上海医保定点医疗机构申请表 - 空表
定点医疗机构申请表
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。
2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。
3. 最后说明已满足申请条件，望批准。
以下举例说明：关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示**医保中心（劳动局）：**药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）**具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间鞍山市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单；5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书；6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；7、符合医疗机构评审标准的证明材料；8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；9、对医疗保险的内部管理制度；10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；11、常见疾病诊疗常规及护理常规；12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
诊疗项目约定服务申报表-上海医保
科室 心内科 心胸外科 神经内科 神经外科
正式床位数（张） 设置起始日期
其他说明
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三、质量控制与费用管理：
（一）DSA 检查质量管理规范制度的情况说明 （附相关材料及检测部门的设 备检测合格证书等相关资料复印件，以及上海市放射诊断治疗控制中心督查通过 情况资料）
（二）费用控制管理措施及执行情况说明：
（三）近三年 DSA 检查人次及费用基本情况：
年限
诊疗情况
总人次
平均总费用（元）
年
其他说明
年
年
注：“总人次”包括住院、门诊的诊疗检查；“平均总费用”指医保支付、个人 自负（含分类支付、自费）的检查、造影剂等费用。
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（一）放射专业医师人员情况：
姓名
年龄 技术职称/职务
学历
从事放射专业 资质培训及获上岗
工作年数
证书等情况
（二）大型 DSA 操作技术人员及维修保养人员：
姓名
年龄 技术职称/职务
学历
从事相应 资质培训及获上岗
专业工作年数
证等情况
（以上需提供在岗专业医师、医技人员的执业许可证、上岗资质证书、相关培训证书等复印件）
（三）临床专业医师及技术力量等情况说明：
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（四）科室介入诊疗相关开展情况说明：
二、设施设备配置情况
（一）DSA 装置配置：
名称
心脏及血管造影数字减 影装置（800mA 以上）
型号
数量 （台）
开始使用日期
其他说明
（需提供相关设施设备配置许可等批准文件复印件）
（二）心脏内科、心胸外科和神经内、外科设置情况（ 须提供市卫生医政管 理部门执业科目、科室设置许可批复复印件）：
上海城乡居民基本医疗保险费用结算表申报表和区汇总表
附件2上海市城乡居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明一、填写依据（一）定点医疗机构定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-1号表）。
定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-3号表）。
定点医疗机构根据门诊急诊和住院申报结算资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险结算申报表》和《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险结算申报表》。
（二）区县医保中心1．定点医疗机构结算费用区县汇总表⑴ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-1号表）。
⑵ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-3号表）。
2．零星报销汇总表和申报表区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险费用零星报销汇总表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险费用零星报销汇总表》和《上海市城乡居民基本医疗保险零星报销结算申报表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险零星报销结算申报表》。
二、填写说明（一）结算表1．各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏填写城乡居民的医疗保险凭证编码。
上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条（目的和依据）为了规范本市基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）等国家和本市医保相关政策规定，制定本办法。
第二条（定义）定点医疗机构是指依法注册登记并经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订定点服务协议（以下简称“服务协议”）建立医保结算关系，为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条（适用范围）本办法适用于对本市定点医疗机构的医保相关管理活动。
第四条（部门职责）上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（以下简称“市人力资源社会保障局（市医保办）”）是本市医疗机构医保定点管理工作的行政主管部门，负责本市医保定点医疗机构的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。
市医保中心负责定点医疗机构协议化管理具体工作，并履行相应的经办管理职责。
市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。
区县人力资源和社会保障局（区县医疗保险办公室）（以下简称“区县人力资源社会保障局（区县医保办）”）负责辖区内定点医疗机构医保相关管理工作。
区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）配合区县人力资源社会保障局（区县医保办）及市医保中心做好辖区内医保管理及经办服务工作。
第五条（定点原则）定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；鼓励各类医疗机构公平参与竞争；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。
医疗保障定点医疗机构申请表
