医疗机构校验附件范文

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医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。

我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。

我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。

目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。

我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。

二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。

其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。

所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。

三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。

年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。

我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。

我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。

对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。

四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。

设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。

同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。

五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。

定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。

医疗机构执业许可证校验书

上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1.本表作为2006年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

表1医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审表2部分医疗执业活动自查结果汇总（2005年度）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）4.无证装备大型医用设备（□有□无）5.违规刊登医疗广告（□有□无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日表3-1医疗机构诊疗科目对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□01. 预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□02. 全科医疗科□05.99 其他□03. 内科□06. 妇女保健□03.01 呼吸内科专业□06.01 青春期保健专业□03.02 消化内科专业□06.02 围产期保健专业□03.03 神经内科专业□06.03 更年期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.05 血液内科专业□06.05 妇女营养专业□03.06 肾病学专业□06.99 其他□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□07. 儿科□03.09 变态反应专业□07.01 新生儿专业□03.10 老年病专业□07.02 小儿传染病专业□03.99 其他□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□04. 外科□07.05 小儿心脏病专业□04.01 普通外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.02 神经外科专业□07.07 小儿血液病专业□04.03 骨科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.04 泌尿外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.05 胸外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.11 小儿免疫专业□04.07 烧伤科专业□07.99 其他□04.08 整形外科专业□04.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□05. 妇产科□08.03 小儿泌尿外科专业□05.01 妇科专业□08.04 小儿胸心外科专业□05.02 产科专业□08.05 小儿神经外科专业□05.03 计划生育专业□08.99 其他表3-2代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□09. 儿童保健□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.99 其他□15.07 司法精神专业□15.99 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□23. 职业病科□14.02 美容牙科□23.01 职业中毒专业□14.03 美容皮肤科□23.02 尘肺专业□14.04 美容中医科□23.03 放射病专业□14.99 其他□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□15. 精神科□23.99 其他表3-3代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□24. 临终关怀科□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□26. 麻醉科□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□30. 医学检验科□50.11 肛肠科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.12 老年病科专业□30.02 临床微生物学专业□50.13 针灸科专业□30.03 临床生化检验专业□50.14 推拿科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.15 康复医学专业□30.99 其他□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□31. 病理科□50.99 其他□32. 医学影像科□51. 民族医学科□32.01 X线诊断科专业□51.01 维吾尔医学□32.02 CT诊断专业□51.02 藏医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.03 蒙医学□32.04 核医学专业□51.04 彝医学□32.05 超声诊断专业□51.05 傣医学□32.06 心电诊断专业□51.99 其他□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□感染性疾病科□32.99 其他□50. 中医科□其他需要说明的问题□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件表4-1卫生技术及其他人员表4-2技术学历结构（人数）：年龄结构（人数）：表5医疗技术母婴保健技术执业许可《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批准项目备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号医学新技术新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日表6大型医用设备－11－表7业务工作概况表8以下内容由卫生行政部门填写：。

卫生室年度校验申请书模板

卫生室年度校验申请书尊敬的XX县卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，我卫生室特此向贵局申请进行2023年度校验。

现将我卫生室基本情况及校验申请材料列出如下：一、基本情况医疗机构名称：XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室医疗机构地址：XX县XX乡（镇、街道）XX村邮政编码：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXX法定代表人：XXX主要负责人：XXX登记号：XXXXXXXX开设时间：XXXX年XX月XX日二、校验申请材料1.《医疗机构校验申请书》一份（见附件）。

2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件一份。

3. 2023年度工作总结一份（内容包括2023年度主要业务工作及工作量、机构内人员培训教育情况及下一年度工作计划）。

4. 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况。

5. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况。

6. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。

7. 特殊医疗技术项目开展情况。

三、校验承诺我卫生室承诺，在校验期间严格遵守国家法律法规和医疗机构管理相关规定，认真开展各项医疗服务工作，确保医疗服务质量和医疗安全。

如在校验过程中发现问题，我们将及时进行整改，并接受卫生行政部门的指导和监督。

敬请XX县卫生局对我们的校验申请给予审批，如有需要补充的材料，我们将尽快提供。

感谢贵局对我卫生室的支持与关心！此致敬礼！XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室法定代表人（主要负责人）：年月日。

XXXXXXX医院2013年校验报告范文

XXXXXXXXX医院校验申请及本校验期执业情况报告我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。

