医务科督导检查表内科
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医务科督导检查表
8、每月对临床科室备用药品及急救 药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方 胡％， 通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率
0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。
12、按规定每月向卫生局报送给数 据
13、临床药师为医师提供抗菌药物 培训、临床用药技术指导。
住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医 患 沟 通 告 知
患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。
对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训门诊管理肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1基药使用情况602抗生素使用情况103精麻药品管理对口支援1所包乡镇医院工作巡回医疗情况2各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况规章制度1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训对口支援1所包乡镇医院工作情况2下乡巡回医疗情况3各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规4急危值报告记录情况5有无违规开展各类医疗技术6执行高风险技术操作授权制度1不同部位不同内镜不同病种质控及评价标准阳性率30治疗量5内镜诊断与手术诊断符合率95内镜诊断与病理诊断符合率75图像保管率和随访率99报告单书写质量检查后40分钟发报告
9、处方日常审查不合理处方 胡％， 通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率
0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。
12、按规定每月向卫生局报送给数 据
13、临床药师为医师提供抗菌药物 培训、临床用药技术指导。
住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医 患 沟 通 告 知
患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。
对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训门诊管理肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1基药使用情况602抗生素使用情况103精麻药品管理对口支援1所包乡镇医院工作巡回医疗情况2各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况规章制度1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训对口支援1所包乡镇医院工作情况2下乡巡回医疗情况3各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规4急危值报告记录情况5有无违规开展各类医疗技术6执行高风险技术操作授权制度1不同部位不同内镜不同病种质控及评价标准阳性率30治疗量5内镜诊断与手术诊断符合率95内镜诊断与病理诊断符合率75图像保管率和随访率99报告单书写质量检查后40分钟发报告
医务科住院医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、医师对病历书写基本规范知晓率为 100%:是□否。2、有科室病历质控人员:有□无。3、有定期开展科室病历质控的
写 十二、质量与 安全管理小 组 十三、不良事 件上报
工作记录：有□无。4、甲级病历率≥90％：是□否。5、无丙级病历。是□否。6、科室病历书写规范培训:有□无。 1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:是□否。2、有质量与安全管理小组工作 职责和工作记录：是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进 行分析：□有无，改进措施：□有无。 1、知晓不良事件报告制度:是□否。2、及时上报并记录不良事件：是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：有 无，改进措施：有无。
Hale Waihona Puke 主要 存在问题：整改措施:
效果评价:
年 月日
1、对每位患者进行病情评估：是□否.2、病情变化时评估：是□否。3、出院时评估:是□否。4、病历中有病情评估 记录:有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:是□否。 1、诊疗指南/规范：有□无、药物临床应用指南：有□无.2、遵循临床各种检查适应症：是□否.3、临床治疗规范： 是□否。4、有创检查前履行书面告知：是□否。5、对重要检查结果有分析记录：是□否。6、对医务人员进行临床 诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:有□无。 1、是否知晓抗菌药物相关制度：是□否.2、抗菌药物权限授权：有□无。3、抗菌药物选择合理：是□否。4、抗菌 药物使用疗程规范:是□否。5、联合用药指征明确:是□否。6、标本送检:是□否。 1、有麻醉药品临床应用指导原则:有□无。2、适应症及给药方案是否合理：是□否。3、有用药评价记录：是□否。 4、有无麻醉药物滥用：是□否。 1、成立诊疗小组：是□否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字:有□无。3、诊疗计划或方案与患者沟通:是 □否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：是□否。5、科室质控小组对诊疗质量监管：⑴每月有检查记录:有□无。 ⑵定期分析总结（每季度)：□有无。⑶改进措施:□有无。 1、院内会诊相关制度与流程得到落实：是□否。2、会诊时限符合：是□否。3、会诊单填写符合规范:是□否。4、 病程记录有会诊意见及执行情况的记录：是□否。 1、有出院患者指导和随访制度：是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：是□否。3、随访时间按规定执 行、汇总表上交及时：是□否。4、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是 □否。 1、熟悉医患沟通制度:是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：是□否。3、书面沟通内容、 医患双方签字完整规范：是□否。4、有患者授权委托书:是□否。 1、出院小结记录主要内容完整：是□否。2、出院小结有责任医师签名：是□否。3、出院记录内容告知:是□否。4、 出院小结记录内容与住院病历内容一致：是□否。5、出院小结≥95%符合规范：是□否。 1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是否。
写 十二、质量与 安全管理小 组 十三、不良事 件上报
工作记录：有□无。4、甲级病历率≥90％：是□否。5、无丙级病历。是□否。6、科室病历书写规范培训:有□无。 1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:是□否。2、有质量与安全管理小组工作 职责和工作记录：是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进 行分析：□有无，改进措施：□有无。 1、知晓不良事件报告制度:是□否。2、及时上报并记录不良事件：是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：有 无，改进措施：有无。
Hale Waihona Puke 主要 存在问题：整改措施:
效果评价:
年 月日
