临床病毒性肝炎的诊疗知识_CTL病毒分离技术

病例三 患者，男性，17岁，学生。于1996年5月13日因发热、 恶心、呕吐、眼黄5日，神志不清3日而入院。发病前 无用药史。 体检：T 36℃，P 78次/分, R 19次/分。神志不清， 躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正 常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。 颈软，克氏征阴性。无病理反射。
anti-HBe.anti-HBc.HBVDNA. 3. 丙型肝炎病毒:HCV.anti-HCV. 4. 丁型肝炎病毒:HDV.anti-HDV. 5. 戊型肝炎病毒:HEV. 6. 庚型肝炎病毒:HGV
乙肝病毒(示意图)
乙肝病毒在肝细胞内复制
传染性HBV 病毒颗粒 传染性HBV 病毒颗粒
DNA 部分双链 聚合酶 DNA 负链DNA
5. 肝炎肝硬化 (1) 肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断， Ｂ超检查结果可供参考。肝纤维化的血清学指标如透 明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原 （Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期 有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。 (2) 肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果，肝组织病 理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同 时具备，才能诊断。
巩膜皮肤黄染
腹水和腹壁静脉曲张
六、实验室检查
（一） 肝功能试验
1. 酶学检查
（1.） 丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）： 正常值<40U/ML 临床意义：急、慢性上升.疗效观察指标。
（ 2） 门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）
正常值<40U/ML
临床意义：慢性肝炎上升.疗效观察指标。
2. 胆红素测定
（阻断乙肝三步曲）
五、临床表现
1. 病毒血症 2. 消化道症状
3. 黄疸
5. 肝外表现
4. 皮肤表现
6. 其他表现
体征
1. 黄疸； 2. 肝脏肿大：轻到中度肿大，质地 软， 有触痛，肝区有叩痛； 3. 出血体征：齿龈出血、皮肤淤点 淤斑。
慢性肝炎的各种体征
1. 肝病面容、肝掌、血管蛛； 2. 浮肿、 腹水； 3. 急性发作时肝脏肿大，重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小； 4. 脾脏肿大； 5. 腹壁静脉曲张；等。
病例三

化验：WBC 11×109/L,分类：中性粒细胞80%。SALT 650IU/L, SAST 320IU/L,TBIL 100μmol/L 提问：1.此病人的诊断是什么？依据什么？
答案：
1.诊断为病毒性肝炎，急性重型。 诊断依据：①此次为急性肝炎发病。②发病2周内出现重型肝炎和肝性脑 病的表现。③有明显肝性脑病、明显黄疸、发热、恶心呕吐消化道症状等。 ④肝浊音界明显缩小。⑤肝功能明显损害，转氨酶明显升高。
HBV通过激发宿主的免 疫系统攻击感染肝细胞 而间接引起肝损害！
急性乙肝的发病原因

如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后
识别乙肝病毒，攻击已
感染病毒的肝细胞并清除之
急性乙肝
慢性乙肝的发病原因
乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但 处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细 胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织
2.如何治疗
答案： 1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。可进一步查抗-HAV IgM以确 诊。 2. 治疗： ①消化道隔离；②卧床休息；③可静滴葡萄糖液500ml加入Vit C，亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善症状、降黄和改善肝功能 的作用。
典型病例二

贾某，男性，36岁。乏力、纳差2周就诊。HBsAg阳性2年。血清转氨 酶反复升高1年多。曾住院治疗3次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗 病毒治疗。无手术及输血史。 体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小 蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。
1. 散发布。
我国乙肝病毒感染率
2% 10%
2% 60%
26%
抗HBc及/或抗HBs阳性 非感染人群 慢性乙型肝炎 HBsAg阳性慢性无症状HBV携带者 HBsAg阴性慢性无症状HBV携带者
乙型肝炎病毒的母婴传播
乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传 给他（她）的子女。 目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。
(2) 亚急性重型肝炎
以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同 时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者， 黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μ mol/L或血清总胆红素大于正常10倍， 首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先 出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。
临床病毒性肝炎的诊疗 知识
海南琼岛医院肝病科
一、典型病例
患者，男性，10岁，某小学学生，因发热、乏力、 食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日,于1998年3 月12日入院。 既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近 1月内无下水史。最近学校中有同学患“肝炎”，详 细情况不明。 体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，肝 肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。 化验： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50μmol/L。HBsAg阴性。
细胞因子：干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素等
（四）病理检查（肝穿刺活检）
方法：1秒钟肝穿刺：简单、安全
意义：常规病理：确定损害程度、分级 分期、观察有无纤维化及程度，不能确 定病因
免疫组化：可确定病因
影像学检查
1. B型超声波
2. CT
3. MRI
七、预后
1. 甲、戊肝预后好，不转为慢性； 2. 乙、丙、丁型肝炎多转为慢性；20-30%可转为肝纤维化、肝硬化；1-3% 可转为肝癌。 3. 其他型肝炎预后较好。
1. PT延长的秒数：正常值12-16秒，比正常 对照小于3秒为异常； 2. 正常化比值：病人/对照：大于1.2； 3. 凝血酶原活动度：正常值80-100% 意义：反映严重肝损伤（重型肝炎）
（二） 病毒基因检测
意义：定性和定量
方法：斑点杂交法
PCR法
（三） 免疫功能检查
T细胞亚群：CD3.CD4.CD8
病例二

化验：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23μmol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBVDNA 7×105copies/ml。 B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD 1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下 厚3.0cm，长2.1cm。
八、临床诊断
（一） 临床分型 1.急性肝炎：(1)急性无黄疸型； (2)急性黄疸型。 2.慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3) 重度。
3.重型肝炎：(1) 急性重型肝炎；
(2) 亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。 4.淤胆型肝炎。5.肝炎肝硬化。
1. 急性肝炎：
① 流行病学史 如密切接触史和注射史等。 ② 症状 乏力、食欲减退、恶心等。 ③ 体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部 分患者可有轻度脾肿大。 ④ 化验 主要指血清ALT升高。 ⑤ 病原学检测阳性。
提问：诊断为何病？

答案： 根据血清转氨酶反复升高1年多，HBsAg、HBV DNA阳性，诊断为慢性乙 型肝炎。 又根据肝功能损害较严重，B超变化也较明显，但尚未达到重度标准， 故诊断为中度。

二、病原学
1. 甲型肝炎病毒:HAV.抗-HAV.
2. 乙型肝炎病毒:HBsAg.anti-HBs.HBeAg.
胆红素(μ mol/L)
白蛋白(A)(g/L) A/G
≤正常2倍
≥35 ≥1.4
＞正常２倍～正常5倍 ＞正常５倍
＜35～＞32 ＜1.4～＞1.0 ≤32 ＜1.0
电泳γ 球蛋白(γ EP)
≤21%
＞21%～＜26%
70～60% ≤5400～＞4500
≥26%
＜60%～＞40% ≤4500
凝血酶原活动度(PTA) ＞70% 胆碱酯酶（CHE)(U/L)* ＞5400
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3. 重型肝炎：
以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速 出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除 其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚 未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
(3) 慢性重型肝炎
其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史； ③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、 影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/ 球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型 肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体 分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝 炎。
2. 慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史， 本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢 性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝 炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。
慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
（1） 胆红素类型：直应胆红素、间应胆红素
（2） 正常值：小于17mmol/L
（3） 总胆红素升高、直接胆红素升高、
间接胆红素升高的意义；
（4） 胆酶分离的问题（重型肝炎）
3. 蛋白质