PDCA之提高护理病例书写质量

病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率

提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。

病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。

启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。

按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。

现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。

2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。

3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。

4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。

PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。

指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。

PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用

义（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论
ＰＤＣＡ循环结合层级管理提高了护理电子病历质量及护士工作的主动性，确保了护理电子病历的真实性、客
观性、准确性、规范性和完整性，为医疗纠纷提供可靠的法律依据。
【关键词】护理电子病历；ＰＤＣＡ循环；层级管理；质量控制
意度及护士工作主动性。经过１个月的实践取得了明显效果，现报道如下。
１一般资料
法，其体系运转的基本方式是以计划（ｐｌａｎ）、执行（ｄｏ）、检查（ｃｈｅｃｋ）、处理（ａｃｔｉｏｎ）的科学工作程序进
．
ＰＤＣＡ循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用
华秀凤，许金美，邬亚红，唐玉兰
（嘉兴市第一医院，浙江嘉兴３１４０００）
［摘要】目的探讨ＰＤＣＡ循环结合层级管理在护理电子病历书写质控管理中的应用效果。方法
２０１３年１１月
护
理
学
报
Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１３
Ｖｏ１．２０Ｎｏ．１１Ｂ１１
第２Ｏ卷第１１Ｂ期
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）
【护理管理】
２０１３年５月开始使用
ＰＤＣＡ循环结合层级管理进行护理电子病历书写质控管理。每１个月为一轮ＰＤＣＡ循环，重点改进２０１３年４月发生率最高的及改进效果不明显的８个护理缺陷：首次护理记录单漏项、简要病情与要求不符、压疮与跌倒评分相矛盾、护理记录单病情变化未及时

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

应用PDCA循环,加强护理记录书写质量管理

应用ＰＣＤＡ循环，强护理记录书写质量管理加
李少棉吴少玲梁剑凌
深圳市光明新区光明医院（东深圳５８０）广１１７
【中图分类号】４３Ｒ７【文献标识码】Ａ
广州市胸科医院急诊科
【文章编号】６１７２（０８３ — ０５０１７ — ８１２０）００８ — ２
１１２原因分析．．部分护士受专业水平的局限，缺乏必要的专科理论知识；未能真正理解护理记录的作用与意义，护理记录对重要性的认识未提到法律高度，缺乏自我保护意识；护理观察不仔细，录不及时；记医护间缺乏沟通等。１１３制定对策．．（）１加强法制教育，增强护理人员法律意识强
书写一定要客观、真实、准确和及时，通过观察可以测量的数据必
须具体量化，将对病人所做的、交待的、要所所观察到的及时准
确、完整、规范地记录下来，循 “ 我所做，遵记做我所记 ” 的原则，
皮肤。（）２记录缺乏连续性、完整，不如患者胸腔闭式引流术后诉切口疼痛，下一班无记录疼痛情况。（）３缺乏客观性，患者如精神好，胸腔闭式引流通畅等。（）４医护记录不一致。主要为病
而且对医疗质量有举足轻重的影响。现对我科２００６年８月至２００７年５月的６０份护理记录进行分析，对护理记录书写质量并应用ＰＣＤＡ循环进行控制，以提高护理记录书写质量。

外科护理运用PDCA循环提高护理运行病历完整性

提高护理运行病历完整性主题选定：护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。

护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。

同时，护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。

规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。

鉴于其重要性，我科自20XX年12月至20XX年9月开展“提高护理运行病历完整性”的质量改进项目。

现况调查与原因分析：因护理工作繁忙和琐碎，护士的病历书写能力又参差不齐，使得护理病历的完整性往往不够，特别是运行病历完整率低（调查结果显示为86.2%~89.1%）°腹部腔镜外科统计20XX年1月14日至2月13日抽查的50份护理运行病历，根据护理病历完整性检查表（不符合项：总项数×100%,分子分母均去除不适用项数，保留一位小数点）进行检查。

