施的使用寿命和安全性。
03 评审流程与方法
评审准备
制定评审计划
根据医院规模、专业特点等因素 ，制定详细的评审计划，包括评 审时间、评审内容、评审人员等
。
组建评审专家组
从医院管理、医疗技术、护理服 务等方面，组建具有丰富经验和
专业知识的评审专家组。
收集资料
收集医院的各项资料，包括医院 基本情况、医疗设备、技术水平 、服务质量等，以便对医院进行
02
医院应重视护理人员的培训和考核工作，提高护理人员的专业
素质和服务能力。
护理服务质量监管
03
医院应对护理服务质量进行全面监管，及时发现和解决护理服
江苏省医院评价标准和细则解读94页PPT
肝癌的早期表现很不典型，往往容易被 忽视。 以下症 状可供 参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良 ，有时 出现恶 心、呕 吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇 性疼痛 ，有时 可因体 位变动 而加重 ； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿 ； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中 晚期时 才会发 生，而 那时往 往已经 丧失手 术机会 ，因此 平时的 自我检 查非常 重要。 当感觉 疲惫乏 力持续 不能缓 解时， 很可能 是肝病 的预兆 ；心窝 处沉闷 感，或 是腹部 右上方 感觉钝 痛，有 压迫感 和不适 感等， 体重减 轻，时 有原 因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前 往医院 检查。[1-2] 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和 肝脏影 像学检 查。甲 胎蛋白 是目前 常用的 ，也最 简单实 用。我 国60% 以上肝 癌病例 的血清AFP>400 μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV） 感染的 背景，10%有 丙肝病 毒（HC V）感 染背景 ，还有 部分患 者HBV和HCV重叠 感染，因此如果在病毒性肝病基础上 合并AF P> 400 μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影 像学相 关检查 ，做到 早发现 、早诊 断、早 治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提 供了很 大的帮 助，为 肝癌的 定位、 定性、 定量、 定期和 制定治 疗方案 提供了 可靠的 依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查 为非侵 入性检 查，对 人体组 织无任 何不良 影响， 其操作 简单、 直观准 确、费 用低廉 、方便 无创、 广泛普 及，可 用于肝 癌的普 查和治 疗后随 访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手 段。腹 部CT增 强扫描 可清楚 地显示 肝癌的 大小、 数目、 形态、 部位、 边界、 肿瘤血 供丰富 程度， 以及与 肝内管 道的关 系，对 于进一 步明确 诊断， 与其他 良性肝 脏占位 相鉴别 ，同时 明确肝 癌的分 期分级 ，对于 指导治 疗及判 断预 后有重要意义。通过影像分析软件还 可以对 肝脏内 各管道 进行重 建，可 以精确 到各肝 段血管 的走行 ，肿瘤 与血管 的关系 ，模拟 手术切 除平面 ，测算 预切除 肿瘤的 体积和 剩余肝 体积， 极大的 提高手 术安全 性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出 率，同 时对肝 癌与肝 脏局灶 性增生 结节、 肝腺瘤 等的鉴 别有较 大帮助 ，可以 作为C T检查 的重要 补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描） -CT全 身扫描 可以了 解整体 状况和 评估肿 瘤转移 情况， 更能全 面判断 肿瘤分 期及预 后，但 是价格 较为昂 贵，一 般不作 为首选 检查。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读送审PPT学习教案
雏
秆
芬
马
怂
桂
淳
《
江
苏
省
三
级
综
合
医
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评
审
标
准
实
施
细
则
解
读
(
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0
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版
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.
.
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.
.
1-5-2-1：“B”级中第3条增加： “硕士研究生导师≥5名，并已
有毕业学员”（独立承担硕士
教育）,（为提高条款）。 “A”
增加：“临床医学博士后流动
站，能够独立承担博士后教育，
医学资料 标
准 实 施 细 则 解 读 ( 2 0 1 2 版 ) 送 审 . . .
