结核分枝杆菌

几种主要结核病的病理变化：

（1）原发性肺结核病
局灶型肺结核 浸润型肺结核 （2）继发性肺结核病 慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核球 （3）结核性胸膜炎 （4）血源性结核病 （5）肠结核病 （6）结核性脑膜炎 （7）骨结核 （8）关节结核
（1）原发性肺结核病。
病变部位：上叶下部和下叶上部，多见于右肺。 病变过程：渗出性变化→干酪样坏死→ 坏死周围有 结核性肉芽组织形成。 发展和结局：大多数临床症状和体征不明显，可痊愈 。少数患者病情可恶化，并通过以下途径播散： ①淋巴道播散。 ②支气管播散。引起结核性肺炎，又称干酪性肺炎， 坏死物排出后可形成空洞。 ③血道播散。可引起血源性结核病。

慢性纤维空洞型肺结核：是成年人慢性肺结核的类型。
病变特点是：①肺内有一个或多个厚壁空洞形成， 多位于肺上叶部位。镜下将空洞分三层：内层为干酪样 坏死；中层为结核性肉芽肿；外层为增生的纤维组织。 ②同侧或对侧肺组织，时别是肺下叶可见由支气管播散 引起的很多新旧不一，大小不等，病变类型不同的病灶 。③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与 胸壁粘连，严重影响肺功能。
5 .核酸

结核杆菌的核糖体核糖核酸(Ribonucleie acid ribosonic, rRNA)是本菌的免疫原，刺激机体产生特 异性细胞免疫。
（二）所致疾病

结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入 易感机体，引起多种组织器官的结核病，其中以通过 呼吸道引起肺结核为最多。
原发感染

全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦 躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等 轻度毒性和植物神经紊乱的症状。
发热

发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有 以下几种： （1）体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热， 经过30分钟休息，也往往不能恢复正常。 （2）长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正 常，伴随倦怠不适感。 （3）病灶急剧进展和扩散时，发热更显着，可出 现恶寒，发热达到39-40摄氏度。 （4）女性病人在月经前体温升高，延长至月经后 体温亦不恢复正常。
（一）致病物质
荚膜 脂质 蛋白质 多糖质 核酸

1、荚膜
荚膜的主要成分为多糖，部分脂质和蛋白质。 作用： ①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3（CR3） 结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入 侵； ②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物 质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养； ③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌， 甚至如小分子NaOH也不易进入。

(5)变异性


结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和 耐药性等变异。 对异烟肼耐药与katG基因丢失有关。易感株有该基 因，耐药株无。利福平主要作用于RNA多聚酶。编 码该酶的基因(rpoB)突变则引起对利福平耐药。耐利 福平株rpoB基因发生突变，敏感株则否。
二、致病性

结核分枝杆菌不产生内毒素，也不产生外毒素和侵 袭性酶类，其致病作用主要靠菌体成份，特别是胞壁 中所含的大量脂质。脂质含量与结核杆菌的毒力呈平 行关系，含量愈高毒力愈强。
3.蛋白质
结核杆菌菌体内都含有数种蛋白质，其中重要的蛋白 质是结核菌素(tuberculin)。结核茵素与蜡质D结合， 能引起较强的迟发型变态反应。 引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中 发挥一定作用。

4 .多糖质

多糖质常与脂质结合存在于胞壁中，主要有半乳糖， 甘露醇、阿拉拍糖等。多糖质可使中性粒细胞增多， 引起局部病灶细胞浸润。
（2）继发性肺结核病

干酪样肺炎 ：肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物， 整个肺叶呈干酪样坏死，可形成多个急性空洞，洞外 无纤维膜，洞壁参差不齐，称蚀状空洞，病情最重。

结核球：是孤立的有纤维包裹，境界分明的球形干酪 样坏死灶。多见于肺上叶。
结核球
（3）结核性胸膜炎

①渗出性胸膜炎：属浆液性纤维素性炎，可形成胸腔 积液，以后吸收机化发生胸膜增厚和粘连。多发生于 较大的儿童或青年；

结核杆菌在罗氏固体培养基上的菌落形态
（3）生化反应
结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于 结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐，而牛分枝杆 菌不能。 结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴 性; 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。


热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68 ℃水浴 加温20min，然后再加H2O2。 观察是否产生气泡， 有气泡者为阳性。
（4）抵抗力
结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，在 70%乙醇中2min死亡。 脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强。 粘附在尘埃上保持传染性8～10d，在干燥痰内可存 活6～8个月。 结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体中加热62～63 ℃ 15min或煮沸即被杀死。 结核分枝杆菌对紫外线敏感，直接日光照射数小时可 被杀死。 结核分枝杆菌对酸（3% HCl或6% H2SO4) 或碱 （4% NaOH) 有抵抗力，15min不受影响。
5%活动性肺 结核 可经淋巴、 血流扩散 全身粟粒性结 核
90%形成纤 维化或钙化

