第四次全国幽门螺-运城市中心医院-李芳霞

• 9.其他：许多证据表明 • Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关， 根除Hp可增加血红蛋白水平； • 根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜 （ITP）患者血小板计数上升 • 随机对照研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎、 胃增生性息肉有效。 • 多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。 这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法， 根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病 与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。
第二部分：幽门螺杆菌感染的检测
一、背景 （一）Hp感染的检测方法 包括侵入性和非侵入性两类。 侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试 验（ RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜 组织切片染色,镜检、细菌培养、基因方法检（如 PCR、）。 非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C 或14C尿素呼气试验（ UBT）、粪便Hp抗原检测 HpSA和血清Hp抗体检测等。
（三）Hp耐药性检测的主要方法
• 1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、 琼脂稀释法和E-test法等。 2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分 析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测 等。
二、Hp感染的检测
• 1.Hp感染的诊断： • 符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染： • （1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项 中任一项阳性； • （2）13C或14C UBT阳性； • （3） HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法） 阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高 的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为 现症感染。
2012年第四次全国幽门螺杆菌感 染处理共识报告解读
运城市中心医院 消化内科
李芳霞
•
我国已发布了四次关于幽门螺杆菌（H. pylori）若干问题的共识意见， 第一次是1999年4月海南三亚会议提出的《幽门 螺杆菌感染若干问题共识意见》—海南共识
•
第二次是2003年10月安徽桐城会议提出的《幽 门螺杆菌共识意见》—桐城共识 第三次是2007年8月江西庐山会议，提出了《第 三次全国H.pylori感染若干问题共识报告》—庐 山共识
• 3. 细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件， 标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养 检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。
4.UBT：检测准确性高，易于操作；可反映全胃 Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成 的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界值附近时， 结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其 他方法检测。
•
第四次全国幽门螺杆菌（Hp）共识以2007年庐山共识 报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组 织、马斯特里赫特（MaatrichtⅣ）共识报告，并结合我 国Hp感染国情修订而成。
•
•
第四次全国幽门螺杆菌（Hp）感染处理共识会议于 2012年4月26--~27日在江西井冈山召开。由中华医学会消 化病学分会幽门螺杆菌学组主办，江西省医学会协办，我 国Hp研究领域的专家和学组成员共40余人出席了会议。
• 7.胃癌家族史： • 除少数（约1% -3%）遗传性弥漫性胃癌外， • 绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素 和遗传因素共同作用的结果。 • 胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽 遗传易感性难以改变，但根除ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱp可以消除 胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。
• 8.计划长期服用非甾体消炎药（ NSAIDs）（包 括低剂量阿司匹林）： • Hp感染和服用NSAIDs是消化性溃疡发病的两个 独立危险因素。 • Hp感染、服用NSAIDs者发生胃十二指肠溃疡的 风险增加； • 在长期服用NSAIDs前根除Hp可降低服用这些药 物者发生胃十二指肠溃疡的风险。 • 然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs 治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率， • 此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。
• 2.Hp感染根除治疗后的判断： • 应在根除治疗结束至少4周后进行，首选 UBT。 • 符合下述三项之一者可判断为Hp根除： • （1）13C14C UBT阴性； • （2） HpSA检测阴性； • （3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT 均阴性。
三、实施中需注意的问题
• 1.不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂 和方法需经过验证。
• （二）各种检测方法的特点
1.RUT：检测结果受试剂pH值、取材部位、 组织大小、细菌量、观察时间、环境温度 等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃 窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。 本方法优点 检测快速、方便；应用良好试 剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时， 建议常规行RUT。
• 2.组织学检测：检测Hp的同时，可对胃黏 膜病变进行诊断（HE染色）。不同染色方 法的检测结果存在一定差异。 • 免疫组化染色特异性高，但费用亦较高； HE染色可同时作病理诊断； • 荧光原位杂交（ FISH）检测Hp感染具有较 高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的 检测。
• 5.粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法 检测具有较好的敏感性和特异性； • 可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查； • 优点操作安全、简便；不需要口服任何试 剂，适用于所有年龄和类型的患者。 • 国际共识认为该方法的准确性可与呼气试 验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。
• 6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时 间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA 和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大； 与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清 抗体，尤其是CagA抗体可以维持很久（数月至数 年），因此不能用于治疗后复查。本方法主要适 用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃 MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。
会议前，就Hp感染的检测、根除治疗适应证及根除治 疗方案3大主题撰写讨论稿，广泛征求意见。最后达成以 下共识报告。
• •
• 第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证 • • 第二部分：幽门螺杆菌感染的检测
第三部分：幽门螺杆菌根除治疗
第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证 • （一）根除Hp的益处
• （二）尚存在争议的问题 • （三）实施中需注意的问题 •
• 3. Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳 性的非溃疡性消化不良（ NUD）或功能性消化不 良（ FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃 炎。 • NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程）， 但在临床实践中常将NUD作为广义FD， • 一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指证。 • 根除Hp可使1/12 ~ 1/5的Hp阳性FD患者的症状 得到长期缓解， • 这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp 还可预防消化性溃疡和胃癌。
• 10.个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经 过医生严格评估。 • 年龄< 45岁且无报警症状者，支持根除Hp； • 但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp， 需先行内镜检查。 • 在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在 的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物 不良反应等。
• （二）尚存在争议的问题 1.Hp“检测和治疗”策略：不少Hp感染处理的共 识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施 “检测和治疗”策略。 • 具体方法为：年龄小于45岁（年龄应根据当地上 消化道肿瘤发病率调整），而且无报警症状（包 括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞 咽疼痛或腹部肿块等）的患者可先用非侵入性方 法检洌Hp，如阳性即行根除治疗。这一策略的益 处是可以减少消化不良处理中的内镜检查，适用 于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国 家和地区。但我国的现实是内镜检查费用低、普 及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略 漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。
• 4. 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂： • hp感染者中最终有＜1%发生肠型胃癌， • 萎缩和肠化生是由非萎缩性胃炎向胃癌演变过程 中重要的病变阶段，有肠化生者亦可诊断为萎缩， 异型增生多伴有萎缩或肠化生。反复糜烂后可发 生萎缩、肠化生。 • 尽管根除hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生 发生之前，但在这一阶段根除hp仍可消除炎症反 应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎 缩得到逆转，但肠化生难以逆转。
• 2. 胃食管反流病（ GERD）：根除Hp是否增加 GERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国 家的研究结果存在差异。 • 在西方国家，根除Hp不增加GERD发生危险性， 也不加重已存在的GERD； • 但在东方国家（中国、日本和韩国等），根除Hp 可能会增加GERD发生危险性。推测其原因可能 是：这些东方国家胃癌发病率高，因此胃体为主 胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者 根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常（增加）， 从而增加GERD危险性。胃体为主胃炎者根除Hp 可能会增加GERD发生危险性，不根除Hp长期 PPI治疗会增加胃癌发生危险性。“两害相权取其 轻”，长期服用PPI者还是应该根除Hp。
5.残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐 用RUT、组织切片方法或HpSA方法。
•
6.胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。 • 存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活 动性消化性溃疡患者排除NSAIDs服用者， Hp感染的可能性>95%， • 因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要 高度疑假阴性。不同时间或采用多种方法 检测可取得更可靠结果。
2.检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差 异的影响。 3.避免某些药物对检测的影响。 • 应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者， 应在至少停药4周后进行检测； • 应用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。
• 4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，消 化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、 胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验 呈假阴性。不同时间、采用多种方法检测 可取得更可靠结果。
二、根除Hp治疗适应证
• 表1为推荐的根除Hp适应证。 •
三，实施中需注意的问题