结果是,护理运行病历完整率为86.9%；主要缺项漏项在于，入院评估单为37.1%,健康教育单为29.6%,护理计划单为22.2%,其他为I11%。

基于上述情况，我们运用鱼骨图分析导致护理运行病历不完整的因素类型，以及试图找出造成这些不完整的具体原因（见图1、图2、图3）0图2导致护理计划遗忘漏评的原因工作旅程病房护士对护理病历不重视一叭―作忙宣教不及时.不认真.曲成漏项各班病历书写未所接\温雅簿护理一\ 对患者病情不了Mq护士综合信息平台反应慢-→√/1——PoA老旧计算机老旧一√不支持沪理丁作一叱卜~~对护理工作不配合不重视<—文化用度低护士站办公设备患者及家属图3导致健康教育漏评的原因PDCA循环:P依靠团队协作，针对图1、图2、图3所列原因制定对策和质量指标监控计划。

数据来源：医院外一/外二病区各楼层责任组长运用《护理病历完整性检查表》对运行病历进行检查的登记表。

护理文书质量PDCA

3、培养慎独精神
-1-
D
C
检查（Check）：
1、科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通
2、科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质量重点检查 1-2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见及改进措施
神经内分泌科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表
质量管理主题预期目标
加强护理文书书写质量护理文书书写正确率为 100％
监测目标
时间结果
2020 年 8 月 01 日护理文书书写不规范
2015 年 9 月 10 日护理文书质量提高
护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比
问题叙述如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，患者病情未及时记录；医嘱单中
执行人漏签名以及签字不清晰等
计划（Plan）
实施（Do）：
1、改进方案
1、合理调配人员，做到按需排班。
①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写规范
2、组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。 3、加大护理文书书写的培训力度。
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
4、要求全部护理人员熟练并正确书写护理文书。
③找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模板班班查，互相督促。 6、实施奖罚措施
④个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血
记录单等。
P
A
处理（Action）：
1、标准化：制定神内科护理文书质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前神内科护理文书书写质量得到改善，仍需持续质量改进。

应用PDCA循环提高护理记录质量

· １０００ ·
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护士进修杂志２００８年６月第２３卷第１１期
应用ＰＤＣＡ循环提高护理记录质量
王亚丽刘思文刘新风张淑彩王卉
（白求恩国际和平医院护理部，河北石家庄０５００８２）关键词护理记录ＰＤＣＡ循环护理质量中图分类号：Ｒ４７１文献标识１０００—０２
自２００５年我院护理文书质控小组应用ＰＤＣＡ循环加强对全院护理记录书写质量的管控，收到较好的效果。
１做法
１．１充分调研，制定科学严谨的书写护理记录实施计划首先，我们检索查新近５年来有关护理记录文献，分析了护理记录存在的问题，护理文书质控小组对我院护理记录现状进行了认真地评估，认为影响护理记录内在质量因素存在三个不足：护士观察分析病情的能力不足导致记录质量低；书写能力不足导致文字水平低；对应记录内容的评估不足导致记录不全面。为确保护理病历质量，计划书写护理记录分三步进行：第一步，举办以提高护士观察病情能力、书写能力和提高法律意识为目的的各种学习班；护理部制定 “护理记录书写规范细则”，“护理病历质量考评标准”；第二步，选择四个护理单元作为试点，对照“护理记录书写规范细则 ”，发现问题，不断完善，总结经验；第三步，在全院各护理单元试行，完成各专科护理记录书写模板，专科疾病病情观察、手术并发症观察护理要点及相关健康教育指南，根据全国病案委员会对护理记录的书写要求及地方的法律法规要求，护理部进一步完善护理记录书写规范细则及护理记录质量考评标准。１．２实施计划，根据目标及时修正偏差１．２．１举办多种学习班，提高护士综合能力。护理部组织安排为期３个月的“临床症状与护理 ”学习班，请院内具有高级护理技术职称的护理人员讲课，提高护士观察病情能力；为期３个月的“语文写作知识 ”讲习班，请大学老师讲课；请律师就临床医疗护