初期感染时缺乏特异性细胞免疫，感染3～6周后， 机体产生特异性细胞免疫，同时也出现超敏反应。 5%可发展为活动性肺结核中少数患者因免疫低下， 可经血和淋巴系统，播散至骨、关节、肾、脑膜及其 他部位引起相应的结核病。 结核潜伏感染（LTBI）通常是指体内（通常是肺） 存在结核杆菌，但仍未出现明显的症状。结核潜伏感 染者的曼托试验呈阳性，但无症状且痰中也无结核菌。 在某些情况下，结核菌可以一生持续感染而不发病。


1.肺部感染
（2）继发感染：病灶亦以肺部为多见。病菌可以是 外来的（外源性感染）或原来潜伏在病灶内（内源性 感染）。 由于机体已有特异性细胞免疫，因此原发后感染的特 点是病灶多局限，一般不累及邻近的淋巴结，被纤维 素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。若干酪样结节 破溃，排入邻近支气管，则可形成空洞并释放大量结 核分枝杆菌至痰中。
1、肺部感染 继发感染

2、肺外感染
1.肺部感染

（1）原发性感染：多发生于儿童。
进入肺泡
碳酸脑苷脂抑 制吞噬体与溶 酶体结合
少数活的 TB
被巨噬细 胞吞噬
TB大量生长 繁殖
巨噬细 胞破坏
释放出大量TB 原发灶
被另一巨噬 细胞吞噬
在肺泡内引 起炎症
在细胞处繁 殖侵害 经淋巴管扩散 进入肺门淋 巴结 潜伏性结核 原发综合征 X线胸片显示 哑铃状阴影 引起淋巴管炎 和淋巴结肿大

2.肺外感染

部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外 播散，如脑、肾结核，痰菌被咽入消化道也可引起肠 结核、结核性腹膜炎等。
三、临床病征
全身毒性反应 （一）全身症状 发热 盗汗 咳嗽、咳痰 （二）局部症状 咯血 胸痛 （三）呼吸功能障碍引起的症状

（四）体征
全身毒性反应


五、病理性变化

发病机制：结核病的细胞免疫反应和Ⅳ型变态反应同 时发生或相伴发生。
①以渗出为主，表现为浆液性或浆液 纤维素性炎； 基本病变有： ②以增生为主，形成一定诊断特征的 结核结节(结核性肉芽肿)； ③以坏死为主，可继发干酪样坏死。
五、病理性变化

基本病理变化的转化规律： 当人体抵抗力增强时，细菌逐渐被控制而消灭， 结核病变转向愈复；反之，则转向恶化。 ①转向愈复，主要表现为病变的吸收消散、纤维 化和钙化； ②转向恶化，主要表现为浸润进展和溶解播散。

一、生物学性状
（1）形态与染色 结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌，大小 （1～4）X（0.2～0.5）μm。牛分枝杆菌则比较粗 短。 革兰染色不易着色，抗酸染色呈红色 以痰液直接涂片，结核分枝杆菌多为单个存在，有时 呈V、Y、人字形排列。痰菌量多时，可排列成束状 或集聚成团。 荧光染料金胺“O”染色，在荧光显微镜下观察呈金 黄色荧光。 近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一 般因制片时遭织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气 肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需 要，患者首先在体力活动后感到气急。
体征
肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤 增强、叩诊闻浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性 罗音。 病灶轻微者体征无明显改变。 广泛慢性病变，纤维组织增生、可使局部胸廓下陷； 胸腔积气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。干性 胸膜炎时，局部有摩擦音。肺炎性实变，大量胸腔积 液、肺硬变时，叩诊呈实音，范围大的浸润性病灶使 叩诊呈浊音。 当肺变严重，开始形成空洞时，可听到响亮的中型湿 罗音。有时虽然空洞存在，也可以没有阳性体征；阳 性体征出现与否决定在空洞的大小、是否靠近胸膜、 是否与支气管相通。
盗汗

多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重 者衣服尽湿，伴随衰竭感。
咳嗽、咳痰
早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有 空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。 若并发支气管结核则咳嗽加剧；如有支气管狭窄，则 有局限性哮鸣。 支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。

咯血

（2）继发性肺结核病

局灶型肺结核：是继发性肺结核病的早期病变属无活动 性肺结核病。多位于肺尖下2～4cm处，右肺多见，以 增生性病变为主。一般无自觉症状。

浸润型肺结核 ：最常见的成人型肺结核，属活动性肺结 核，以渗出病变为主，中央为干酪样坏死，周围是广泛 的炎症细胞包绕。
（2）继发性肺结核病
约1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使 毛细血管通透性增高，可引起痰中代血或夹血。小血 管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大动脉瘤破裂， 可以引起大量咯血。 大量咯血后常伴发热，几天的低热是小支气管内血液 的吸收所引起的；高热则是病灶播散的表现。