___________________市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5.与医保有关的信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.按相关规定要求提供的其他材料。
上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表(高压氧治疗)
上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（高压氧治疗）医疗机构单位地址邮政编码填写日期年月日·上海市医疗保险局监制·填写说明一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。
二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。
三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。
四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。
五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可另行附页。
六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。
七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。
一、高压氧治疗科室人员基本情况（一）高压氧治疗专职医师配备情况：（二）高压氧治疗专职护士、工程技术人员配备人数，以及参加培训、获得《医用高压氧上岗证》等情况：二、设施设备配备情况：（一）高压氧舱设备配置情况（提供相关设备配置批准文件以及使用证复印件）（二）医院急诊抢救、心肺复苏技术力量及高压氧科（室）急救装置配备等情况说明：三、质量控制与费用管理：（一）高压氧治疗质量管理规范制度的情况说明（附《上海市医疗机构设置、应用高压氧舱批准书》和市质量技术监督局颁发的《高压氧舱使用许可证》、年检情况等复印件）：（二）费用控制管理措施及执行情况说明：（三）高压氧治疗及费用基本情况：注：“人次”包括门急诊、住院治疗；“总费用”包括医保支付、个人自负（含分类支付）的费用。
基本医疗保险定点医疗机构申请表
基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。
备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。
附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。
医疗保障定点医疗机构申请表(样表)
XX
XX
护 士
XX
XX
医 技
XX
XX
药 师
XX
XX
合 计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
上海医保双通道申请表
上海医保双通道申请表【目录】一、引言二、什么是上海医保双通道申请表三、上海医保双通道申请表的重要性四、如何填写上海医保双通道申请表4.1 填写个人基本信息4.2 填写就诊信息4.3 选择报销方式五、上海医保双通道申请表的优势和不足5.1 优势5.2 不足六、结论及个人观点七、参考文献一、引言上海医保双通道申请表是上海市人社局推出的一项医保服务，旨在提高医保待遇申请过程的便捷性和效率性。
该申请表填写准确且详细，对于保障参保人的权益和顺利享受医保待遇至关重要。
本文将介绍上海医保双通道申请表的概念、重要性，以及如何填写该表格，同时探讨其优势和不足。
二、什么是上海医保双通道申请表上海医保双通道申请表，简称申请表，是上海市人社局推出的一种电子化申请表格。
它是一种结合线上和线下服务的方式，旨在方便参保人申请医保待遇。
通过申请表，参保人可以提前办理医疗费用报销和门诊待遇申请，避免了排队和等待的繁琐程序，提高了办理效率。
三、上海医保双通道申请表的重要性上海医保双通道申请表在提高服务质量、减轻参保人负担方面具有重要意义。
申请表的填写准确和完整性对于保障参保人的权益至关重要。
通过清晰地填写个人信息和就诊信息，并选择正确的报销方式，可以避免申请被退回或出现其他问题。
申请表的电子化使得数据在系统中可以更加准确地被处理和分析，便于保障申请人的合法权益。
四、如何填写上海医保双通道申请表4.1 填写个人基本信息在填写上海医保双通道申请表时，首先需要准确填写个人基本信息。
包括尊称、性别、唯一识别信息号码、通信方式等信息，确保准确无误。
4.2 填写就诊信息接下来，参保人需要填写就诊信息，包括医疗机构名称、科室、就诊时间、医生尊称等内容。
这些信息能够帮助医保机构准确判断参保人的就诊情况，为后续的报销流程提供依据。
4.3 选择报销方式在填写上海医保双通道申请表时，参保人还需要选择报销方式。
根据自身情况和需求，可以选择自费先报、部分费用先报、全部费用先报等方式。
市区定点医疗机构医保医师服务申请登记表
定点医疗机构名称编号
姓联系电话
专业技术
职务资格
获得时间
执业资格类别（√）
1、执业医师□2、执业助理医师□
取得执业
资格时间
医保政策
考试成绩
执业资格
证书号
最近两年违规记录
定点医疗机构初审意见：
单位（盖章）
年月日
市社保局审核意见：
单位（盖章）
年月日
注：1、本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照，另附同底照片一张；
2、医院汇总本表格后，请在编号栏按自然顺序统一编号；
3、附执业医师（或执业助理医师）资格证书复印件及专业技术职务资格证书复印件。
上海市医疗机构执业许可证校验书(空表)(17)
上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：_____________________________________ （章）法定代表人：______________________________________ （签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
医疗机构简况医疗机构名称 _______________________________________ 第二名称 ________________________________ 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期 自□□口□年□□月□□至 □口□□年□□月□□日医疗机构地址 ___________________________________________________ 行政区划 ____________________互联网址：电话□□口□□口□口传真□口□□口□□口邮编□□口□□口分支机构名称 _____________________________________________________________是否已登记： _________ 有无独立执业许可证： ____________ （如有，请另行填写本表）院外执业点 __________ _______________________________________________________________________是否已登记： _________ 有无独立执业许可证： ____________ （如有，请另行填写本表）设置单位名称 ______________________________________ 