具体情况总结如下：一、领导重视，严密组织我院收到《关于2013年度医疗机构校验的通知》后，院领导非常重视，召开了专题会议，对自查工作进行严密部署，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“XXXXXXXXX医院”，性质为营利性单位，位于XXXXX路；用于业务用房面积为XXXX 平方米；法人代表：XXX；主要负责人：XXXX。

具有XXXXX 颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX,有效期限至2017年5月7日。

我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。

现有床位90张。

核准科目眼预防保健科、白内障专业（白内障超声乳化技术）、青光眼专业、角膜病专业、眼底病专业、眼外伤专业、眼部整形美容专业、眼视光学专业、屈光眼肌和肿瘤整形专业、中医科、内科门诊、麻醉科、准分子激光中心（准分子激光屈光性角膜手术技术）、医学检验科、医学影像科等等：。

我院未以任何形式发布医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况。

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。

对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。

2012医疗机构执业许可证校验书

上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：上海张水龙口腔诊所（章）法定代表人：张水龙（签名）（主要负责人）2012年 10月15 日上海市卫生局制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

医疗机构简况医疗机构名称上海张水龙口腔诊所第二名称无医疗机构代码PDY02182231010317D2152执业许可证有效期自2008年11 月25 日至 2013年11月24日医疗机构地址上海市中山南一路500弄1号1902室行政区划 310103互联网址：无电话 53029023 传真63017092 邮编 200023 分支机构名称无是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点无是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称无主管单位名称无等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等未评定所有制形式 □全民 □集体 □中外合资 □其他性质 □非营利性营利性隶属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属 □村属其他服务对象社会 □内部类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院□妇幼保健院 □中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院□综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部诊所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室（所） □急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院 □专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名张水龙性别 □男 □女性别男 □女出生年月专业出生年月 1965.06 专业口腔职务职称职务负责人职称主任医师最高学历最高学历博士占地面积建筑面积 105.23m 2 绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 75 m 2 投资总额 180 万元流动资金 10 万元固定资金 170 万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数 2 台服务方式门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他特需服务 □特需门诊核定床位内特需床位数□□ 核定床位外特需床位数□□ 校验记录年度校验校验日期年日校验结果：合格 □暂缓暂缓原因： □不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格 □未参加评审表1部分医疗执业活动自查结果汇总（2011 ～ 2012年度）1. 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ □有无）2. 对照执业许可证超范围行医情况（ □有无）3. 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ □有无）4. 无证装备大型医用设备（ □有5. 违规刊登医疗广告（ □有6. 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ □有无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明 2012 年 10 月 15 日表2表3-1医疗机构诊疗科目对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□01. 预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□02. 全科医疗科□05.99 其他□03. 内科□06. 妇女保健□03.01 呼吸内科专业□06.01 青春期保健专业□03.02 消化内科专业□06.02 围产期保健专业□03.03 神经内科专业□06.03 更年期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.05 血液内科专业□06.05 妇女营养专业□03.06 肾病学专业□06.99 其他□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□07. 儿科□03.09 变态反应专业□07.01 新生儿专业□03.10 老年病专业□07.02 小儿传染病专业□03.99 其他□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□04. 外科□07.05 小儿心脏病专业□04.01 普通外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.02 神经外科专业□07.07 小儿血液病专业□04.03 骨科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.04 泌尿外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.05 胸外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.11 小儿免疫专业□04.07 烧伤科专业□07.99 其他□04.08 整形外科专业□04.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□05. 妇产科□08.03 小儿泌尿外科专业□05.01 妇科专业□08.04 小儿胸心外科专业□05.02 产科专业□08.05 小儿神经外科专业□05.03 计划生育专业□08.99 其他代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注 □09. 儿童保健 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业 □09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □10. 眼科□16. 传染科 □11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业口腔科 □16.99 其他口腔内科专业口腔颌面外科专业 □17. 结核病科正畸专业口腔修复专业 □18. 地方病科口腔预防保健专业□12.99 其他 □19. 肿瘤科□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科 □13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科 □13.99 其他□22. 运动医学科 □14. 医疗美容科□14.01 美容外科 □23. 职业病科 □14.02 美容牙科 □23.01 职业中毒专业 □14.03 美容皮肤科 □23.02 尘肺专业 □14.04 美容中医科 □23.03 放射病专业□14.99 其他 □23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业□15. 精神科 □23.99 其他表3-2代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注 □24. 临终关怀科 □50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□25. 特种医学与军事医学科 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □26. 麻醉科 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □30. 医学检验科 □50.11 肛肠科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.12 老年病科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.13 针灸科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.14 推拿科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.15 康复医学专业 □30.99 其他 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □31. 病理科 □50.99 其他医学影像科 □51. 民族医学科线诊断科专业 □51.01 维吾尔医学 □32.02 CT 诊断专业 □51.02 藏医学 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.04 核医学专业 □51.04 彝医学 □32.05 超声诊断专业 □51.05 傣医学 □32.06 心电诊断专业 □51.99 其他 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业 □52. 中西医结合科 □32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业 □感染性疾病科 □32.99 其他□50. 中医科 □其他需要说明的问题 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业□50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件表3-3表4-1卫生技术及其他人员表4-2技术学历结构（人数）：年龄结构（人数）：表5医疗技术母婴保健技术执业许可《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批准项目备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号医学新技术新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日表6大型医用设备－11－表7业务工作概况表8以下内容由卫生行政部门填写：。