PDCA护理文书持续改进

GB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部提升护理文件书写合格率〔持续改良案例〕一、发现问题阶段:护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以识别,未按规定及时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果,医护记录不一致,药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比拟多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清楚等.因此,为提升护理人员的护理文件书写的合格率,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改良小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改良举措,并评估改良效果等活动,以提升临床护士护理文件书写合格率并力争到达100%.二、成立以护理部负责的质量改良小组.表1质量改良小组〔CQI〕成员名单1hGB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部1、依据?病历书写根本标准?、?江西省护理文件书写标准?及?九江学院附属医院护理文件书写质量标准?进行评价,总分值100分,力95分为合格.2、根据三甲评审条款5.3.11・1,根据?病历书写根本标准?书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改良.四、问题的根因分析1、2021年1月-3月质控资料：〔1〕2021年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估〔2021年1月-3月〕图1护理文件书写不合格率趋势图〔2〕存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下列图:GB6017.120起重机械平安规程第1局部尿量小结书写错床号错误、首页输血记录单空项临床路径单空项及填写错误问题原因分析：⑴各科年轻护士对?江西省护理文书书写标准?不了解,对电子病历系统使用不熟悉,科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严,出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够.五、拟定改良方案1、改良目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争到达100%.2、针对护理文书质控中的问题改良举措：〔1〕对存在的问题进行汇总、分析,对于发生较多,较严重的问题质控会上重点强调,要求全院科室引起注意.〔2〕建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写标准、护理记录专科内涵等方面增强培训,护士长重点质控.GB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部(3)建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用.(4)收集各科意见建议与信息科沟通,不断完善电子病历系统.六、拟定改良方案阶段利用甘特图绘制方案表,见下表：表5提升临床护士文书书写合格率质控工程方案表备注：表5为2021年4月上旬护理文书质控工程方案表,4月中旬、下旬及5 月、6月上中下旬与该表根本一致,特殊情况可动态调整.七、实施阶段1、四级质控护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量治理限制小组,,负责全院护理文书质量治理.各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量治理小组,负责病区的护理文书质量治理.形成以护理部为核心,护士、护士长、科护士长、护理部四级质量限制组织.各临床科室、护理部均建立?护理文书检查缺陷登记本?,对护理文书书写缺陷进行登记、排名.在四级质控组织中,护士把好书写关, 护士长把好现病历关以及出科病历关,保证不合格的病历不出科.在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查,从而减少护理文书带着问题归档, 并及时发现和弥补临床工作中治疗护理标准与常规落实过程中的缺乏与缺陷.2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量治理限制小组的成员进行PDCA治理知识培训,使每位成员都熟悉PDCA治理知识,并能熟练运用于护理文书质量治理中.4hGB6017.120起重机械平安规程第1局部3、学习法律知识学会自我保护,医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训,护士长组织科内护理人员认真学习国家公布的有关法律、法规和各项规章制度,对护理人员进行平安教育,使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度熟悉到职业的责任, 及自己的权利和义务,工作中能够尊重患者的基本权利,依法保护患者的权益.4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量限制标准及评分细那么打印成册,下发各科室,定期组织学习, 并进行理论考核.病区护士长或护理文书质量治理护士负责组织培训学习,使每位护士熟悉护理文书的质量要求,护理部组织护士长根据病区专科情况,制定专科护理文书书写要求及质量治理举措,专科疾病护理文书书写模板.5、团队精神教育增强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性.八、检查阶段1、平时检查责任护士每天进行自查自评,自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实, 并对每日出科病历进行检查签名.2、每月检查护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3 份,并把抽查中存在的问题及改良举措及时反应给各临床护理单元.5hGB6017.120起重机械平安规程第1局部九、处理阶段1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、标准,并与护士奖金挂钩；2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名,并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论,将突出问题进入下一个PDCA循环,持续改良护理文书书写质量.对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房〞流动奖牌,并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名,与奖金挂钩.3、PDCA改良工程完成后,以质量改良记录表进行总结归档,见下表：班级日志记录表6hGB6017.120起重机械平安规程第1局部第周月日星期值日班长值周班长7h。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

