脑中风评估表--实用.docx

精品文档姓名：性别：ID：

洼田氏饮水试验

患者端坐，饮下30ml 温水，观察所需时间和呛咳情况

分级评定内容评定时间 1234

I级（优）能顺利的 1 次将水饮下

II级（良）分 2次以上，能不呛咳饮下；

III级（中）能 1次饮下，但有呛咳

IV 级（可）能分 2 次以上饮下，但有呛咳

V 级（差）频繁呛咳，不能全部咽下

测试者

注：正常： I 级， 5 秒内；

可疑： I 级 5 秒以上或 II级；

异常： III 、IV 、V 级。

姓名：性别：ID：

简短精神状态量表MMSE

请将得分划圈积分

1.今年是哪一年？10

现在是什么季节？10

现在是几月份？10

今天是几号？10

今天是星期几？10

2.咱们现在是在哪个城市？10

咱们现在是在哪个区？10咱们现在是在什么街10现在是在那个医院？10这里是第几层楼？10

3.告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍。

３２１0树，钟，汽车（各 1 分，共 3 分）

4.100－7=？连续 5 次（各 1 分，共 5 分） 5 43210

5.现在请你说出我刚才让你记住的那些东西

3210（各 1 分，共 3 分）

6.（出示手表）这个东西叫什么？

10（出示钢笔）这个东西叫什么？

7.请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳”10

8.我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：

“用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，放在3210您的左腿上”。（每项 1 分，共 3 分）

9. 请您念念这句话，并按上面的意思去做

10“闭上您的眼睛”

10. 请您给我写一个完整的句子(不可以写名字 )10

11（出示图案）请您照着这个样子画下来

10评分：

注：判定标准

1、认知功能障碍：最高得分为30 分 , 分数在 27-30分为正常 , 分数 <27 为认知功能障碍 .

2、痴呆划分标准：文盲≤ 17分，小学程度≤ 20 分，中学程度（包括中专）≤22 分，大学程度（包括大专）≤23 分

3、痴呆严重程度分级：

轻度 MMSE≥ 21 分 ; 中度 ,MMSE 10-20 分 ; 重度 ,MMSE≤ 9 分

检查者（签名）：日期：

姓名：性别：ID：

日常生活能力评分（ ADL ）Barthel Index

项目0 分 5 分10 分15 分大便失禁偶尔失禁能控制

小便失禁偶尔失禁能控制

修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须

用厕依赖别人需部分帮助自理

吃饭完全依赖需部分帮助全面自理

转移完全依赖，不需大量帮助 (2 人)需少量帮助（ 1 人）

自理能坐能坐或指导

活动在轮椅上独立活动需 1 人帮助步行独自步行

不能动(可用辅助（步行）（体力或语言指导）

器)穿衣依赖需部分帮助自理

上楼梯不能需帮助（体力或语言

自理指导）

洗澡依赖自理

评分：

注：满分为 100 分，评分 >60 分基本完成， 60－41 分需要帮助， 40－ 20 分要较多帮助， <20 分完全需要帮助。

检查者（签名）：

日期：

姓名：性别：ID：

美国国立卫生院卒中量表－ NIHSS

项目评分标准分值项目评分标准

上举 900

清醒010s 900

意识倦睡1

上肢运动<10s

昏睡2

昏迷3<90

10s

不能抗引力

抬起 30 0

5s

提问均正确0300

（月份、年 1 项正确1下肢活动<5s

龄）均不正确2<300

5s

不能抗引力

执行指令均正确0正常

（握手、睁闭 1 项正确1感觉部分丧失眼）均不正确2完全丧失

正常0正常

眼球运动凝视障碍1共济运动 1 肢共济失调同向偏盲2 2 肢共济失调

正常0无

视野部分偏盲1构音障碍轻度

完全偏盲2不能被听懂

正常

无0轻度失语

面瘫轻瘫1

语言

重度失语部分2完全失完全3语

无

视、听或

忽视1

触觉忽视

2

超过 1 项

评分：

检查者（签名）：

日期：

精品文档

分值

1

2

３

1

2

３

1

2

1

2

1

2

1

2

3

姓名：性别：ID ：

意识障碍评定量表

Glasgow 昏迷评定量表 (GCS)

分值 /评定日期123456睁眼反应

4－自动睁眼

3－呼之睁眼

2－疼痛引起睁眼

1－不睁眼

语言反应

5－言语正常

4－言语不当

3－言语错乱

2－言语难辨

1－不语

运动反应

6－按吩咐动作

5－定位性反应

4－屈曲性反应

3－过曲反应

2－过伸反应

1－无反应

测试者

评分：

检查者（签名）：

日期：

注释：

总分 15 分。 14 分以上为正常，7 分以下为昏迷， 3 分以下为脑死亡或预后不良。

15~13 轻型颅脑损伤；12~9 中型颅脑损伤；8~6重型颅脑损伤；