医疗机构校验申请书(请正反页打印)

校验批准文号：字( )第号申请单位法定代表人(主要负责人) (章)(章)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日附表14-2医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他( )诊疗科目：服务对象 (1)社会医疗机构地址电话法姓名定(2)内部(3)境外人员 (4)社会+境外人员( )邮政编码□□□□□□性别□男□女性别□男□女主要传真姓名出生年月职务最高学历占地建造建造面积中面积平方米面积平方米业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注其中卫生：技术人员数副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任检验师护理人员副主任技师出生年月职务最高学历中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员行政后勤：人员数其他技术人员数职工总数代表人负责人住院西医师住院中医师主治西医师主治中医师主管西药师主管检验师主管中药师主任西医师主任中医师主任检验师主任西药师主任中药师副主任护师检验师技师护师主管护师主管技师主任技师主任护师西药剂士西药剂师中药剂师中药剂士护士技士检验士护理员西医士中医士职称专业职称专业放射：:管理人员主任中医师主任西医师主任中药师主任西药师主任护师主任技师副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任护师副主任技师主治中医师主治西医师主管中药师主管西药师主管护师主管技师中医师西医师中药师西药师护师技师中医士西医士中药士西药士护士技士技术人员口腔技术人员其他卫技人员其他初级卫技人员中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其中：营养士中西医结合医师其中：营养师其他中医其他技师其他技士一技之长助产士其中：无职称人员高级工程师助理会计师财会人员中级职称:其他人员康复治疗人员：村卫生员：数量(1)伽玛刀(2)核磁共振成像仪(MRI ) (3)全身 CT (4)头部 CT(5)钴-60 治疗机(6)加速器(7) 500mA X 光机 (8) 800mA X 光机 (9) 1000mA 以上 X 光机 (10) r 照像机(11)体外循环机名称(12)腹腔镜(手术用)(13)碎石机(14)彩色多普勒成像仪(15)自动生化分析仪(10 万元以上)(16)血液透析机(17)环氧乙烷消毒设备(18) PET(19) X 到(20)超高速 CT (UFCT )(21)眼科准份子激光治疗仪大型仪器设备工程技术人员名称高级会计师助理工程师工人：高级职称：乡村医生：会计师工程师会计员技术员数量注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

《医疗机构校验申请书》

《医疗机构校验申请书》
申请人：（在此处填写申请医疗机构校验的机构名称或个人姓名）申请日期：（在此处填写申请填写日期，格式为“年月日”）
尊敬的校验机构：
我/我们特此申请对下列医疗机构进行校验，以确保其按照相关法律法规执行其职责并符合相关质量标准：
一、医疗机构概况
（在此处描述医疗机构的名称、注册地址、类别、经营范围等基本
信息）
二、校验申请目的
（在此处说明为什么需要对该医疗机构进行校验，包括但不限于：
是否符合卫生健康主管部门的要求、是否符合相关质量标准、是否存
在违法违规情况等）
三、校验内容
（在此处具体列出需要进行校验的项目或方面，如：人员配备、设
备设施、医疗服务质量、信息管理等）
四、校验要求
（在此处列出希望校验机构达到的要求，如：校验报告详细、准确，对存在的问题提出改进建议等）
五、申请材料清单
（在此处列出需要提供的相关材料清单，如：医疗机构营业执照副本、医疗机构组织机构代码证副本、质量管理体系文件等）
六、联系方式
申请人联系人姓名：
联系地址：
联系电话：
电子邮件：
七、其他附加信息
（在此处可添加其他相关信息，如：特殊要求、备注等）
特此申请。