护理病历书写的PDCA

计划
• 预期目标 • 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
计划
• 4.措施 • (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和
质控护士组成质量控制检查组。护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。
• • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大
家自我学习。
• 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。
• 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益 ’。
计划
• 2.原因分析 • (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，
加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱”
• (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录
计划
计划
• 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护
意识。（4）对低年资、新进人员进行病历书写指
导。（5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，
保证文书书写的及时性和有效性。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。

PDCA在护理文书问题分析及持续改进中应用

未来发展趋势预测
智能化技术应用
随着人工智能和大数据技术的发展，未来护理文书的书写和管理将更加智能化，如利用自然语言处理技术实现自动纠错和语义分析等。
个性化护理计划制定
基于患者个体差异和病情变化，利用PDCA循环持续改进护理文书质量，为每位患者制定个性化的护理计划。
跨学科协作与沟通
加强与医生、药师等其他医疗团队成员的沟通与协作，共同提高医疗质量和患者安全。
内容不准确
如诊断、治疗、护理措施等描述与实际情况不符。
记录不及时
未能按照规定时间完成护理文书的书写和记录。
问题产生的原因
护理人员素质参差不齐
部分护理人员缺乏书写规范和专业知识，导致护理文书质量不高。
管理不到位
部分医院或科室对护理文书的书写和记录缺乏有效的监督和指导。
工作繁忙
护理人员工作量大，时间紧迫，有时难以保证文书的书写质量。
用效果。
改进前后的对比与总结
01
改进前情况
在PDCA循环应用前，护理文书存在诸多问题，如书写不规范、内容不
完整、记录不及时等，合格率较低。
02
改进后情况
通过PDCA循环的持续改进，护理文书的质量得到了显著提升，合格率
逐步提高，问题发现率也相应下降。
03
总结
PDCA循环在护理文书问题分析及持续改进中发挥了重要作用，通过不
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中应用
• 引言 • 护理文书问题分析 • PDCA在护理文书问题改进中的应用 • 持续改进策略与措施 • 效果评价与经验分享 • 面临的挑战与未来展望
目录
Part
01
引言
目的和背景
01
02

PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用

维普资讯
２００６年３月
护
理
学
报
Ｍａｃ２０ｒｈ．０６Ｖ１１，ｏ．３ＮＯ３
第１３卷第３期
ＪｕｎｌｆｕｓｇＣｉａｏｒａｒｉ（ｈｎ）ｏＮｎ
【护理管理】
ＰＣ循环在护理记录书写质量管理中的应用ＤＡ
名、试执行后未标示、皮医护间记录不一、护理记录
范化培训、制定专科疾病护理病历书写模板、织１组
读书报告会、理记录书写质量讨论会、展护理记护开
录晨会点评活动、期评阅等。提高护理人员的专定业水平和护理记录书写的基本功，断提高护理记不
室、病案室、护理部均建立《护理记录检查缺陷登记
本》对护理记录缺陷进行登记、名。４级质控网，排在
合《医疗事故处理条例》病历书写规范（《试行）的护》理病历书写格式及说明、护理病历书写与管理补充
规定和护理病历评分标准。３建立护理记录书写质（）
录书写质量。１实施（）．２Ｄ
１．护理部组织学习护理部定期组织全院护士．１２
学习《医疗事故处理条例》病历书写规范（《试行）及》
湖北省卫生厅医政处下发的《理病历格式及书写护
说明》相关文件，办护理病历书写培训班，护理举对
条例》，预防或减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷，

PDCA之提高护理病例书写质量

1提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N 1N 0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：2三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历； ⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、 2、，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红） 3、注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图护理记录单漏签名护理文件漏打印六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA 进行持续改进。

