深圳京大男科医院医务科督查表
医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表【范本模板】
科主任或负责人签字：检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：病理科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1434。17.1。1【B】独立开展尸体剖验。实际检查情况：未开展尸检
P1444.17。1。2【C】1。病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
P2024.24．4．1【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录.
P2044。24。6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况:无主管部门监管记录.
P2044。24。6.2【B】2。对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。
P2064.25。2。1［B]主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：分析、反馈等简单，内容不详实。
4。25。2。2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3。主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷,及时反馈，有整改意见.
实际检查情况:无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科 室：超声日 期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
医务人员手卫生监督检查记录表
八月份
九月份
存在冋题
整改措施及效果评价
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被检查科室及人员
检查项目
妇产科
儿科
医技科室
保健科室保洁员ຫໍສະໝຸດ 接触患者前接触患者后
接触病人血液、体
液分泌物排泄物
液、刀泌物、排泄物、 接触清洁物品/进行
接触患者周围环境
应洗手次数
实际洗手次数
执行率
合格率
备注：1.合格"2.不合格X3.未洗手O4.手消剂△
检查项目
检杳状况
人员类型
医牛
护士
医技科室
保健科室
应洗手
实际洗
执行率
应洗手
实际洗
执行率
应洗手
实际洗
执行率
应洗手
实际洗
执行率
接触患者前
接触患者后
接触病人血液、体液、分泌
接触清洁物品/进行无菌操
接触患者周围环境及物品
合计
存在冋题
整改措施及效果评价
月份
检杳状况
人员类型
医牛
护士
医技科室
保健科室
应洗手
实际洗
执行率
应洗手
实际洗
执行率
应洗手
实际洗
执行率
应洗手
实际洗
执行率
医务科检查督导项目表
第二人民医院医务科质量督查项目表医疗质量及医疗技术管理：1、核心制度；2、医疗质量关键环节、重点部门检查3、临床技术操作规范与临床诊疗指南4、岗位职责5、三基培训及考核6、医疗不良事件报告7、患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）8、违法违规开展医疗技术服务9、新技术、新项目追踪10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理住院管理11、病情评估12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）13、大型设备阳性率分析14、抗菌药物的规范性使用15、诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核16、会诊制度17、出院指导及随访18、科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）19、病历书写、运行病历、科室病历质控20、住院超30天患者管理手术管理21、手术医师分级授权管理22、手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）23、急诊手术管理措施（及时与安全）24、手术预防性抗菌药物应用25、手术离体组织病检26、“非计划再次手术”监控麻醉管理27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书28、变更麻醉29、麻醉全过程记录、手术安全核查30、麻醉意外31、麻醉效果自评（科室）32、全麻复苏、监护及处理33、术后镇痛34、术中用血检验管理35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度36、仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）37、新项目开展追踪38、安全管理（水电气及化学危险品）39、工作流程及交叉污染40、个人防护41、消毒用品监测、废弃物处理42、培训、考核、上岗、授权43、质控（室内、室间）44、报告双签字、审核及发放45、报告格式书写46、与临床沟通47、标本采集及运输影像管理48、影像编码49、急救预案（包括药品、器械）50、仪器使用、维修、保养51、影像图像质量52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性53、诊断准确性54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片55、放射安全防护病理管理56、病检人员继续教育、质量与安全培训57、环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理58、常规诊疗准确性（重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）59、疑难病例会诊60、报告格式、审核、签字、发放登记61、临床沟通及临床对病理的满意度62、科内质量与安全管理63、室内质控64、病检申请单书写及保管65、标本交接记录66、剩余标本及蜡块的管理67、切片的优良率68、仪器、试剂及耗材管理病历管理69、病案培训70、门诊、急诊、住院病历的书写71、病人基本信息保存72、病历三级医师负责制73、病历记录的及时、完整、准确性74、病历的回归、保管、及病案服务借（查）阅、复印等管理75、病历的质量控制与评价76、病历的编码与录入。