1、对每位患者进行病情评估：是□否.2、病情变化时评估：是□否。3、出院时评估:是□否。4、病历中有病情评估 记录:有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:是□否。 1、诊疗指南/规范：有□无、药物临床应用指南：有□无.2、遵循临床各种检查适应症：是□否.3、临床治疗规范： 是□否。4、有创检查前履行书面告知：是□否。5、对重要检查结果有分析记录：是□否。6、对医务人员进行临床 诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:有□无。 1、是否知晓抗菌药物相关制度：是□否.2、抗菌药物权限授权：有□无。3、抗菌药物选择合理：是□否。4、抗菌 药物使用疗程规范:是□否。5、联合用药指征明确:是□否。6、标本送检:是□否。 1、有麻醉药品临床应用指导原则:有□无。2、适应症及给药方案是否合理：是□否。3、有用药评价记录：是□否。 4、有无麻醉药物滥用：是□否。 1、成立诊疗小组：是□否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字:有□无。3、诊疗计划或方案与患者沟通:是 □否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：是□否。5、科室质控小组对诊疗质量监管：⑴每月有检查记录:有□无。 ⑵定期分析总结（每季度)：□有无。⑶改进措施:□有无。 1、院内会诊相关制度与流程得到落实：是□否。2、会诊时限符合：是□否。3、会诊单填写符合规范:是□否。4、 病程记录有会诊意见及执行情况的记录：是□否。 1、有出院患者指导和随访制度：是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：是□否。3、随访时间按规定执 行、汇总表上交及时：是□否。4、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是 □否。 1、熟悉医患沟通制度:是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：是□否。3、书面沟通内容、 医患双方签字完整规范：是□否。4、有患者授权委托书:是□否。 1、出院小结记录主要内容完整：是□否。2、出院小结有责任医师签名：是□否。3、出院记录内容告知:是□否。4、 出院小结记录内容与住院病历内容一致：是□否。5、出院小结≥95%符合规范：是□否。 1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是否。
医务科督导检查表
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、、提供多种诊疗方案及愈后情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿药占比≤63%，心、神≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、、提供多种诊疗方案及愈后情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿药占比≤63%，心、神≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
医务科督导检查表(内科)
的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30天的患者进行登记。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30天的患者进行登记。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况
4、医疗质量安全管理与持续改进1内科系统督导检查表
43
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施 资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实 医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包 括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际 死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气 道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案
二三 理与持 续改进
52
4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历 质量的检查、评价及考核情况。查看科室质控医师设置情况。
4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正 53 确、可靠。对人员进行培训，熟知“住院病历首页”各项信息的定义
感染性 九 疾病管
理
45
4.9.2.3查看们、急诊预检分诊制度、首诊负责制及落实情况，查看 传染病患者诊治及疫情报告情况，协助有关部门控制传染病。
46
4.23.1.2制定病案管理、使用等方面制度、规范、流程文件，进行培 训与教育
47
4.23.2.1医师按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历。每位医师知 晓有关病历书写的要求。
和履职要求。重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。符合“危重
程度评分”的重症标准达20%。科室内每月一次有定期质量评价。
重症医
八
学管理 与持续
改进
4.8.3.2有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 患者的诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持协与负责。有多学 42 科协作支持机制，进行联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支 持。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程， 无推诿现象。查看转入、转出登记。
医务科督导检查表
）））））））
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
）））））））．
）））））））
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
）））））））．
）））））））
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
）））））））．
）））））））
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
）））））））．
）））））））
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
医务科督导检查记录表
医务科督导检查记录表一、医疗机构信息医疗机构名称xxx医院机构类别综合医院所属地区xx省xx市成立时间xxxx年联系方式xxx-xxxxxxxx二、检查时间和检查人员1. 检查时间检查开始时间检查结束时间yyyy-mm-dd hh:mm:ss yyyy-mm-dd hh:mm:ss2. 检查人员检查人员姓名职务A专家B质控科长C科主任D医生三、医疗行为检查1. 医疗行为合规性在检查过程中，对医疗行为进行了全面的检查。
发现医护人员对患者的接诊、诊疗、治疗、用药等方面都符合医疗行为规范要求，不存在医疗纠纷、产生医疗事故的情况。
2. 医疗质量控制在医疗质量控制方面，医疗机构的治疗方案、诊断方法、手术操作、用药安全等均符合医疗质量控制要求。
检查人员对医疗质量管理进行了咨询和检查，医疗机构对此给予了积极响应。
医疗机构对各种患者信息的收集、储存和利用都进行了规范性管理，确保了患者信息安全。
四、医疗设备和用品检查医疗机构的医疗设备和器械保养和维护良好，所有设备和器械符合安全标准，所有检测数据都记录完整，符合医疗保健相关规定。
检查人员还发现有些手术室灭菌设备已经超过了更换期限，提醒医疗机构注意及时更换。
五、感染预防控制医疗机构的感染预防控制方面做得很到位，各种医疗废物、细菌标本等垃圾都进行了严格的分类处理。
检查人员提到有些医生和护士在患者感染前，未能做好必要的预防控制，医疗机构应加强员工培训和知识普及。
六、总结在对该医疗机构的检查中，发现了许多突出问题，同时也进一步发现了医疗机构在医疗行为合规、医疗质量管理、医疗设备和器械保养、感染预防控制等方面的优势和整改思路。
发现问题之后，检查人员及时向医疗机构指出问题，并提出针对性的整改措施，建议医疗机构要严格遵守医疗行为规范，合理使用医疗设备和用品，注重医疗质量管理，提高医护人员的感染预防控制意识。
医务科督导检查表
<
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
-
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
。
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。
法律法规、制度的学习，掌握情况
{
"
？
'
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
急诊科
日 期
督导人员
?
