助医计划需求申报表
大病医疗定额救助申请登记表
救助金额 救助时间 经手人
大病医疗定额救助申请登记表 序号 持证人 姓名 保障类 保障证 型 号 90 200 60 200 50 50 50 100 50 患者姓 家庭 名 关系 张汉平 陈春宏 陈海华 张安祥 张本和 占少香 杨则民 夏凤兰 徐红伟 张志军 肖锡金 徐秋明 章继明 汪建春 蔡桂荣 陈力 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 父子 夫妻 本人 疾病类型 鉴定医院 大病 精神病 脑血栓 精神病 精神病 白血病 鼻咽癌 精神病 精神病 精神病 心脏病 中凤 白血病 精神病 肾结石 精神病 武汉医院 黄冈神精医院 黄冈人民医院 黄冈神精医院 浠水神精医院 武汉医院 黄冈市人民医院 浠水神精医院 黄冈神精医院 黄冈神精医院 武汉医院 巴驿卫生院 同济医院 鄂州优抚医院 协和医院 黄冈优抚医院 家庭详细住址 巴河瓷厂 巴河瓷厂 巴河街 和平村 中心村 碧峰村 金盆架村 河铺村 纱帽岭村 摄湖村 周虎山 泉塘村 七铺村 居民 电瓷厂 五一村
大病医疗定额救助申请登记表序号保障类型保障证号患者姓名疾病类型鉴定医院家庭详细住址救助金额救助时间经手人本人大病武汉医院巴河瓷厂本人精神病黄冈神精医院巴河瓷厂本人脑血栓黄冈人民医院张安详200张安祥本人精神病黄冈神精医院和平村张本和50bh2308张本和本人精神病浠水神精医院中心村50bh2207本人白血病武汉医院50bh0838本人鼻咽癌黄冈市人民医院100五保本人精神病浠水神精医院本人精神病黄冈神精医院纱帽岭村本人精神病黄冈神精医院肖锡金50bh0209肖锡金本人心脏病武汉医院本人白血病同济医院汪太平60父子精神病鄂州优抚医院居民夫妻肾结石协和医院电瓷厂陈力50bh1033陈力本人精神病黄冈优抚医院五一村持证人姓共计16户说明
新泽西医院医护补助计划参与申请表
月
日
年
月
日
年
7. 电话号码
(
)
-
9. 家庭人数 *
10. 美国国籍
是
否
正在申请
12. 保证人姓名（如果不是病人）
11. 在新泽西州居住 3 个月的证明
是
否
第二部分 - 资产标准
13. 个人资产： 14. 家庭资产： 15. 资产包括：
A. 现金 B. 储蓄账户 C. 支票账户 D. 存单/个人退休账户 E. 房地产（非主要住宅）净值 F. 其他资产（国债、流通票据、
收入根据服务日期前十二个月、前三个月或前一个月的收入进行计算。以下金额中较低者，即等于病人/家庭总收入：
过去 12 个月
过去 3 个月 X4
过去 1 个月 X 12
或
或
16. 收入来源
A. 扣缴前的薪资 B. 政府援助 C. 社会安全福利 D. 失业和工伤补偿 E. 退伍军人福利 F. 赡养费/子女抚养费 G. 其他经济援助 H. 退休金 I. 保险或年金 J. 股息/利息 K. 租金收入 L. 净营业收入（自雇/
经独立来源核实） M. 其他（罢工福利、培训津贴、
军属养家费、遗产和信托收入） N. 总计
周
月
年
第四部分 - 申请人声明
我明白我提交的资料需经由相关医疗机构和联邦或州政府的核实。故意误述上述事实将使我承担所有医院费用，并受到民事处罚。 如果医疗设施提出要求，我将申请政府或私人医疗援助来支付医院账单。 我声明，上述有关我家庭人数、收入和资产的信息真实无误。 我了解我有责任向医院告知我收入或资产状况的任何变化。
公司股票和债券） G. 总计 * 家庭人数包括本人、配偶和未成年子女。怀孕妇女算两名家庭成员。
医院申请帮扶需求计划
医院申请帮扶需求计划背景当前，我国的医疗行业已经面临了诸多挑战，特别是 COVID-19 疫情期间，许多医疗机构面临着严重的物资短缺、人员不足等问题。
为了更好地应对这些挑战，许多医院表示希望得到更多的帮助和支持，因此，我们决定启动医院申请帮扶需求计划。
目的我们的目的是帮助尽可能多的医院应对疫情或其他突发事件，帮助之前申请的医院获取领导关注，向社会发出求援声音，最终达到解决问题和救助患者的目的。
支持在这项计划中，我们将会提供以下支持：1.物资支持：我们将为医院提供医疗物资、消杀液、口罩、防护服、护目镜、手套等防疫物资的支持。