申请人（盖章）：日期：（填写申请日期，格式为“年月日”）。

医疗机构校验书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表14-1-1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14-2医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

14、服务对象：填写要求同11。

15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

四、附表14-3诊疗科目填写要求：21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。

医疗机构校验报告

医疗机构校验报告（文章一）：医疗机构校验申请报告医疗机构校验申请报告申请单位（人）：（章）年月日（文章二）：医疗机构年度校验自查报告xx医院校验自查报告xx 法人代表xx，主要负责人xx，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。

设有床位25张。

我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。

根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。

各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。

医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

改善了医疗服务的同时，也较好的完成了基本公共卫生服务。

校验期内，xx卫生局多次对我中心的工作进行检查指导，对检查中发现的问题已进行了及时整改。

在xx卫生局的正确领导下，我院认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》和《xx省医疗机构管理条理实施办法》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗和公共卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，在日常工作中，积极组织职工开展“三基三严”训练和业务学习，委派人员参加社区医师骨干培训，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门组织，设立了医疗废物管理小组，严格按照规定，成立了暂存处，建立各项工作制度及操作流程。

在校验期内，卫生技术人员因退休减少11人，大型医疗设备无变更，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷，为开展特殊医疗技术项目。

医疗机构校验附件范文

附：医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日湖北省卫生厅制医疗机构简况表2-1 请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）01. 预防保健科（）07. 儿科（）07.01 新生儿专业（）02. 全科医疗科（）07.02 小儿传染病专业（）07.03 小儿消化专业（）03. 内科（）07.04 小儿呼吸专业（）03.01 呼吸内科专业（）07.05 小儿心脏病专业（）03.02 消化内科专业（）07.06 小儿肾病专业（）03.03 神经内科专业（）07.07 小儿血液病专业（）03.04 心血管内科专业（）07.08 小儿神经病学专业（）03.05 血液内科专业（）07.09 小儿内分泌专业（）03.06 肾病学专业（）07.10 小儿遗传病专业（）03.07 内分泌专业（）07.11 小儿免疫专业（）03.08 免疫学专业（）07.12 其他（）03.09 变态反应学专业（）03.10 老年病专业（）08. 小儿外科（）03.11 其他（）08.01 小儿普通外科专业（）08.02 小儿骨科专业（）04.外科（）08.03 小儿泌尿外科专业（）04.01 普通外科专业（）08.04 小儿胸心外科专业（）04.01.01 肝脏移植项目（）08.05 小儿神经外科专业（）04.01.02 胰腺移植项目（）08.06 其他（）04.01.03 小肠移植项目（）04.02 神经外科专业（）09. 儿童保健科（）04.03 骨科专业（）09.01 儿童生长发育专业（）04.04 泌尿外科专业（）09.02 儿童营养专业（）04.04.01 肾脏移植项目（）09.03 儿童心理卫生专业（）04.05 胸外科专业（）09.04 儿童五官保健专业（）04.05.01 肺脏移植项目（）09.05 儿童康复专业（）04.06 心脏大血管外科专业（）09.06 其他（）04.06.01 心脏移植项目（）04.07 烧伤科专业（）10. 眼科（）04.08 整形外科专业（）04.09 其他（）11. 耳鼻咽喉科（）11.01 耳科专业（）05. 妇产科（）11.02 鼻科专业（）05.01 妇科专业（）11.03 咽喉科专业（）05.02 产科专业（）11.04 其他（）05.03 计划生育专业（）05.04 优生学专业（）12. 口腔科（）05.05 生殖健康与不孕症专业（）12.01 口腔内科专业（）05.06 其他（）12.02口腔颌面外科专业（）12.03正畸专业（）06. 