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
@
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
-
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
。
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。
法律法规、制度的学习，掌握情况
{
"
？
'
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
急诊科
日 期
督导人员
?
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
@
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
(完整版)医务科督导检查表
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
4、医疗质量安全管理与持续改进-1内科系统督导检查表
43
重症医 学管理 八 与持续 改进
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施 资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实 医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包 括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际 死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气 道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
7 学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，伦理委员会讨论结论记载
入相关病历。 4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级、分类管理，一 类技术需要经过医院审批，开展二、三类医疗技术和高风险技术需卫 生行政部门批准，有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示，有完整 的医疗技术管理档案。 4.3.3.1医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案，有可能影 响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有 8 终止实施诊疗技术的相关规定，管理人员和医务人员知晓相关预案和 处置流程。
47 49 4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案（系统一号制管理） 50
4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊 疗相关的诊断与手术名称
二三
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案 理与持 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历 续改进 52
。 4.4.1.1开展临床路径、单病种管理情况，科室将临床路径与单病种 12 质量管理工作纳入质量管理内容。 4.4.3.1建立临床路经与单病种信息管理平台定期召开联席会议，临 13 床科室、医技科室、药剂科及时收集、记录实施中存在的问题与缺 陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估、诊断，科 室有对医务人员进行患者病情评估的相关培训资料。 4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用 15 指南、临床路径规范诊疗行为，科室有对医务人员进行相关培训与教 育资料。 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者 充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 16 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性 率的定期分析和评价资料
重症医 学管理 八 与持续 改进
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施 资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实 医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包 括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际 死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气 道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
7 学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，伦理委员会讨论结论记载
入相关病历。 4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级、分类管理，一 类技术需要经过医院审批，开展二、三类医疗技术和高风险技术需卫 生行政部门批准，有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示，有完整 的医疗技术管理档案。 4.3.3.1医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案，有可能影 响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有 8 终止实施诊疗技术的相关规定，管理人员和医务人员知晓相关预案和 处置流程。
47 49 4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案（系统一号制管理） 50
4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊 疗相关的诊断与手术名称
二三
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案 理与持 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历 续改进 52
。 4.4.1.1开展临床路径、单病种管理情况，科室将临床路径与单病种 12 质量管理工作纳入质量管理内容。 4.4.3.1建立临床路经与单病种信息管理平台定期召开联席会议，临 13 床科室、医技科室、药剂科及时收集、记录实施中存在的问题与缺 陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估、诊断，科 室有对医务人员进行患者病情评估的相关培训资料。 4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用 15 指南、临床路径规范诊疗行为，科室有对医务人员进行相关培训与教 育资料。 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者 充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 16 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性 率的定期分析和评价资料
医务科督导检查表
6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
医务科督导表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况的检查
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实
重大手术上报审批情况
住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准
内容总结
（1）医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检查
对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检查及伦理审核
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况