5. 最终结果评价无变
化
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
完全达到
一般水平以 上
一般水平
一般水平以下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制
仅有制度或规章或
且能有效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
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仅Ｐ或全无
第一章至第六章标准条款
项目 类别
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
三级综合医院评审标准实施细则.ppt
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、专科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、 易懂的标识。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施
科室质量管理 质量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3） 管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）
病案书写（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）
3、临床医疗质量管理（诊疗方案管理）
诊疗计划（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3） 诊疗方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实行报告制度、处理预案与工 作流程
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质 量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维持人民群众健康权益放在第 一位
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师 资与经费落实，做好培训基地建设。
三级综合医院评审标准
南方医科大学珠江医院质量管理科：许大国
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
江苏省三级综合医院评审实施细则PPT课件
十一、按照《病历书写基本规范》书写护理文件定 期质量评价
十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制 度
第39页/共54页
39
四、护理安全管理（共6大项）
一、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管 措施
关注点：
1.组织健全、责任明确（专人） 2.有年度护理质量工作计划 3.工作计划落实到位 4.评价与改进
第6页/共54页
6
内容择要 • 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
依法执行护理人员准入管理
第7页/共54页
• 三、实施护理人员分级管理，病房实施 责任制整体护理工作模式，落实责任制， 明确临床护理内涵及工作规范，对患者 提供全面、全程的责任制护理措施
第8页/共54页
8
四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护 理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
10
关注点
• 垂直管理体系怎么逐步建立？ • 医院对护理工作是怎样支持的？ • 护理管理体系能否有效运行？ • 护士条例落实情况 • 护理人员分级管理落实
第11页/共54页
第一部分
11
二、护理人力资源管理 (共5大项)
一、有护理人员管理规定、实现岗位 管理制度(，明确岗位设置、岗位职责、 岗位技术能力要求和工作标准，同工同 酬
第12页/共54页
12
护士配置 护士分级
岗位设置
以岗位管 理为核心
护士培训
护士分配 职称晋升
护士考核
第13页/共54页
13
护士岗位管理要考虑
• 岗位管理制度怎样落实？ • 不同级别的护士如何使用？ • 不同级别的护士绩效差别？ • 不同级别的护士培训与发展？
探讨与实施
十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制 度
第39页/共54页
39
四、护理安全管理（共6大项）
一、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管 措施
关注点：
1.组织健全、责任明确（专人） 2.有年度护理质量工作计划 3.工作计划落实到位 4.评价与改进
第6页/共54页
6
内容择要 • 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
依法执行护理人员准入管理
第7页/共54页
• 三、实施护理人员分级管理，病房实施 责任制整体护理工作模式，落实责任制， 明确临床护理内涵及工作规范，对患者 提供全面、全程的责任制护理措施
第8页/共54页
8
四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护 理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
10
关注点
• 垂直管理体系怎么逐步建立？ • 医院对护理工作是怎样支持的？ • 护理管理体系能否有效运行？ • 护士条例落实情况 • 护理人员分级管理落实
第11页/共54页
第一部分
11
二、护理人力资源管理 (共5大项)
一、有护理人员管理规定、实现岗位 管理制度(，明确岗位设置、岗位职责、 岗位技术能力要求和工作标准，同工同 酬
第12页/共54页
12
护士配置 护士分级
岗位设置
以岗位管 理为核心
护士培训
护士分配 职称晋升
护士考核
第13页/共54页
13
护士岗位管理要考虑
• 岗位管理制度怎样落实？ • 不同级别的护士如何使用？ • 不同级别的护士绩效差别？ • 不同级别的护士培训与发展？
探讨与实施
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一、患者安全目标部分概述 二、我省细则与原卫生部细则的变化 三、患者安全部分的理解与执行 四、做好患者安全部分的基础管理
一、患者安全目标部分概述
源自WHO与中管理 其他章节也体现患者安全这一主线 属于周期性评审和不定期评审的内容
（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性
1、实行就诊患者唯一标识的管理 2、执行诊疗活动中的查对制度 3、加强特殊患者及交接流程的识别管理 4、应用腕带标识识别患者
1、实行就诊患者唯一标识的管理
C 级：对门诊就诊和住院患者的身份标识 有制度规定，且在全院范围内统一实施 B级：对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。 A级：对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、 产房、手术室)使用条码管理。
3、加强特殊患者及交接流程的识别管理