2.人员支持：我们将向医院提供各种专业医疗技术人员、志愿者、翻译等人员的支持，以帮助医院应对人员不足问题。
3.资金支持：如果医院需要资金支持，我们将为医院提供必要的资金支持，以确保医院可以在紧急情况下顺利运转。
操作流程为了让医院更好地理解申请流程，并更好地与我们合作，我们设计了以下的操作流程：第一步：填写申请表格所需物质和人力资源是医院正在具体的实际工作中所需要面对的具体问题和需求。
为了更好地了解医院的具体需求，我们会要求医院填写申请表格，详细说明所需的物质和人力资源等帮扶需求。
第二步：审核申请表格我们将对所有接收到的申请表格进行审核，以确保申请的医院符合我们的帮扶标准和申请条件。
如果医院的申请被审核通过，我们将会通知医院进行下一步操作。
第三步：制定帮扶计划根据医院的具体需求，我们将会制定出符合医院实际需求的帮扶计划，并向医院提供相应的帮扶支持。
我们将在帮扶计划中提供详细的物资及人力资源支持计划，并与医院进行沟通和协调，确保帮扶计划得到有效实施。
第四步：执行帮扶计划根据帮扶计划，我们将会向医院提供所需的支持，例如物资、人力资源等，并协调各方合作，确保帮扶计划能够正式启动和实施，并为医院解决问题和救助患者提供实际的帮助。
结论医院申请帮扶需求计划是我们为支持中国的医疗行业而推出的一项举措，我们希望这项计划可以帮助更多的医院应对疫情或其他突发事件，提高医疗救助的效率，为广大患者提供更好的服务和帮助。
先天性心脏病患儿救助申请表
先天性心脏病患儿救助申请表编号： No：患儿姓名：性别：出生日期：年月日居住地址：省市（县）联系人：电话/手机：申报日期：年月日审批日期：年月日“捐出一张废纸奉献一片爱心”慈善公益活动倡议书全市机关、企事业单位及广大市民朋友：常州，自古是鱼米之乡，美丽富庶，民风纯朴。
近年来，全市上下同心协力，经济社会事业不断进步，居民生活水平逐年提高，正在向基本实现现代化而昂首奋进。
常州是个大家庭，350万常州人民都是兄弟姐妹，在这个大家庭中，由于这样那样的原因，还有一些人生活比较困难，特别是患大病以后难以承担医疗费用，需要大家伸出援助之手。
我们倡议在全市开展“捐出一张废纸，奉献一片爱心”慈善公益活动，通过各级共青团和志愿者组织网络，将大家捐献的一张张微不足道的废纸收集起来，变废为宝，筹集善款，设立专项慈善资金，帮助这些病、孤、残困难青少年，让他们和其他孩子一样健康生活、快乐学习。
一张废纸，很薄、很轻；而当您把一张张废纸捐献给慈善事业时，就变得很厚、很重。
这种厚实，如您宽广的胸怀，值得依靠；这种凝重，是您跃动的心灵，充满慈爱。
让我们一起伸出手来，积极参与爱心传递！如果您有自愿捐献废纸的愿望，那我们告诉您具体的捐赠办法：机关、事业单位工作人员，请您将捐献的废旧纸张统一归集，拨打市“爱心捐赠热线”，我们将及时上门回收；各类企业，可拨打各辖市、区“爱心捐赠热线”或直接捐献到就近的回收点；在校学生，可捐献到学校大队部或团委；社区居民，可捐献到社区指定的回收点。
一加十，十加百，百加千千万。
你加我，我加你，大家心相连。
只要人人都献出一点爱，咱们常州这个大家庭就一定会更加和谐美好。
常州市慈善总会共青团常州市委常州市志愿者总会二〇〇八年五月四日申报须知1．本资助申请表由市救助经费使用审核办公室制作，解释权归市救助经费使用审核办公室。
2．救助范围（条件）：常州市低保户、低保边缘户、大病医疗救助对象以及慈善资金救助对象等困难家庭患病青少年（0-18周岁）。
医疗援助项目申请书
医疗援助项目申请书尊敬的医疗援助项目申请委员会：我代表xxxxx（组织、团体或个人）提交本申请书，希望能够获得贵项目的援助支持。
本项目旨在提供医疗援助，帮助那些处境困难的人们获得必要的医疗服务和支持。
一、项目背景和目标作为一个发展中国家，我们面临着许多医疗资源不足、医疗服务无法覆盖所有居民的问题。
贫困、灾难和战争等因素使得许多人无法获得适当的医疗保健。
本项目的目标是通过提供全方位的医疗援助，改善弱势群体的医疗状况，提高他们的生活质量，并促进社会的稳定和发展。
二、项目内容和计划1. 医疗设备和药品供应：我们计划通过为当地医疗机构提供基本的医疗设备和药品，改善医疗服务的质量和覆盖范围。