医疗(yīliáo)质量、安全管理持续改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续(chíxù)改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
落实医疗质量管理制度，重点核心制度情况
临床指南、疾病诊疗技术、行为规范，临床路径单病种管理执行情况
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况的检查
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实
重大手术上报审批情况
住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准
内容总结
（1）医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检查
对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检查及伦理审核
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况
医疗(yīliáo)质量、安全管理持续改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续(chíxù)改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
落实医疗质量管理制度，重点核心制度情况
临床指南、疾病诊疗技术、行为规范，临床路径单病种管理执行情况
医务科督导检查表
4、 急危值报告制度执行情况。
5、 每半年征求临床对检验科看展项
目意见。
6、 各项操作规程执行情况及学习情 况。
7、 室质控、室间质评达标。
8、 标本接收拒收标准及记录。
输血
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导 工作记录及每年一次输血培训记
科质
量控
制
录。
满足临床用血，无报废血 临床用血与输血科流程规 急救用血应急机制
择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和信 仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。
疗 安 全 控 制
“患者安全目标”的落实情况
检查标准
存在 问题
业务 学习
1、 科室三基三严学习
2、 院学习
3、 急救技能培训
4、 实习、进修人员培训
合理 用药
1、 基药使用情况冷0%
2、 抗生素使用情况＜30%
3、 药占比詣0%
4、 精麻药品管理
对口 支援
1、 所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、 各项义诊
传染 病管 理
1、 传染病学习培训
2、 传染病报告情况
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新
项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。
5、 每半年征求临床对检验科看展项
目意见。
6、 各项操作规程执行情况及学习情 况。
7、 室质控、室间质评达标。
8、 标本接收拒收标准及记录。
输血
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导 工作记录及每年一次输血培训记
科质
量控
制
录。
满足临床用血，无报废血 临床用血与输血科流程规 急救用血应急机制
择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和信 仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。
疗 安 全 控 制
“患者安全目标”的落实情况
检查标准
存在 问题
业务 学习
1、 科室三基三严学习
2、 院学习
3、 急救技能培训
4、 实习、进修人员培训
合理 用药
1、 基药使用情况冷0%
2、 抗生素使用情况＜30%
3、 药占比詣0%
4、 精麻药品管理
对口 支援
1、 所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、 各项义诊
传染 病管 理
1、 传染病学习培训
2、 传染病报告情况
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新
项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。
医务科督导检查表
医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。
为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。
督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。
同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。
督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。
同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。
此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。
在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。
他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。
在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。
对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。
此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。
在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。
医务科住院诊疗督导检查表
医务科住院诊疗督导检查表医务科住院诊疗督导检查表医务科督导检查表科室地点检查内容执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
日期三级医师督导检查情况患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况危急值报告制度的执行情况择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况“患者安全目标”的落实情况各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病）根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者的多学科综合诊疗检查的情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况出院小结记录完整，与住院病历记录内容保持一致性。
对住院时间超过30天的患者的讨论情况。
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药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
急会诊执行情况会诊是否及时，会诊记录是否按规定时限记录。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊பைடு நூலகம்接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
医务科督导检查表
科 室
临床科室(内科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
患者出院小结内容记录完整，与住院病历记录一致
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
急会诊执行情况会诊是否及时，会诊记录是否按规定时限记录。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30 天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30 天的患者进行登记。
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊பைடு நூலகம்接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。
医务科督导检查表
科 室
临床科室(内科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查