妇女保健科（）12.04口腔修复专业（）06.01 青春期保健专业（）12.05口腔预防保健专业（）06.02 围产期保健专业（）12.06其他（）06.03 更年期保健专业（）06.04 妇女心理卫生专业（）13.皮肤科（）06.05 妇女营养专业（）13.01 皮肤病专业（）06.06 其他（）13.02 性传播疾病专业（）13.03 其他表2-2 请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）14. 医疗美容科（）30. 医学检验科（）14.01 美容外科（）30.01 临床体液、血液专业（）14.02 美容牙科（）30.02 临床微生物学专业（）14.03 美容皮肤科（）30.03 临床化学检验专业（）14.04 美容中医科（）30.04 临床免疫血清学专业（）30.05 临床细胞分子遗传学专业（）15. 精神科（）30.05 其他（）15.01 精神病专业（）15.02 精神卫生专业（）31. 病理科（）15.03 药物依赖专业（）15.04 精神康复专业（）32. 医学影像科（）15.05 社区防治专业（）32.01 X线诊断专业（）15.06 临床心理专业（）32.02 CT诊断专业（）15.07 司法精神专业（）32.03 磁共振成像诊断专业（）15.08 其他（）32.04 核医学专业（）32.05 超声诊断专业（）16. 感染性疾病科（）32.06 心电诊断专业（）16.01 肠道传染病专业（）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（）16.02 呼吸道传染病专业（）32.08 神经肌肉电图专业（）16.03 肝炎专业（）32.09 介入放射学专业（）16.04 虫媒传染病专业（）32.10 放射治疗专业（）16.05 动物源性传染病专业（）32.11 其他（）16.06 蠕虫病专业（）16.07 其他（）50. 中医科（）50.01 内科专业（）17. 结核病科（）50.02 外科专业（）50.03 妇产科专业（）18. 地方病科（）50.04 儿科专业（）50.05 皮肤科专业（）19. 肿瘤科（）50.06 眼科专业（）50.07 耳鼻咽喉科专业（）20. 急诊医学科（）50.08 口腔科专业（）50.09 肿瘤科专业（）21. 康复医学科（）50.10 骨伤科专业（）50.11 肛肠科专业（）22. 运动医学科（）50.12 老年病科专业（）50.13 针灸科专业（）23. 职业病科（）50.14 推拿科专业（）23.01 职业中毒专业（）50.15 康复医学专业（）23.02 尘肺专业（）50.16 急诊科专业（）23.03 放射病专业（）50.17 预防保健科专业（）23.04 物理因素损伤专业（）50.18 其他（）23.05 职业健康监护专业（）23.06 其他（）51. 民族医学科（）51.01 维吾尔医学（）24. 临终关怀科（）51.02 藏医学（）51.03 蒙医学（）25. 特种医学与军事医学科（）51.04 彝医学（）51.05 傣医学（）26. 麻醉科（）51.06 其他（）27. 疼痛科（）52. 中西医结合科人员情况人员情况仪器设备情况上一年度业务工作概况审查意见核准校验事项潜江市村卫生室现场校验审核表单位: 详细地址：法人（负责人）：审核时间：年月日时分附表：村卫生室基本设备现场审核记录表存在问题：1、2、3、4、5、6、7、8、医疗机构负责人或现场医务人员签字：结论：建议：五、现场审核人（签字）：医疗机构法定代表人签字表。

医疗机构校验情况报告范文

医疗机构校验情况报告范文篇一:医疗机构效验年度内总结2015年度工作总结一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务，现将诊所年度工作总结如下:一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。

二、诊所现有执业医师3人，执业护士1人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、诊所各项管理规章制度完善，并按要求上墙公布，制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗护理技术规范。

四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查诊断和治疗，全年诊疗患者1500人次，没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历，转诊登记本，传染病登记本，消毒登记本，一次性使用医疗器械毁形器登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据，不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期变质药品，确保临床医疗用药安全。

七、诊所集中定期定点处理医疗废物垃圾，有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。

八、严格按照上级要求开展重点传染病病情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院，在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者发现传染病疑似病例，一经发现，一定按照规定向市(县、区)疾病预防控制中心或指定医院报告。

九、整改情况已进行完毕，针对于上一年我诊所的缺失项目，医师未佩戴胸卡、紫外线灯、体温计未按要求存放、未配有开口器、处方登记不及时、无转诊登记本、我诊所进行了认真细致的改正。

