中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：不孕症

中医执业医师《中医妇科学》章节知识点：不孕症
女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者，称为“不孕症”，前者称为“原发性不孕症”，后者称为“继发性不孕症”。

古称前者为“全不产”，后者为“断绪”。

西医学认为女性原因引起的不孕症，主要与排卵功能障碍、盆腔炎症、盆腔肿瘤和生殖器官畸形等疾病有关。

中医学对女性先天生理缺陷和畸形的不孕总结了五种不宜——“五不女”，即螺(又作骡)、纹、鼓、角、脉五种，其中除脉之外，均非药物治疗所能奏效的，故不属本节论述范畴。

[病因病机]
男女奴方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两性相合，便可媾成胎孕，可见不孕主要与肾气不足，冲任气血失调有关。

临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。

一、肾虚
先天禀赋不足，或房事不节，损伤肾气，冲任虚衰，胞脉失于温煦，不能摄精成孕;或伤肾中真阳，命门火衰，不能化气行水，寒湿滞于冲任，湿壅胞脉，不能摄精成孕;或经期摄生不慎，涉水感寒，寒邪伤肾，损及冲任，寒客胞中，不能摄精成孕;或房事不节，耗伤
精血，肾阴亏损，以致冲任血少，不能凝精成孕，甚则阴血不足，阴虚内热，热伏冲任，热扰血海，以致不能凝精成孕。

二、肝郁
情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，血气不和，冲任不能相资，以致不能摄精成孕。

三、痰湿
素体肥胖，或恣食膏粱厚味，痰湿内盛，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，或脾失健运，饮食不节，痰湿内生，湿浊流注下焦，滞于冲任，湿壅胞脉，都可导致不能摄精成孕。

四、血瘀
经期、产后余血未净之际，涉水感寒，或不禁房事，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕。

[辨证论治]
不孕症的辨证，主要依据月经的变化、带下病的轻重程度，其次依据全身症状及舌脉，进行综合分析，明确脏腑、气血、寒热、虚实，以指导治疗。

治疗重点是温养肾气，调理气血，使经调病除，则胎孕可成。

此外，还须情志舒畅，房事有节，择纲组的候而合阴阳，以利于成孕。

一、肾虚型
(一)肾气虚证
主要证候：婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰酸腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

证候分析：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕;冲任失调，血海失司.故月经不调，量时多时少;腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则腰酸腿软;髓海不足，则头晕耳鸣，精神疲倦;气化失常，则小便清长。

舌淡，苔薄，脉沉细，为肾气不足之征。

治疗法则：补肾益气，填精益髓。

方药举例：毓麟珠(《景岳全书》)。

人参、白术、茯苓、芍药(酒炒)、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子(制)、鹿角霜、杜仲(酒炒)、川椒
共为末，炼蜜为丸。

方中菟丝子、鹿角霜、杜仲补肾强腰膝而益精髓，四君子以补气，配四物以养血，佐川椒温督脉以扶阳。

全方既养先天肾气以生髓，又补后天脾气以化血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕乃成。

(二)肾阳虚证
主要证候：婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力。

证候分析：肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，不能摄精成孕，故致不孕;阳虚气弱，不能生血行血，冲任空虚，血海不按时满，故使月经后期，量少色淡，甚则闭经;肾阳虚，气化失常，水湿内停，伤及任带，故带下量多;肾阳不足，命门火衰，胞脉失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠;肾阳不足，气化失常，关门不固，故小便
频数或不禁。

面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力，为肾阳不足之征。

治疗法则：温肾助阳，化湿固精。

方药举例：温胞饮(《傅青主女科》)。

巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参
方中巴戟天、补骨脂、菟丝子补肾助阳而益精气;杜仲补肾而止腰痛;肉桂、附子温肾助阳以化阴;人参、白术健脾益气而除湿;山药、芡实补肾涩精而止带。

全方共奏温肾助阳，填精助孕之效。

若寒客胞中致宫寒不孕者，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脉沉紧，治宜温经散寒，方用艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》)。

艾叶、香附、当归、续断、吴茱萸、川芎、白芍、黄芪、生地黄、肉桂
方中肉桂、吴茱萸、艾叶温经散寒而暖宫;香附理气行血，祛胞中之瘀滞;地、芍、归、芎养血和血以调经;黄芪、续断补气固肾而养冲任。

全方可收温经散寒，暖宫调经之功，经调则胎孕可成。

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(三)肾阴虚证
主要证候：婚久不孕，月经错后，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉沉细。