我们将与成立合作伙伴关系，与制药公司和医疗设备供应商合作，以争取更多的捐赠和折扣。
2. 医疗培训和人才支持：我们也将组织医疗培训活动，为当地医疗人员提供必要的技能培训和知识更新。
此外，我们计划组织医疗专家团队来支持当地医疗机构，提供专业的医疗服务和咨询。
3. 健康宣教和意识提升：我们认为，预防和健康教育是医疗援助的重要组成部分。
我们将开展健康宣传活动，提高人们对保健、疾病预防和卫生习惯的认识，以减少不必要的疾病和医疗费用。
4. 临时医疗援助：在特殊情况下，如自然灾害或战争等，我们将提供紧急的临时医疗援助。
这包括提供临时医疗站点、医疗队伍和物资支持，以应对紧急医疗需求。
三、项目实施计划1. 制定详细的项目计划和时间表，确保项目按预定进度进行。
2. 确定参与项目的相关机构和人员，明确各自的责任和任务分工。
3. 筹集资金和物资，并与供应商建立合作关系，以保证项目的可持续性。
4. 实施医疗培训和宣传活动，并定期评估和改进项目的效果。
5. 建立监测和评估机制，定期对项目进行评估，以确保项目达到预期目标。
四、预期成果和影响通过本项目的实施，我们预计将实现以下成果和影响：1. 提供医疗援助，帮助更多的人们获得必要的医疗服务和支持。
2. 改善弱势群体的医疗状况，提高他们的生活质量。
医院志愿者服务倡议书+申请表
医院志愿者服务倡议书
同志们：
有一种精神叫奉献；有一种责任叫志愿。
“志愿者”是一个美好的字眼，它的背后，承载了奉献与快乐，付出与成长。
予人玫瑰，手有余香，这正是志愿工作的意义所在。
为了给需要帮助的病人提供更加优质的医疗服务，同时也为我院喜欢助人为乐的人士搭建奉献爱心的平台，医院现面向全院真诚招募志愿者数名，热诚欢迎有志于为病患及其家属提供服务的爱心人士踊跃报名参与。
一、招募对象
医院在院职工，具有一定的医疗、护理常识；年龄20-30岁之间；具备一定的沟通能力、应变能力和身体素质，具有良好的道德品质和奉献精神。
二、服务对象
门诊、病房需要帮助的病人
三、服务内容
1.为没有家属或行动不便的病人提供检查、化验、取报告等陪检服务。
2.对术前或术后需要陪同、搬运的病人，提供及时保障。
3.协助科室为病人提供餐饮保障如：打饭、营养指导等。
4.对特殊病人提供心理咨询与帮助，减少病人心理上的疾病负担。
5.对住院及出院的病人进行健康宣教，协助医广中心做好宣传方
面的相关工作。
6.对出院病人提供必要的关爱与帮扶，如亲自护送病人离院等。
四、报名方式
提交《医院志愿者服务申请表》至医务部孙珂处进行登记，经审定后签署志愿者服务倡议书。
五、服务考评
志愿者服务时限每月最低为1天，根据自身工作情况合理安排；为每位志愿者建立个人档案，凡报名志愿者的本院职工，在评优、评先进上采用优先推荐原则，医院根据志愿者服务的质量、时间及相关标准定期评选优秀志愿者。
医院青工委 2018.8.6
医院志愿者服务申请表。
万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板
一、引言在农村地区，卫生健康工作一直是一个备受关注的问题。
由于医疗资源分布不均，医疗条件落后，导致了农村地区的医疗水平相对较低。
为了解决这一问题，国家提出了万名医师支援农村卫生工程项目工作，旨在通过向农村派驻医务人员，改善农村地区的卫生健康条件。
在这个项目中，万名医师需要登记自己的工作情况，以便项目管理者了解医师的工作情况，并对医疗资源进行合理分配。
万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板就成为了必不可少的工具。
二、评估万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板1. 深度评估万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板的深度要求是什么？在这里，我们需要考虑的是，登记表模板是否包含了足够详细的工作内容，例如医师的工作时间、工作地点、服务对象等。
另外，登记表模板是否能够反映出医师的工作质量和工作成果，例如医疗救治情况、健康宣教情况等。