十、能够按照上级要求开展知识宣传教育活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识，上级下发的卫生知识，宣传资料积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

医疗机构校验范文

医疗机构校验范文医疗机构是社会医疗服务的重要组成部分，对于保障人民群众的身体健康和生命安全起着至关重要的作用。

为了确保医疗机构的合法性和合规性，校验工作成为了必不可少的环节。

下面是一篇医疗机构校验范文，用于参考和学习。

一、引言医疗机构是社会公众得到医疗服务的重要场所，其管理和运作是否合法合规，直接关系到人民群众的身体健康和生命安全。

为了保证医疗机构的合法性和合规性，特委托专业机构对XXX医疗机构进行校验，旨在发现其存在的问题和不规范之处，并提出改进意见和建议。

二、校验内容1.医疗机构的法人资质验证：确认医疗机构是否具有合法注册执业证照，并进行实地核实。

2.人员资质验证：核实医疗机构内部医生、护士等医务人员的执业资格，了解其教育背景、职称及培训情况。

3.诊疗设备和药品的合规性：核实医疗机构的医疗设备和药品是否具备相应的注册、备案和检验合格证明。

4.患者医疗隐私保护：了解医疗机构的患者信息管理制度和隐私保护措施，确保患者个人信息的安全性和保密性。

5.医疗机构质量管理体系：验证医疗机构是否建立了完善的质量管理体系，并进行运行效果的评估。

三、校验方法1.资料审查：通过查阅医疗机构的登记文件、行业许可证书、人力资源档案等资料，核实其合法性和合规性。

2.实地检查：对医疗机构的场地、设施、医疗设备和药品进行实地检查，检验其是否符合相关的医疗标准和规范。

3.面访调查：与医疗机构的管理人员和医务人员进行面对面的交流，了解其在医疗服务、质量管理、患者隐私保护等方面的管理情况和做法。

四、校验结果及建议1.法人资质验证：根据查阅的资料和实地核实的情况，XXX医疗机构具备合法注册执业证照，不存在资质问题。

2.人员资质验证：通过核实医务人员的执业资格证书和相关培训证明，XXXX医疗机构的医生、护士等医务人员具备相应的资质，能够提供规范的医疗服务。

3.诊疗设备和药品的合规性：根据对医疗设备和药品的实地检查，XXXX医疗机构有相应的设备和药品注册、备案和检验合格证明，符合相关的标准和规范。

医院校验申请书模板

医院校验申请书模板尊敬的[卫生健康行政部门名称]：您好！我代表[医院名称]，向您提交我院的校验申请书。

请您在百忙之中抽出时间，对我院的校验工作进行审查。

一、医院基本情况我院成立于[成立时间]，是一家集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院。

医院位于[医院地址]，占地面积[占地面积]，建筑面积[建筑面积]。

医院现有编制床位[床位数量]，实际开放床位[实际开放床位数量]。

医院在职员工[员工数量]，其中卫生技术人员[卫生技术人员数量]，包含高级职称人员[高级职称人员数量]，中级职称人员[中级职称人员数量]。

二、医院业务开展情况我院开设计有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等多个临床科室。

近年来，医院紧紧围绕提高医疗服务质量，不断引进先进的医疗设备和技术，加强学科建设，提高诊疗水平。

同时，医院还积极开展公益活动，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

三、医院管理体系我院始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务宗旨，不断完善医院管理体系，提高医疗服务质量。