证候分析：肾阴亏损，精血不足，冲任空虚，不能凝精成孕，则月经后期，量少色淡，婚久不孕;精血亏少，血虚不能上荣清窍，则
头晕、耳鸣、眼花，内不荣脏腑，则心悸，腰酸腿软，外不荣肌肤，则皮肤不润，面色萎黄。

舌淡，苔少，脉沉细，为精血亏虚之征。

治疗法则：滋肾养血，调补冲任。

方药举例：养精种玉汤(《傅青主女科》)。

大熟地(酒蒸)、当归(酒洗)、白芍(酒炒)、山萸肉(蒸熟)
方中熟地、山萸肉滋肾而益精血，当归、白芍养血调经。

全方共奏滋肾养血调-经之效，精血充足，冲任得滋，自能受孕。

若血虚甚者，酌加鹿角胶、紫河车等血肉之品填精养血，大补奇经。

若血虚伤阴，阴虚内热者，症见月经先期，量少，色红，腰酸腿软，手足心热，甚则潮热盗汗，口燥咽干，颧赤唇红，舌红而干，脉细数。

治宜养阴清热，方用清血养阴汤。

若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟板、炙鳖甲等以滋阴而清虚热。

二、肝郁型
主要证候：多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。

证候分析：情志不舒，则肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故多年不孕;肝郁气滞，故经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛;肝郁疏泄失常，血海失司，则月经愆期，量多少不定。

舌红，苔薄，脉弦，为肝郁之征。

治疗法则：疏肝解郁，理血调经。

方药举例：百灵调肝汤(《百灵妇科》)。

当归、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蒌、皂刺、枳实、青皮、甘草、王不留行
方中当归、赤芍活血养肝;枳实、青皮、川楝子疏肝解郁理气;瓜蒌宽胸利气化痰;通草、王不留行行水活血以通肝经之滞;皂刺、牛膝活血通经以行少腹之瘀。

全方共奏疏肝解郁，调经助孕之效。

若肝气犯脾，肝郁脾虚者，兼见不思饮食，倦怠嗜卧等，治宜疏肝理脾，养血调经，方用开郁种玉汤((傅青主女科))。

当归、白芍、白术、茯苓、花粉、丹皮、香附
方中当归、白芍养血柔肝;香附理气行滞，以解肝郁;丹皮凉血活血;白术、茯苓健脾胃以资化源;花粉生津益血。

全方共奏疏肝理脾，养血调经之效。

三、痰湿型
主要证候：婚久不孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色觥白，苔白腻，脉滑。

证候分析：肥胖之人，痰湿内盛，气机不畅，则冲任阻滞，脂膜壅塞于胞而致不孕;冲任阻滞，则经行延后，甚或闭经;痰湿中阻，清阳不升，则面色觥白，头晕;痰湿停于心下，则心悸，胸闷泛恶;湿浊下注，故带下量多，色白质粘无臭。

苔白腻，脉滑，为痰湿内蕴之征。

治疗法则：燥湿化痰，理气调经。

方药举例：启宫丸(经验方)。

制半夏、苍术、香附(童便浸炒)、茯苓、神曲(炒)、陈皮、川芎
共为细末，蒸饼为丸。

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方中苍术、茯苓、神曲健脾祛湿消积;半夏、陈皮燥湿化痰理气;香附、川芎理气行滞调经。

若痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌、南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿;经量过多者，去川芎，酌加黄芪、续断补气益肾以固冲任;心悸者，酌加远志以祛痰宁心;月经后期或闭经者，酌加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天。

四、血瘀型
主要证候：多年不孕，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。

证候分析：瘀血内停，冲任受阻，胞脉不通，则致多年不孕;瘀血阻滞，故使经行后期，量少，色紫黑，有血块及少腹疼痛;血不归经，或致漏下不止。

舌脉也为瘀血内阻之征。

治疗法则：活血化瘀，温经通络。

方药举例：少腹逐瘀汤(《医林改错》)。

小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂
方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒;当归、川芎、赤芍养血活血行瘀;没药、蒲黄、五灵脂、延胡索活血化瘀止痛。

若血瘀日久化热者，症见小腹灼痛，拒按，月经量多，色红，质粘有块，舌红，苔黄，脉滑数。

治宜清热解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花等。

若兼血虚者，伴头晕眼花，心悸少寐，治宜养血活血，方用调经种玉汤(《万氏妇人科》)。

当归身、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陈皮、吴茱萸、丹皮、延胡索
方中四物养血调经;茯苓、陈皮健脾和胃;香附、丹皮、延胡索理气化瘀止痛;吴茱萸温通血脉。

全方共奏养血活血之效，使其经调而胎孕可成。