主管单位名称 _____________________________ 等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评定所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他 性质 □政府办非营利性 □非政府办非营利性 □营利性隶属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属□村属 □其他服务对象 □社会 □内部类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □妇幼保健院 □社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院 □综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 口 村卫生室（所）□急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院校验结果：□合格 □暂缓暂缓原因： □不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格 □未参加评审 □其他□专科疾病防治所 □专科疾病防治站 法定代表人姓名 ________________________性别□男□女出生年月 __________ 专业 __________ 职务 ______________ 职称 __________ 最高学历 _________________________占地面积 投资总额 核定床位数 服务方式 特需服务 ______ 建筑面积 _______绿化率（%） __ 万元 流动资金 ___________ 万元__ 实际开放床位数 □门诊 □急诊 □住院□护理院 □护理站 □其他诊疗机构主要负责人姓名 _______________________ 性别□男□女出生年月 __________ 专业 __________ 职务 ______________ 职称 _________ 最高学历 _______________________________ 建筑面积中业务用房面积 _________固定资金 万元 ____ 注册资金 万元_ 观察床位数 _________ 牙椅数___________ □特需门诊 核定床位内特需床位数□口 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位外特需床位数□口校验记录 200 □―― 200 □年度校验 校验日期：□□口□年□□月□□日表2部分医疗执业活动自查结果汇总（〜年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他___________________________________________ ）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“/代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.妇产科□05.01妇科专业□02.全科医疗科□05.02产科专业□05.03计划生育专业□03.内科□05.04优生学专业□03.01呼吸内科专业□05.05生殖健康与不孕症专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□06.妇女保健科□03.04心血管内科专业□06.01青春期保健专业□03.05血液内科专业□06.02围产期保健专业□03.06肾病学专业□06.03更年期保健专业□03.07内分泌专业□06.04妇女心理卫生专业□03.08免疫学专业□06.05妇女营养专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□07.儿科□03.12重症监护（内科）□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□04.外科□07.03小儿消化专业□04.01普通外科专业□07.04小儿呼吸专业□04.01.01肝脏移植项目□07.05小儿心脏病专业□04.01.02胰腺移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.03小肠移植项目□07.07小儿血液病专业□04.02神经外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.03骨科专业□07.09小儿内分泌专业□04.04泌尿外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04.01肾脏移植项目□07.11小儿免疫专业□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08.小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01小儿普通外科专业□04.06.01心脏移植项目□08.02小儿骨科专业□04.07烧伤科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.08整形外科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.10重症监护（外科）□08.05小儿神经外科专业诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“/代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.儿童保健科□15.04精神康复专业□09.01儿童生长发育专业□15.05社区防治专业□09.02儿童营养专业015.06临床心理专业□09.03儿童心理卫生专业015.07司法精神专业□09.04儿童五官保健专业□09.05儿童康复专业□16.传染科□16.01肠道传染病专业□10.眼科□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□11.耳鼻咽喉科□16.04虫媒传染病专业□11.01耳科专业□16.05动物源性传染病专业□11.02鼻科专业□16.06蠕虫病专业□11.03咽喉科专业□17.结核病科□12.口腔科□12.01口腔内科专业□18.地方病科□12.02口腔颌面外科专业□12.03正畸专业□19.肿瘤科□12.04口腔修复专业□12.05口腔预防保健专业□20.急诊医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□21.康复医学科□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□14.医疗美容科□14.01美容外科□23.职业病科□14.02美容牙科□23.01职业中毒专业□14.03美容皮肤科□23.02尘肺专业□14.04美容中医科□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□15.精神科□23.05职业健康监护专业□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□24.临终关怀科□15.03药物依赖专业诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“/代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□25.