2. 广度评估万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板的广度要求是什么？在这里，我们需要考虑的是，登记表模板是否能够涵盖不同医师的工作特点，例如不同科室的医师、不同工作地点的医师等。
另外，登记表模板是否能够反映出不同医师在工作中的差异化需求，例如需要特殊医疗器械的医师、需要特殊培训的医师等。
3. 个人观点和理解在我看来，万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板对于项目的管理和评估非常重要，它可以帮助管理者全面了解医师的工作情况，及时发现问题并进行调整。
登记表模板需要既有针对性地反映出医师的工作内容和工作成果，又要具有一定的灵活性，能够适应不同医师的工作特点和差异化需求。
三、文章撰写关于万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板，可以设计成包括医师基本信息、工作时间、工作地点、服务对象、医疗救治情况、健康宣教情况等内容。
针对不同医师的工作特点和差异化需求，可以在模板中增加特殊医疗器械需求、特殊培训需求等内容。
四、总结回顾万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板的设计需要深入考虑深度和广度的要求，同时也需要考虑个人观点和理解，以及项目管理和评估的实际需求。
胶州市慈善总会“慈善助医”申请表
救助项目：
救助金额：
否 □
当年治疗费自费额（元）
本次“慈善助医”救助额(元)
患者病种
慈善分会
核实意见
负责人：
（盖章）
年 月 日
说明：1、此表需一式二份，其中一份送市慈善总会办公室，一份留各慈善分会归档。
2、表中内容必须填写齐全，提供的相关材料必须完整，否则总会办公室一律不予接收。
胶州市慈善总会“慈善助医”申请表
申请时间：2019年月日
患者姓名
年龄
性别
身证号码
家庭人口
身份类别
低保□ 低边□ 特困□ 精准扶贫户□
身份类别
低保家庭□ 低收入家庭□
家庭住址
联系
电话
固定电话：
手机：
家
庭
成
员
状
况
姓名
与患者
关系
性别
年龄
工作（学习）单位
年收入（元）
是否接受过其他救助
是 □
救助项目：
救助项目：
浙江省青少年发展基金会脱贫攻坚助医行动申请表(新版)(1)
县级以上公立医院住院收费票据复印件粘贴处：
备注：1.申请表提供的信息必须真实准确。
2.申请表由所在地省级青基会和浙江省青基会各留一份。
患儿病情及家庭贫困情况
（可另附页）
县扶贫主管部门确认盖章
情况属实。
(公 章)
年 月 日
所在地县级团委确认盖章
情况属实。
(公 章)
年 月 日
实施地省级青基会终审盖章确认
经审核，决定资助人民币______________________元（大写），￥____________元（小写）。（公 章）
年 月 日
附件1
浙江省青少年发展基金会脱贫攻坚助医行动申请表
青少年姓名
出生年月
性别
疾病名称
就诊医院（县级以上公立医院）
住院号
住院费（元）
个人自理、自负、自负费用（元）
监护人姓名
手机
与患者关系
工作单位
单位电话
家庭地址
社区、村委会电话
银行账户信息
户名
（须为监护人或患儿本人开户）
开户银行
（具体至支行）
银行账号（卡号）
义乌--市红十字会复元爱心助医基金项目申请表
义乌--市红十字会复元爱心助医基金项目申请表!!!
义乌市红十字会“復元爱心助医基金”项目申请表申请人姓名性别出生日期
家庭住址
联系人联系电话
家庭人口: 家庭年收入:
家庭情况收入来源:
其他需说明情况:
患病类型:
患病情况患病时间:
已花费金额:
,村委会盖章, 村,居,委会意见年月日
村支书: 联系电话:
乡镇,街道, 意见
,盖章, 年月日
市红十字会意见
(盖章, 年月日捐助的博爱基金
创建人意见签名: 年月日
今收到义乌市红十字会“復元爱心助医基金” 受助人签字人民币元整,大写,。
签名: 年月日
备注:1、申请表格如实填写～户口所在地乡镇,街道,签署意见后交市红十字会,
2、申报时请附:医院诊断书、治疗费清单、申请人身份证、户口本原件及复印件,
3、市红十字会地址:义乌市南门街213号12楼～联系电话:85330660
!!!