C级： 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流 程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新 生儿室之间的转接。2、对重点患者，如产妇、新 生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和 交接流程有明确的制度规定。3、对无法进行患者 身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对 流程。4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等 原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患 者陪同人员陈述患者姓名。 B级： 科室有转科交接登记。职能部门对上述工 作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实， 持续改进有成效。
评审程序
周期性评审方法 医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价
不定期重点评价的内容与办法由省卫生厅 规定
医疗信息统计评价
住院病案首页信息相关内容 日常统计学评价相关内容 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）相关内容
日常统计学评价
医院运行基本监测指标中的治疗质量指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（IＣＵ）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标
住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院 费用。
麻醉 ：按每季、每年，统计每类麻醉总例 数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、 麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解 麻醉诊疗质量的总体情况。
现场评价方法
体现追踪检查法理念
个案追踪 系统追踪
采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现 场查看、抽考医院员工等形式
二、省细则与原卫生部细则变化
1、在“至少同时使用两种患者身份识别方式，如 姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等” 中增加“性别 ”识别方式。 2、将医嘱、处方合格率≥“95％”改为“98％”。 3、下达口头医嘱应“及时补记”细化为“在抢救 结束后及时补记”。 4、在危急值报告中增加“职能部门对上述工作进 行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、删除医疗安全事件处理中的“全院员工对不良 事件报告制度的知晓率1 00％。”。
8、将“定期分析安全信息”后增加 “定期分析 安全信息，每季度不少于一次。”。
9、在“应用安全信息分析和改进结果，持续完善 和优化医院患者安全管理方案或制度规范。”后 增加“每年提供四个以上的改进的制度、新制度 或成功案例。”。
三、患者安全部分的理解与执行
分10节、25条、26款，含4个核心条款 部门、科室协作工作，通盘考虑 理性看待能取得的C、B、A数量 明确医院今后努力的方向
二、省细则与原卫生部细则变化
6、在“有效降低医疗质量安全事件漏报率”中增 加“漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量 安全事件”。
7、将“严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故 报告制度》的规定”修改为 “严格执行《医疗质 量安全事件报告暂行规定》的规定，及时报告医 疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件”。
住院患者医疗质量与安全监测指标
手术并发症与患者安全指标 1． 住院患者压疮发生率及严重程度 2．医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度 3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败 血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、 骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外 脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
患者安全目标贯穿全部章节
第一章中应急管理、院前急救与院内急诊的衔接等内容 第二章中患者的合法权益中的患者知情同意选择决定权、 医院投诉管理等内容 第四章中医疗风险管理、手术知情同意、麻醉知情同意、 麻醉风险评估、麻醉不良事件报告、特殊药品管理、医 院感染中手卫生管理等内容 第五章中护理安全管理内容 第六章中的依法执业、医疗器械临床应用不良事件、医 院社会评价中投诉平台、患者满意度调查等内容 第七章住院患者医疗质量与安全监测指标
2、执行诊疗活动中的查对制度
属核心条款 C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发 放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别 方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、年龄、 病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的 唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并 履行相应职责。 B级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部 门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 A级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
十大患者安全目标
（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性 （二）、做好特殊情况下的接口衔接工作 （三）、做好手术安全工作 （四）、做好手卫生以降低医院感染 （五）、做好用药安全工作 （六）、履行临床危急值报告制度 （七）、防范患者次生意外伤害事件的发生 （八）、防范与减少患者压疮发生 （九）、正确处理医疗质量安全事件 （十）、鼓励患者参与医疗安全工作
一、患者安全目标部分概述
源自WHO与中管理 其他章节也体现患者安全这一主线 属于周期性评审和不定期评审的内容
（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性
1、实行就诊患者唯一标识的管理 2、执行诊疗活动中的查对制度 3、加强特殊患者及交接流程的识别管理 4、应用腕带标识识别患者
1、实行就诊患者唯一标识的管理
