《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室））

【Ｃ】

1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统

．．．．支持病历资料协同传输。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室））

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查

（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统

．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统

．．．．能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。（（129:职能部门：医务部、病案信息科））【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统

．．．．中自动提取。

4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））

【Ｃ】

1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统

．．．．支持抗菌药物管理。

4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统

．．．．有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。

2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3．信息系统

．．．．有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统

．．．．联网运行。（（263:

．．．．，与医院整体信息系统

职能部门：计算机中心；执行科室：药学部））

【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统

．．．．联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统

．．．．联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．16．7．7实验室信息管理完善。（（309:职能部门：医务部、计算机中心；执行科室：检验科））

【Ｃ】

1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统

．．．．联网。

2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．提供自助取化验报告单系统。

2．标本使用条形码管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

4．17．6．2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。（（325:职能部门：医务部、计算机中心；执行科室：病理科））

【Ｃ】

1．有病理申请书书写的相关规定要求。

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。