!!!
4、本表格一式二份。
!!!
!!!
!!!。
省立医院志愿者申请表
附件1:
福建省立医院志愿者申请表
服务内容
1、门急诊温馨服务。
由志愿者为门急诊患者提供包括导医、导诊、咨询、护送、控烟、秩序维护等服务；
2、病房贴心服务。
为住院患者提供一般生活护理、沟通交流、陪同检查、咨询、费用查询、健康教育、陪护、控烟、出院后回访等服务；
3、出入院服务。
由志愿者引导病人或家属，协助办理相关入、出院手续，陪送入院病人至相关病区；
4、专题类服务
（1）主题性活动志愿医疗服务。
组织各类志愿者在“学雷锋纪念日”、“国际志愿者日”等重大节日在院内外有针对性地开展主题性志愿医疗服务。
（2）大型活动保障志愿服务。
组织各类志愿者到重大活动、重要会议和大型赛事现场，提供秩序维护、健康保健咨询、现场医疗救援等志愿服务。
（3）突发事件医疗救治志愿医疗服务。
组织各类志愿者参加重大自然灾害和其他突发公共事件应急医疗救援服务，参加重大传染病疫情预防控制和医疗救治志愿服务。
（4）特殊对象志愿服务。
组织各类志愿者深入敬老院、福利院以及孤老病残居民家庭等，开展健康检查、康复辅导、扶贫助困等送温暖、献爱心志愿服务。
（5）环境整治。
组织各类志愿者着重对公共区域及卫生死角等进行清理，进行无烟劝导等。
深圳市盐田区慈善会辖区群众重大疾病医疗资助申请表
深圳市盐田区慈善会辖区群众重大疾病医疗资助申请表
沙头角街道沙头角社区申请时间：年月日
注：申请对象类型为1、在盐辖区居住满一年以上的居民（含一年）；2、在深圳市盐田辖区的企业、中介机构、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体、机关事业单位工作且加入医疗保险六个月以上（含六个月）；3、城市居民最低生活保障对象、生活困难的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、残疾军人、在乡复员军人（含带病回乡退伍军人）、“五老”人员（老堡垒户、老游击队员、老交通员、老苏区干部、老党员）、生活困难的残疾人、孤寡老人、孤儿；4、其他。
万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板
万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表模板【原创版】目录1.万名医师支援农村卫生工程项目背景2.工作登记表模板概述3.工作登记表具体内容4.工作登记表的使用方法和注意事项正文【提纲】1.万名医师支援农村卫生工程项目背景近年来，我国政府高度重视农村卫生工作，致力于提高农村医疗服务水平。
为解决农村地区医疗资源短缺的问题，政府启动了“万名医师支援农村卫生工程”项目，组织城市医疗机构的医师，深入农村开展为期一年的医疗服务。
2.工作登记表模板概述为确保项目的顺利进行，政府制定了《万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表》，要求每位参与项目的医师在服务期间详细记录工作情况。
此举有助于及时了解项目进展，为政策调整提供依据。
3.工作登记表具体内容《万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表》主要包括以下内容：(1) 基本信息：医师姓名、性别、年龄、职称、所在医院等；(2) 服务地点：农村卫生医疗机构名称、地址、联系方式等；(3) 服务时间：服务开始日期、结束日期；(4) 服务内容：诊断、治疗、健康教育等；(5) 患者信息：患者姓名、性别、年龄、病史等；(6) 诊疗结果：诊断结果、治疗方案、患者反馈等；(7) 其他事项：异常情况处理、协作医生等信息。
4.工作登记表的使用方法和注意事项(1) 使用方法：每位医师在服务期间需每日填写工作登记表，结束后交由所在医院存档；(2) 注意事项：a.确保信息真实、准确、完整；b.保护患者隐私，勿泄露患者个人信息；c.妥善保管工作登记表，防止丢失或损坏；d.如有疑问，及时与上级部门沟通。
通过以上介绍，我们可以了解到《万名医师支援农村卫生工程项目工作登记表》对于项目的重要性。