2016届规培读书报告-王榕

（三）心衰的心脏再同步化治疗（CRT） 在药物治疗的基础上，置入带有左心室电极的起 搏器，同步起搏左、右心室使心室的收缩同步化。
充分药物治疗后心功能分级NYHAIII级或非卧床IV 级适应症：左心室射血分数≤35%；左束支阻滞 QRS波≥120ms，非左束支阻滞的患者QRS波 ≥150ms；预期有质量的寿命在1年以上。 充 心分室药射物 血治分疗数后≤3心5%功；能左分束级支N阻YH滞AIQI级R适S波应≥症13：0左ms， 非左束支阻滞的患者QRS波≥150ms；预期有质 量的寿命在1年以上。
临床表现----症状
1.起病隐匿，早期可无症状。 2.主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降， 随着病情加重可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐 呼吸等左心功能不全症状，并逐渐出现食欲下降、 腹胀及下肢水肿等右心功能不全症状。 3.合并心律失常时可表现心悸、头昏、黑蒙甚至 猝死。 4.持续顽固低血压往往是DCM终末期的表现。 5.发生栓塞时常表现为相应脏器受累表现。
（四）心衰其他治疗 严重心衰内科治疗无效可考虑心脏移植。 有条件可行左心机械辅助循环 左心室成形术
（五）抗凝治疗
有房颤或已经有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史 的患者须长期华法林等抗凝治疗。
演讲到此结束，谢谢！
3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：包括依普利 酮和螺内酯，为保钾利尿剂，对于在ACEI和β受体 拮抗剂的基础上仍有症状且无肾功能严重受损的 患者应该使用，但应监测电解质。 4.肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯：替代不能耐受ACEI 和ARB者,也用于使用1.2.3后仍有心力衰竭者。 5.利尿剂的应用：能有效改善症状，小剂量开始， 根据尿量及体重变化调整。 6.洋地黄：主要用于1.2.3治疗后仍有症状，或不 能耐受β受体拮抗剂者，尤其用于减慢房颤心衰者 的心室率。
定义
它是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍 为特征的心肌病。临床表现为心脏扩大、心力衰 竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。本病预后差， 确诊后5年生存约50%，10年生存约25%。
病因和发病机制
• 多数原因不清，部分有家族遗传性，可能病因有 感染、非感染的炎症、中毒（包括酒精等）、内 分泌和代谢紊乱、遗传及精神创伤等。
这是什么病呢
活动后胸闷可见于哪些疾病？
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 高血压性心脏病 • 心脏瓣膜病 • 先天性心脏病 • 肥厚型心肌病 • 扩张型心肌病 • 肺源性心脏病
• 依据辅助检查目前首先考虑 扩张型心肌病，是否支持呢？
扩张型心肌病
dilated cardiomyopathy，DCM
湖州市中心医院2016 届规培读书报告
制作人：王榕
病例
患者女性，48岁，工人，因“活动后胸闷、气促1 年”入院，患者1年来中度活动后出现胸闷、气促， 程度中等，休息后可缓解，稍咳，以干咳为主， 无呼吸困难，无胸痛心悸，无黑曚、晕厥，无恶 心、呕吐，无反酸、嗳气。曾多次予当地医院门 诊对症治疗，症状仍反复发作。近1月感症状较前 加重，轻度活动后即出现胸闷心悸，夜间不能平 卧，遂至当地医院予抗感染、利尿、营养心肌等 对症治疗3天，症状未见明显改善。遂今来本院就 诊。
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鉴别诊断——前已述及
• 回顾一下前面的病例
治疗
（一）病因治疗 如控制感染、严格限酒或戒烟、治疗相应的内分 泌疾病或自身免疫病，纠正电解质紊乱，改善营 养失衡等。
（二）针对心力衰竭的药物治疗
早期无心衰表现时就应积极用药干预，按慢性心 衰治疗指南进行治疗 1.ACEI或ARB的应用：所有LVEF<40%心衰患者若无 禁忌症均应使用ACEI，从小剂量开始，逐渐递增， 直至达到目标剂量。ACEI不能耐受（如咳嗽）时 可用ARB。 2.β受体拮抗剂：所有LVEF<40%患者若无禁忌症都 应使用β受体拮抗剂，包括卡维地洛、美托洛尔和 比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需 从小剂量开始，逐步加量，以达到目标剂量。
专科情况
查体：呼吸平稳，口唇无紫绀，体温36.7℃，血 压105/71mmHg，脉搏134次/分。颈静脉无怒张， 心前区无隆起，未及震颤，叩心界左大，心率134 次/分，律齐，未闻及明显杂音。两肺呼吸音粗， 未闻及湿罗音。腹平软，无压痛，双下肢轻度浮 肿。
辅助检查
练市人民医院（2016-12-19）：右肺下叶少许炎 症，建议抗炎治疗后复查，右侧少许胸腔积液， 心影增大（左心为主），心脏彩超：左心增大， 左室舒张功能及收缩功能减弱，左室壁运动减弱， 欠协调，二尖瓣少许返流，心包腔微量积液。
临床表现----体征
1.叩诊心界扩大。 2.听诊心音减弱，常可及第三或第四心音，心率 快时呈奔马律，有时可于心间部闻及收缩期杂音。 3.肺部听诊可闻及湿罗音。 4.颈静脉怒张、肝大及外周水肿等液体潴留也较 常见。
辅助检查
胸部X线检查——心影增大，心胸比大于50% 心电图——无特异性 超声心动图——早期左室轻度扩大，后期各心腔 均扩大，左室为著，室壁运动减弱，心肌收缩功 能下降，左室射血分数显著降低，二、三尖瓣反 流 冠状动脉CT检查——除外冠心病 血BNP——可升高
• 患者发病以来，神志清，精神可，食欲可，睡眠 可，二便无殊，体重无明显改变。
• 既往体健，否认“高血压、糖尿病”史；否认 “肝炎、肺结核”等重大传染病史；否认有肝肾 等重要脏器疾病史，否认手术、外伤、输血史； 否认食物、药物过敏史；否认中毒史，预防接种 史不详。
• 无烟酒等不良嗜好。无家族遗传病史。