医院设有完善的医疗质量控制体系，严格执行国家卫生健康行政部门的相关规定，确保医疗安全。

同时，医院还注重人才培养和学科建设，为医院的可持续发展奠定基础。

四、医院发展规划我院将继续秉承“仁爱、敬业、精医、创新”的医院精神，以提高医疗服务质量为核心，不断提升医院综合实力。

未来，医院将加大投入，完善基础设施建设，引进更多先进的医疗设备和技术，加强人才队伍建设，努力将医院打造成一所具有一流医疗技术、一流服务水平的现代化医院。

在此，我们真诚希望您能对我院的校验工作给予支持和帮助。

如有需要，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。

敬请审阅！此致敬礼！[医院名称] [联系人] [联系电话] [日期]。

医疗机构校验附件范文

精品可编辑附：医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日湖北省卫生厅制精品医疗机构简况表1可编辑精品可编辑表2-1 请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）01. 预防保健科（）07. 儿科（）07.01 新生儿专业（）02. 全科医疗科（）07.02 小儿传染病专业（）07.03 小儿消化专业（）03. 内科（）07.04 小儿呼吸专业（）03.01 呼吸内科专业（）07.05 小儿心脏病专业（）03.02 消化内科专业（）07.06 小儿肾病专业（）03.03 神经内科专业（）07.07 小儿血液病专业（）03.04 心血管内科专业（）07.08 小儿神经病学专业（）03.05 血液内科专业（）07.09 小儿内分泌专业（）03.06 肾病学专业（）07.10 小儿遗传病专业（）03.07 内分泌专业（）07.11 小儿免疫专业（）03.08 免疫学专业（）07.12 其他（）03.09 变态反应学专业（）03.10 老年病专业（）08. 小儿外科（）03.11 其他（）08.01 小儿普通外科专业（）08.02 小儿骨科专业（）04. 外科（）08.03 小儿泌尿外科专业（）04.01 普通外科专业（）08.04 小儿胸心外科专业（）04.01.01 肝脏移植项目（）08.05 小儿神经外科专业（）04.01.02 胰腺移植项目（）08.06 其他（）04.01.03 小肠移植项目（）04.02 神经外科专业（）09. 儿童保健科（）04.03 骨科专业（）09.01 儿童生长发育专业（）04.04 泌尿外科专业（）09.02 儿童营养专业（）04.04.01 肾脏移植项目（）09.03 儿童心理卫生专业（）04.05 胸外科专业（）09.04 儿童五官保健专业（）04.05.01 肺脏移植项目（）09.05 儿童康复专业（）04.06 心脏大血管外科专业（）09.06 其他（）04.06.01 心脏移植项目（）04.07 烧伤科专业（）10. 眼科（）04.08 整形外科专业（）04.09 其他（）11. 耳鼻咽喉科（）11.01 耳科专业（）05. 妇产科（）11.02 鼻科专业（）05.01 妇科专业（）11.03 咽喉科专业（）05.02 产科专业（）11.04 其他（）05.03 计划生育专业（）05.04 优生学专业（）12. 口腔科精品可编辑（）05.05 生殖健康与不孕症专业（）12.01 口腔内科专业（）05.06 其他（）12.02 口腔颌面外科专业（）12.03 正畸专业（）06. 妇女保健科（）12.04 口腔修复专业（）06.01 青春期保健专业（）12.05 口腔预防保健专业（）06.02 围产期保健专业（）12.06 其他（）06.03 更年期保健专业（）06.04 妇女心理卫生专业（）13. 皮肤科（）06.05 妇女营养专业（）13.01 皮肤病专业（）06.06 其他（）13.02 性传播疾病专业（）13.03 其他医疗机构诊疗科目申报表表2-2 请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注（）14. 医疗美容科（）30. 医学检验科（）14.01 美容外科（）30.01 临床体液、血液专业（）14.02 美容牙科（）30.02 临床微生物学专业（）14.03 美容皮肤科（）30.03 临床化学检验专业（）14.04 美容中医科（）30.04 临床免疫血清学专业（）30.05 临床细胞分子遗传学专业（）15. 精神科（）30.05 其他（）15.01 精神病专业（）15.02 精神卫生专业（）31. 病理科（）15.03 药物依赖专业（）15.04 精神康复专业（）32. 医学影像科（）15.05 社区防治专业（）32.01 X 线诊断专业（）15.06 临床心理专业（）32.02 CT 诊断专业（）15.07 司法精神专业（）32.03 磁共振成像诊断专业（）15.08 其他（）32.04 核医学专业（）32.05 超声诊断专业（）16. 感染性疾病科（）32.06 心电诊断专业（）16.01 肠道传染病专业（）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（）16.02 呼吸道传染病专业（）32.08 神经肌肉电图专业（）16.03 肝炎专业（）32.09 介入放射学专业（）16.04 虫媒传染病专业（）32.10 放射治疗专业（）16.05 动物源性传染病专业（）32.11 其他（）16.06 蠕虫病专业（）16.07 其他（）50. 中医科（）50.01 内科专业（）17. 结核病科（）50.02 外科专业（）50.03 妇产科专业（）18. 地方病科（）50.04 儿科专业（）50.05 皮肤科专业（）19. 肿瘤科（）50.06 眼科专业（）50.07 耳鼻咽喉科专业（）20. 急诊医学科（）50.08 口腔科专业（）50.09 肿瘤科专业（）21. 康复医学科（）50.10 骨伤科专业（）50.11 肛肠科专业（）22. 运动医学科（）50.12 老年病科专业（）50.13 针灸科专业（）23. 职业病科（）50.14 推拿科专业（）23.01 职业中毒专业（）50.15 康复医学专业（）23.02 尘肺专业（）50.16 急诊科专业（）23.03 放射病专业（）50.17 预防保健科专业（）23.04 物理因素损伤专业（）50.18 其他精品可编辑（）23.05 职业健康监护专业（）23.06 其他（）51. 民族医学科（）51.01 维吾尔医学（）24. 临终关怀科（）51.02 藏医学（）51.03 蒙医学（）25. 特种医学与军事医学科（）51.04 彝医学（）51.05 傣医学（）26. 麻醉科（）51.06 其他（）27. 疼痛科（）52. 中西医结合科人员情况表3-1精品人员情况表3—2可编辑精品仪器设备情况表4可编辑精品上一年度业务工作概况表5可编辑精品审查意见表6可编辑精品核准校验事项表7可编辑潜江市村卫生室现场校验审核表单位:详细地址：法人（负责人）：审核时间：年月日时分附表：村卫生室基本设备现场审核记录表存在问题：1、2、3、4、5、6、7、8、医疗机构负责人或现场医务人员签字：结论：建议：五、现场审核人（签字）：医疗机构法定代表人签字表。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。