医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检查
医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检
查
医务科将于2017年12月11日开始对全院临床科室进行
医嘱制度专项检查。
医嘱是临床医生对各种疾病作斗争的指令，能否打败疾病，医嘱至关重要。
因此，开好医嘱、执行好医嘱是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。
医务科联合护理部将对医嘱制度进行检查，以提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全。
在检查中，医务科将督导各科室的医嘱制度，包括医嘱的开具、核对、转抄、执行和记录等方面，以及医嘱单的填写规范、合理用药、病历与医嘱是否相符等方面。
在检查中，医务科将随机抽查医嘱单的填写情况，包括姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目是否填写完整，是否有错填、漏填的情况。
同时，医务科将检查医嘱单上是否存在未注明药物的剂量、剂型及给药途径的情况，以及开具医嘱与病患者诊断是否相符。
此外，医务科还将
随机抽查长期医嘱单的填写情况，包括顺序、护理级别、饮食种类、体位、主要治疗、次要治疗等方面。
针对检查中发现的问题，医务科将要求各科室在收到检查表后三日内完成整改措施并送交医务科。
整改措施完成后，科室需在表格上填写整改时间，并在一定时间后进行效果评价。
总之，医务科对全院医嘱制度执行情况进行检查，旨在提高医疗质量和保障医疗安全，希望各科室认真配合，做好准备。
医务科督导检查表
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染病管理
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
医务科督查表
医务科科督查记录表督查内容：□临床检验项目满足临床需要□能提供24小时急诊检验服务□有新项目审批及实施流程。
□检验项目、符合国家有关部门准入范围□有完整的方法学验证评价记录□有实验室安全管理制度和流程□实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染□实验室配置充分的安全防护设施。
□实验室与临床建立有效的沟通方式。
□检验报告格式规范、统一。
□检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求□试剂三证是否齐全□有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
□常规开展室内质控□参加室间质评或能力验证活动□实验室信息管理完善□由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全□有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
□保证检测系统的完整性和有效性其它：督导意见： 方法学验证评价记录不全，制度落实不到位，试剂、定标液、室内质控物符合标准，但使用记录登记不全，实验室生物安全分区不合理，实验室未配置充分的安全防护设施。
签名：日期：2013.6.2科室整改意见：1、完善方法学验证评价记录2、定期检查试剂、校准物、室内质控物有无过期，使用后进行登记3、实验室生物安全分区和实安全防护设施配置，搬入新医技楼后都能解决。
4、加强各种制度学习，加大检查力度。
签名：日期：2013.6.3复查意见：新开展项目方法学验证评价已完善，试剂使用登记齐全，校准物、室内质控物使用还有漏登记现象。
制度落实基本到位，今后要严格一切物资使用登记程序，做到帐物相符，定期检查试剂、质控物校准品是否在有效期内签名：日期：2013.76医务科科督查记录表督查内容：□临床检验项目满足临床需要□能提供24小时急诊检验服务□有新项目审批及实施流程。
□检验项目、符合国家有关部门准入范围□有完整的方法学验证评价记录□有实验室安全管理制度和流程□实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染□实验室配置充分的安全防护设施。
医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院
检验科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：
检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
放射科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
超声科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
电生理科医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
内镜室医疗质量督查记录表
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：。
医务科督导检查记录表(临床检验)
医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表检查结果1、实验室人员在操作一些有毒、有害物质时，没有按要求佩戴相关的防护工具。
2、未能严格依照标准的操作规程进行诸如离心、搅拌、加热等操作。
3、将污染的标本与未污染的标本混放一起。
整改措施1、对实验室人员加强安全知识培训，提高实验室人员的能动性。
在实验室内，佩戴相关的防护工具。
2、加强监督实验人员的操作过程，按照操作规程操作。
3、污染标本与微污染的标本分开放置。
整改时效：立即整改□ 限期整改□择期整改□科室负责人：检査者：整改反馈:科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。
一份由医务科存档，一份由科室存档。
医务科督导检查记录表检查结果1 •检验报告单格式规范、统一，书写制度完善。
2.报告单检测项目名称有中文或英文对照。
3.检验报告单均采用国际单位或权威学术机构推荐的单位。
4•检验报告单均釆用制式、机打，随机抽查一份报告单，检验号：695097,包含充分的患者信息：姓名、性别.年龄、科室、床号、住院号，以及送检医师.标本类型、样本釆集时间.结果报告时间等内容，显示完整。
5・报告单实行双签字。
如检验号695097为单文芳检验，田娟复核签字。
6.科室内有定期自查但无整改资料。
7.检查待发报告格式100份，合格率为100%o 整改措施科室建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。
