医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表
个体诊所卫生监督档案
编号：
梨树县辖区医疗机构
档案
类别：个体诊所
诊所名称：
法人代表：
主要负责人：
建档日期：年月日
档案目录
卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知
医政发〔2010〕75号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
1994年《医疗机构管理条例》及其配套文件公布以来，地方各级卫生行政部门严格执行诊所的基本标准，切实加强诊所的准入管理，对提高医疗质量和保证医疗安全起到了重要作用。随着我国经济社会和医疗卫生事业的发展，诊所的基本标准已不能满足准入管理的需要。为深化医药卫生体制改革，完善医疗服务体系，鼓励有资质的人员开办诊所，并保障诊所的医疗安全，我部组织对诊所的基本标准进行了修订，形成了《诊所基本标准》。现印发给你们，并提出以下要求：
一、《诊所基本标准》是地方各级卫生行政部门进行诊所执业登记和校验的重要依据。对于申请执业登记和校验的诊所，卫生行政部门应当按照《诊所基本标准》进行现场检查。对于达不到《诊所基本标准》要求的，卫生行政部门不得予以登记和校验。因经济状况等原因，部分地区确需对《诊所基本标准》中的相关指标进行调整的，由省级卫生行政部门规定，并报我部备案。
二、《诊所基本标准》自印发之日起施行。已取得《医疗机构执业许可证》，但不符合《诊所基本标准》要求的诊所，应当于2010年12月31日前完成整改。逾期不符合《诊所基本标准》的，由登记机关注销《医疗机构执业许可证》。
三、1994年我部颁布的《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）中诊所、卫生所（室）、医务室、口腔诊所、美容整形外科诊所、精神卫生诊所的基本标准同时废止。
医疗机构申请变更登记表最终版
·1·
〔一〕申请变更登记事项
·2·
〔二〕提交文件、文件及上级主管部门意见
·3·
〔三〕受理、审查、核准医疗机构变更登记
·4·
〔核对变更登记事项〕
·5·
〔四〕核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况
·6·
医疗机构申请执业登记表
附表9
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数
据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
XX市医疗卫生机构监督管理档案
单位名称：
地址：
经济性质：
XX市卫生局卫生监督所
年月日
医疗机构从业人员情况登记表
监督检查情况登记表
医疗机构消毒效果监测情况登记表
医疗机构初次领证及
年度效验、注销情况登记表
XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册
单位名称：
地址:
经济性质:
XX市卫生局卫生监督所印制
变更登记
监督检查情况记录
从业人员卫生知识培训及健康检查情况
公共用具监测登记表
卫生监测登记表
卫生行政处罚情况登记表
XX市生活饮用水
协
管
档
案
册
单位名称（盖章）：
地址：
建档单位：
建档时间：
水质监测结果登记表
制水单位基本情况调查表
制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况
学校卫生监督协管档案册
单位名称（盖章）：
地址:
建档单位：
建档时间：
（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座
学校突发公共卫生事件卫生监督巡查
学校平面示意图
医疗机构基本情况登记表
公共场所经营单位基本情况调查表
卫生监督协管信息报告登记表
注:1。信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
甘肃省卫生监督协管文书
公共场所巡查登记表
单位名称法定代表人/负责人
经营地址联系电话
经营项目卫生许可证号
1、证照应齐全：
卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□
医疗机构验证所需材料
医疗机构验证所需材料
1.《医疗机构校验申请书》
2.《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件；
3、医疗机构人员名录；
4、从业人员（医师、护士、调剂等）的身份证、资格证、执业证原件及复印件、继续教育证书，以上材料按人员名录顺序排列整齐，装订成册；
5、书面提交本年度医疗机构工作总结和业务开展情况、执业情况自查报告；
6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明
7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表（有口腔科的医疗机构要有卫生监督所出具的整改合格证明。）；
8、房屋使用平面图；
9、房产证明或房屋租赁合同复印件；
10、行政许可申请书（编号和日期部分不填）；
11、本医疗机构与医疗废弃物定点暂存医院、医废中心签订的协议书复印件；
12、从业人员培训试卷。
注：材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字，并标注原件与复印件一致，申请资料不齐全不予受理。
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部 制 医 疗 机 构 简 况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
⑴ 央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址
一、医疗机构名称
医疗机构分类登记表
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他
社会组织及个人；
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐款、贷款等。
医疗机构执业登记表
医疗机构
注册登记申请书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日批准文号字（）第号
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：
6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：
11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
个体诊所卫生监督档案
编号：
梨树县辖区医疗机构
档案
类别：个体诊所
诊所名称：
法人代表：
主要负责人：
建档日期：年月日
档案目录
卫生部关于印发《诊所基本标准》的通知
医政发〔2010〕75号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
1994年《医疗机构管理条例》及其配套文件公布以来，地方各级卫生行政部门严格执行诊所的基本标准，切实加强诊所的准入管理，对提高医疗质量和保证医疗安全起到了重要作用。随着我国经济社会和医疗卫生事业的发展，诊所的基本标准已不能满足准入管理的需要。为深化医药卫生体制改革，完善医疗服务体系，鼓励有资质的人员开办诊所，并保障诊所的医疗安全，我部组织对诊所的基本标准进行了修订，形成了《诊所基本标准》。现印发给你们，并提出以下要求：