运用PDCA提高病历质量

运用PDCA提高病历质量
运用PDCA循环提高病历质量
心血管内科
现象与原因：
.病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部分，是医疗质量监控的重要内容。2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故, 但是细节问题不断;有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏系统化、规范化、科学化的管理。为此我科决定引进PDCA循环管理方法，提高病历质量。
.2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级,对不合格病历按规定进行连带追责。
四、Action一处理
根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结。现定于每月最后一周的星期三，利用业务学习时间，对前一个月病历质量进行阶段总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从相关责任人奖金中扣款。
.原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致归纳为以下几点。①.医师因素：责任心不强、对病历的意义和重要性认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中，对治疗方案没有进行详细描述;病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和主任医师诊断分析能力的差别；部分医师过度依赖终末质控。②.电子病历问题：电子病历模板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系。③.制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整改措施不到位。④.其他因素：如对转科病历、疑难讨论病历等缺乏与

运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率

运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率目的探讨提高护士文件书写规范率。

方法开展品管圈活动，从2017年7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管理前后护士文件书写规范率。

结果活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。

结论应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。

标签：护士；文件书写；规范率《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。

质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。

为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。

见表1。

1.2 方法采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。

1.2.1 计划阶段（P）①现状调查。

通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。

提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写合格率PDCA提高护理文件书写规范率持续改进背景：根据《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》，护理文件的质量需要定期评价和持续改进。

因此，为确保护理文件书写规范，本科在2015年第一季度进行了科内护理文件质量监控。

现状调查：在2015年第一季度，本科通过抽查在架病历和出院病历162例，发现护理文件书写存在的主要问题有：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

其中，不合格率最高的是体温提前录入和未及时完成病历，分别为10.49%和9.26%。

原因分析：护理文件书写不规范的原因主要包括：医护人员对电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；电子病历系统不完善、计算机数量相对不足；工作环境嘈杂、工作繁重易分心等。

计划：为提高护理文件书写规范率，本科制定了以下计划：整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因；规范护理文件书写，全科实施并督察；组织护理人员培训研究护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规；合理排班，有听班，保证人力资源相对充足；合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

同时，护士长和责任组长需要加强督查工作。

1.强化医护沟通，确保医生病程记录与护理记录一致2.加强护理人员培训，提高记录准确性和时效性3.严格执行查对制度，避免误记、漏记4.护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控主要原因：医护记录不一致对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：2015.04.01—06.30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：医护记录不一致问题由改善前的例/季度12例/季度降至3护理文件质量控制改进方案为了解决医护记录不一致的问题，我们制定了以下对策：1.护士加强执行查对制度，确保医嘱、病历等记录无误。

PDCA循环管理在护理病历质量控制中的应用

“ 科荣我荣，衰我衰” 科的团队精神等经验。
３３年终述职是提高管理能力的一项创新举措．
参考文献
组织护士长面对面的述职交流，众人面前展在
１杨顺秋，殿源，吴主编．代实用护理管理［现Ｍ］．京：事科学北军
文章编号：０２６７（０７０ —６４０１０ —９５２０）７００—２
ＰＣ循环即计划（ｌ）执行（ｏ、查ＤＡｐａ、ｎｄ）检（ｈｃ）处理（ｃｉｎ，ｃｅｋ、ａｔ）是广泛应用于质量管理的标ｏ准化、学化的循环体系，科由美国著名质量管理专家戴明于１５９４年根据信息反馈原理提出的［。为了
单上执行时间与医护记录不相符合；病情记录内容
及相关数据医护不相符，咳嗽程度描述不一。如１２２记录及时性欠缺由于工作繁忙或责任心．．
不强，未及时记录检查、验结果及相关处理，至检甚病情变化未及时记录。
ＰＣＤＡ循环管理在护理病历质量控制中的应用
沈亚儿应佩秀周孟素夏莲芬
（江省奉化市人民医院，江奉化３５０）浙浙１５０关键词ＰＣＤＡ循环管理护理病历质量控制
中图分类号：４１Ｒ７
文献标识码：Ｃ
维普资讯
护士进修杂志２０年４月第２０７２卷第７期