整改时效：立即整改□ 限期整改□择期整改□科室负责人：检查者：整改反馈:科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：检验报告单制度完善，各项信息及签字齐全，合格率100%,但科室定期自查、反馈、整改不及时，不完善。
注：此表单一式二份。
一份由医务科存档，一份由科室存档。
医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表检查结果1、检验项目、设备、试剂管理项LILl录及收费一览表，且收费情况符合收费标准检验仪器、试剂三证齐全；分子诊断实验室资质不齐全；访谈检验科主任履职要求知晓情况，回答流利且清楚明确。
医务科专项督导、检查反馈记录
医疗质量与安全督导检查记录.月份11月检查时间2017.11 .29 检查人员医务科检查科室急诊科上次问题效果评价1、遇有老年及残疾患者专人协助办理入院手续。
2、转院病人的医疗文书及时书写，能及时获取病历摘要及按规定可复印的相关客观资料。
3、转科病人相关记录书写及时4、当出院病人较多时，制定相应程序如增加工作人员、向病人解释先离院择期再办理手续等。
督导检查内容1、留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。
2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、双向转诊制度及落实情况。
4、急诊患者入院制度及落实情况。
5、出院患者健康教育相关制度及落实情况。
6、转科、转诊交接制度及落实情况。
检查结果及问题缺陷原因科室能较好的完成留观、入院、出院、转院、转科制度，包括对没有空床或医疗设施有限时的处理、双向转诊的落实、急诊患者入院制度的落实、出院患者健康教育的落实及转科、转诊交接制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们也发现存在一些问题：.. 科主任签字：检查时间： 2017.11.291、 手术部位标识和手术风险评估，检查中发现仍有部分医师对此制度掌握不够，执行不到位。
部分科室未执行交接班制度或交接班内容记录不完善，应当引起重视和立即纠正。
2、病人较多时个别出院患者健康教育相关制度及落实不详细 3、 个别医生对出院健康教育沟通不佳。
提出的改进措施 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行相关内容的培训； 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心； 3、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；。
医务人员手卫生监督检查记录表
护士
医技科室
保健科室
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
七月份
八月份
九月份
存在问题
整改措施及效果评价
医技科室
保健科室
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
应洗手
次数
实际洗 手次数
执行率
接触患者前
接触患者后
接触病人血液、体液、分泌 物、排泄物、伤口敷料后
接触清洁物品/进行无菌操 作前
接触患者周围环境及物品后
合计
存在问题
整改措施及效果评价
月份 检查状况 人员类型
被检查科室及人员 检查项目
妇产科
儿科
医技科室
保健科室
保洁员
接触患者前
接触患者后
接触病人血液、体 液、分泌物、排泄物、 伤口后
接触清洁物品Leabharlann 进行 无菌操作前接触患者周围环境 及物品后
应洗手次数
实际洗手次数
执行率
合格率
备注：1.合格√2.不合格×3.未洗手Ο4.手消剂Δ
检查项目 检查状况 人员类型
医生
护士
医务科日常医疗质量安全督查表(分8个科室)
17
发现一份不合格报 现场抽查10份
告单扣1.3分
检查报告单
三
窗口工作人员 服务态度(16
分)
工作人员服务态度 良好，无投诉
16
服务态度差，查实 现场检查工作 一例投诉扣3分 人员服务态度
四
医疗差错事故 登记本（16
分）
病区应单独设立“ 医疗差错事故登记 本”，记录完整， 准确
16
没有设立登记本扣 16分，记录不符合 要求每项扣3分
序号 一
医务处医疗质量日常检查(内镜激光)登记表
项目
检查标准 分值 扣分标准 检查方法 得分
现场抽查当天
预约至报告时 间(19分)
在规定时间内预约 检查及发出诊断报
告
19
未及时预约检查及 发报告，查实一例 扣1.5分
10项辅助检查 的预约时间， 及10份检查报 告单的报告时
间
检查情况
二
检查报告单书 符合检查报告单书 写质量(17分) 写质量标准
查病区医疗差 错事故记录本
五
三基培训和科 室业务学习培 训记录本（16
分）
病区应单独设立“ 三基培训和科室业 务学习培训记录本 ”，记录完整，准符合 要求每项扣3分
查病区三基培 训和科室业务 学习培训记录
本
六
科务会记录本 （16分）
病区应单独设立“ 科务会记录本”， 记录完整，准确
16
没有设立登记本扣 16分，记录不符合 要求每项扣3分
查病区科务会 记录本
总分
100
检查 者签 名:
注：对发现问题报告单复印一份送医务处 科主任签名：
日期：
创三甲期间医务科三甲督查项目(1、4、7、10月份)- 新版1
【A】持续改进有成效。
13
【3.1.3.1】完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度
【C】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。（要求有制度流程、有转接记录）2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。查执行落实情况。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】持续改进急诊入院服务有成效。
9
【2.4.3.1】加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务
【C】1.有转诊或转科工作制度、流程、规定2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【Ａ】医嘱、处方合格率≥95%。
15
【3．2．2．1】
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程
【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。