C 级：对门诊就诊和住院患者的身份标识 有制度规定，且在全院范围内统一实施 B级：对就诊患者住院病历施行唯一标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。 A级：对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、 产房、手术室)使用条码管理。
3、加强特殊患者及交接流程的识别管理
C级： 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流 程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新 生儿室之间的转接。2、对重点患者，如产妇、新 生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和 交接流程有明确的制度规定。3、对无法进行患者 身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对 流程。4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等 原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患 者陪同人员陈述患者姓名。 B级： 科室有转科交接登记。职能部门对上述工 作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实， 持续改进有成效。
评审程序
周期性评审方法 医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价
不定期重点评价的内容与办法由省卫生厅 规定
医疗信息统计评价
住院病案首页信息相关内容 日常统计学评价相关内容 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）相关内容
日常统计学评价
医院运行基本监测指标中的治疗质量指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（IＣＵ）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标
住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用。
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院 费用。
麻醉 ：按每季、每年，统计每类麻醉总例 数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、 麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解 麻醉诊疗质量的总体情况。
现场评价方法
体现追踪检查法理念
个案追踪 系统追踪
采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现 场查看、抽考医院员工等形式
二、省细则与原卫生部细则变化
1、在“至少同时使用两种患者身份识别方式，如 姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等” 中增加“性别 ”识别方式。 2、将医嘱、处方合格率≥“95％”改为“98％”。 3、下达口头医嘱应“及时补记”细化为“在抢救 结束后及时补记”。 4、在危急值报告中增加“职能部门对上述工作进 行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、删除医疗安全事件处理中的“全院员工对不良 事件报告制度的知晓率1 00％。”。
8、将“定期分析安全信息”后增加 “定期分析 安全信息，每季度不少于一次。”。
9、在“应用安全信息分析和改进结果，持续完善 和优化医院患者安全管理方案或制度规范。”后 增加“每年提供四个以上的改进的制度、新制度 或成功案例。”。
三、患者安全部分的理解与执行
分10节、25条、26款，含4个核心条款 部门、科室协作工作，通盘考虑 理性看待能取得的C、B、A数量 明确医院今后努力的方向
二、省细则与原卫生部细则变化
6、在“有效降低医疗质量安全事件漏报率”中增 加“漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量 安全事件”。
7、将“严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故 报告制度》的规定”修改为 “严格执行《医疗质 量安全事件报告暂行规定》的规定，及时报告医 疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件”。
住院患者医疗质量与安全监测指标
手术并发症与患者安全指标 1． 住院患者压疮发生率及严重程度 2．医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度 3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败 血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、 骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外 脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
患者安全目标贯穿全部章节
第一章中应急管理、院前急救与院内急诊的衔接等内容 第二章中患者的合法权益中的患者知情同意选择决定权、 医院投诉管理等内容 第四章中医疗风险管理、手术知情同意、麻醉知情同意、 麻醉风险评估、麻醉不良事件报告、特殊药品管理、医 院感染中手卫生管理等内容 第五章中护理安全管理内容 第六章中的依法执业、医疗器械临床应用不良事件、医 院社会评价中投诉平台、患者满意度调查等内容 第七章住院患者医疗质量与安全监测指标
2、执行诊疗活动中的查对制度
属核心条款 C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发 放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别 方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、年龄、 病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的 唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并 履行相应职责。 B级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部 门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 A级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
十大患者安全目标
（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性 （二）、做好特殊情况下的接口衔接工作 （三）、做好手术安全工作 （四）、做好手卫生以降低医院感染 （五）、做好用药安全工作 （六）、履行临床危急值报告制度 （七）、防范患者次生意外伤害事件的发生 （八）、防范与减少患者压疮发生 （九）、正确处理医疗质量安全事件 （十）、鼓励患者参与医疗安全工作