脑中风评估表word版本

脑中风评估表

姓名：性别： ID：

洼田氏饮水试验

患者端坐，饮下30ml温水，观察所需时间和呛咳情况

注：正常：I级，5秒内；

可疑：I级5秒以上或II级；

异常：III、IV 、V级。

姓名：性别： ID：

简短精神状态量表 MMSE

评分：

注：判定标准

1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.

2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分

3、痴呆严重程度分级：

轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分

检查者（签名）：日期：

姓名：性别： ID：

日常生活能力评分（ADL）Barthel Index

评分：

注：满分为100分，评分>60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助。

检查者（签名）：

日期：

姓名：性别： ID：

美国国立卫生院卒中量表－NIHSS

评分：

检查者（签名）：

日期：

姓名：性别： ID：

意识障碍评定量表Glasgow昏迷评定量表(GCS)

评分：

检查者（签名）：

日期：

注释：

总分15分。14分以上为正常，7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良。

15~13 轻型颅脑损伤；12~9 中型颅脑损伤；8~6 重型颅脑损伤；

3～5 特重型颅脑损伤。

姓名：性别： ID：

PVS疗效临床评分量表(2011年修订版)

评分：

检查者（签名）：

日期：

附注：一、每次评分包括两个方面：1. 临床评分； 2. 客观检查评分。

二、临床疗效评分量表至少每月检查登记一次。☆即MCS。

总的疗效评分：Ⅰ_植物状态；疗效：提高0~2分无效；提高≥3分好转；提高≥5分显效；≥6分 MCS

Ⅱ初步脱离植物状态；微小意识状态(MCS)

Ⅲ脱离植物状态

客观检查： 1. 神经电生理：EEG、SEP； 2. 特殊检测技术： MRI 、PET/CT、脑磁图等。

三、一般医院5项评分法

四、有条件医院 5+1 评分法 5+2评分法

姓名：性别： ID：

Berg平衡量表

注：<40,有摔倒的危险； 0-20,限制轮椅；21-40,辅助下步行；41-56,完全独立。

检查者（签名）：

日期：

姓名：性别： ID：

（最高分45分，最低分0分。轻型：0-15分，中型：16-30分，重型：31-45分。）

检查者（签名）：

日期：