一、《诊所基本标准》是地方各级卫生行政部门进行诊所执业登记和校验的重要依据。对于申请执业登记和校验的诊所，卫生行政部门应当按照《诊所基本标准》进行现场检查。对于达不到《诊所基本标准》要求的，卫生行政部门不得予以登记和校验。因经济状况等原因，部分地区确需对《诊所基本标准》中的相关指标进行调整的，由省级卫生行政部门规定，并报我部备案。
二、《诊所基本标准》自印发之日起施行。已取得《医疗机构执业许可证》，但不符合《诊所基本标准》要求的诊所，应当于2010年12月31日前完成整改。逾期不符合《诊所基本标准》的，由登记机关注销《医疗机构执业许可证》。
三、1994年我部颁布的《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）中诊所、卫生所（室）、医务室、口腔诊所、美容整形外科诊所、精神卫生诊所的基本标准同时废止。
医疗机构申请执业登记表模板
附表9
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数
据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
医疗机构申请执业登记表
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日批准文号闽卫医设准字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、表5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2 服务对象填写要求同4。
6、附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无
法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未
划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名
称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中
的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
医疗机构申请执业登记表模板
附表9
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数
据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
医疗机构校验表
医疗机构校验表
医疗机构校验登记表申请单位：（章）
法定代表⼈（或主要负责⼈）（章）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
申请⽇期：
批准⽂号：字( )第号
表1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专⽤。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号⽂件《卫⽣单位名称代码及数据库管理办法(暂⾏)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 ⾪属关系在后⾯的括号中填写应选项⽬的号码，只能填⼀个。
4、表1 所有制形式在后⾯的括号中填写应选项⽬的号码，只能填⼀个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表⼈医疗机构拥有法⼈地位者，填写其法定代表⼈姓名；医疗机构若⽆法⼈地位，则填写具有法⼈地位的主管单位的法定代表⼈姓名。
7、表2 填写执业许可证登记事项。
8、表3 在每项空格中填写相应项⽬的⼈数。
9、表3 管理⼈员指医疗机构的领导⼈和职能科室的各级管理⼈员，财会⼈员除外。
10、表3 康复治疗⼈员指从事运动治疗、作业治疗、⾔语治疗、物理因⼦治疗和传统康复治疗的⼈员。
11、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
12、表5 出院者平均住院⽇计算公式：
出院者占⽤总床⽇数
出院⼈数
13、表5 平均每⼀门诊诊疗⼈次医疗费(元)计算公式：
上⼀年全年门诊医疗费⽤总数(元)
上⼀年全年门诊诊疗⼈次总数
门诊医疗费⽤包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收⼊。
14、表5 平均每⼀出院者住院医疗费(元)计算公式：
上⼀年全年出院者住院医疗费⽤总数(元)
上⼀年全年出院总⼈数
住院医疗费⽤包括：住院费、药费、⼿术费、检查治疗费等住院收⼊。15、表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：
医疗机构及传染病管理巡查登记表
临泽县医疗机构被监督单位摸底登记表
单位名称：卫生监督协管站
卫生监督巡管员：日期：年月日
临泽县非法行医情况巡查表
单位名称：卫生监督协管站
卫生监督巡管员：日期：年月日
医疗机构监管分户档案目录
1.负责人身份证复印件、医、护人员资质，执业注册登记及执业情况（人员花名册、执业资质复印件）；
2.开展诊疗科目情况；
3.医疗机构监督检查资料：卫生监督意见书、采样单、卫生检测报告、卫生评价报告及相关执法文书资料。
医疗机构及传染病管理巡查登记表
医疗机构名称：法定代表人/负责人：
地址：联系电话：
一、医疗机构执业许可：许可证号：悬挂于明显处是□否□诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：
抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致
是□否□是否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是□否□三、一般情况：
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□否□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□
卫生监督档案基本情况表医疗机构
卫生监督档案基本情况表(医疗机构)
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
医疗机构
卫生监督管理档案
医疗机构名称：
监督单位名称：
建档期限：年月日
医疗机构基本情况登记表1
医疗机构基本情况登记表2 单位名称单位地址
机构性质法定代表人/
负责人
联系人
及电话
医疗机构执业许可《医疗机构执业许可证》发证机关：
有效期限：年月日——年月日
校验日期：
《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：
有效期限：年月日——年月日
校验日期：
《放射诊疗许可证》发证机关：
有效期限：年月日——年月日校验日期：
取得许可的第二类医疗技术：
取得许可的第三类医疗技术：
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》发证机关：
有效期限：年月日——年月日
取得放射诊疗许可的设备名称
核
准
诊
疗
科
目（科目名称前要加上科目代码）
医疗机构基本情况登记表3
医务人员
职工总数执业医师人数执业护士人数执业助理医师数临床技师数其他技师数
重点科室或人员
科室人数负责人技术职称行政职务联系电话医务科
感染管理科
供应室
重症监护室
手术室
疫情报告责任人及联系电话：
医疗废弃物管理产生医疗废物种类数量（Kg/年）产生医疗废物种类数量（Kg/年）感染性废物药物性废物
病理性废物化学性废物
损伤性废物其他
医疗废物处理方式
1、交集中处置单位
2、自行焚烧
污水处理设施
1、有
污水处理方式
2、没有
不良执业行为记分
年度记分分值记分原因
医疗机构卫生技术人员情况科室姓名执业范围执业资格变更情况
合计：医师：护士：其他：