特种医学与军事医学科□32.10放射治疗专业□50.中医科□26.麻醉科□50.01内科专业□50.02外科专业□27.疼痛科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□28.重症医学科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业□30.01临床体液，血液专业□50.08口腔科专业□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业□30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.11肛肠科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□31.病理科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□32.医学影像科□50.16急诊科专业□32.01X线诊断科专业□50.17预防保健科专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□51.民族医学科□32.04核医学专业□51.01维吾尔医学□32.05超声诊断专业□51.02藏医学□32.06心电诊断专业□51.03蒙医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.04彝医学□32.08神经肌肉电图专业□51.05傣医学□32.09介入放射学专业□52.中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）表4员情况（一）职工其中卫生其他技术行政后勤总数技术人员数人员数人员数表4-2人员情况（二）2-表5 大型医用设备3-注：表格不够请复印业务工作概况以下内容由卫生行政部门填写:。
定点医疗机构申请表(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】湖州市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位_____________________申请时间_____________________湖州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险顶定点服务管理部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，须提供以下材料：1.医疗机构执业许可证、法人证书副本及复印件；2.医疗机构等级证明材料及复印件；3.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；4.法定代表人或主要负责人的身份证明；5.卫生、药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；6.科室设置材料，卫生部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证及复印件；7.已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；8.计算机设备及网络设备清单；9.上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；10.医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；11.社会保险行政部门所需的其它材料。
七、定点单位名称、法定代表人、出资人、经营地址等重要事项变更的，应当在相关行政主管部门核准后15日内，持书面变更申请、相关行政主管部门的批准文件等有关证明材料，到社会保险行政部门办理变更手续。
定点医疗机构资格申请表(填写样表)
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位 XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。
二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。
三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。
四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。
“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。
五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。
六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。
七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。
“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。
八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。
九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。
十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
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定点医疗机构申请表
NO:
机构名称
第二名称
机构地址
机构等级
机构分类
□主体□分支机构 □执业点□村卫生室
分支机构对应主体名称
邮政编码
所在区县
主管行政部门
组织机构
代码
法定代表人
身份证号
联系电话
所有制
形式
□公立□民营
营利
性质
□营利□非营利
医疗机构类别
执业许可
证号
联系人
联系电话
开户银行及账号（基本户）
机构类型
3.“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一职业许可证上的多个执业点可填写在
申请内容中。
□医院 （□ 提供住院 □ 不提供住院 / □ 综合 □ 专科）
□内设 （□企业事业□养老机构□校医院）
□提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）
在职职工
人数
人其中：卫技人员人
卫技
人员
构成
执业医师
共：人，其中：高级职称中级职称初级职称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ注册护士
共：人，其中：高级职称中级职称初级职称
其他人员
共：人，其中：医技人员药师
科室情况
临床科室：个；医技科室：个
床位情况
核定床位：张；实际开放床位：张
近二年内有无行政处罚记录
有□无□
近二年内有无发生过二级及以上医疗事故
有□无□
申
请
内
容
（申请单位印章）
法定代表人签字年月日
注：1.“机构名称”一栏按执业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
2.“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。