一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。

2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。

3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。

4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。

5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。

三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。

同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。

2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。

全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。

3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。

同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。

4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。

同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。

5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。

2023年医疗机构校验申请书模板

2023年医疗机构校验申请书尊敬的相关部门：我代表（医疗机构名称），谨向贵部门提交2023年度医疗机构校验申请，希望能够通过审核并获得校验认证。

以下是我们的申请材料和相关信息：1. 医疗机构基本信息：-机构名称：-法定代表人姓名：-机构类型：-注册地址：-联系电话：-电子邮件：-网址（如适用）：2. 机构简介：（在此处提供关于医疗机构的概述，包括机构的使命、服务范围、设施条件、人员规模等重要信息）3. 提供的医疗服务项目：（列出医疗机构所提供的主要医疗服务项目，并说明其覆盖范围和特点）4. 人员组成：-医生：（提供医生数量、专业背景、持有的执业资格证书等信息）-护士：（提供护士数量、专业背景、持有的执业资格证书等信息）-其他医务人员：（提供其他医务人员数量、专业背景等信息）5. 设施和设备：（描述医疗机构的主要设施和设备，包括诊疗设备、实验室设备、手术室设备等）6. 质量管理体系：（说明医疗机构是否建立了质量管理体系，并提供相关证明文件）7. 安全措施和应急处理能力：（描述医疗机构的安全措施和应急处理能力，包括消防设施、灾难应对预案等）8. 培训与继续教育：（阐述医疗机构为医务人员提供的培训和继续教育机制）9. 其他附加信息：（如有其他需要补充的重要信息，请在此处提供）我保证上述提供的信息真实有效，并愿意接受校验机构的审核和核查。

如果我们的申请获得通过，将严格按照相关规定履行各项法定职责和义务。

谢谢您对本次申请的关注和支持！如有任何需要进一步了解的信息，请随时与我们联系。

此致，（医疗机构名称）（日期）。

2018年医疗机构校验附件1

附件1：医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民国卫生部制填表说明一、封面填写：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位和法定代表人（主要负责人），填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构第一名称和法定代表人（主要负责人）。

3、登记号：填写《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

5、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。

二、医疗机构简况填写：1、医疗机构名称：填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构名称（包括第二名称）。

2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。

3、医疗机构性质：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。

4、服务对象：在后面括号中填写应选项的，只选择一项填在括号中。

5、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是市（地级市）属，它的隶属关系填市（地级市）属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（8）中。

6、医疗机构类别：按照《医疗机构执业许可证》填写，只能填一个。

7、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

8、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。

9、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

10、设置单位性质：只能填一个。

11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

、专业、职称等不能缺项，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

《医疗机构校验申请书》

《医疗机构校验申请书》医疗机构校验申请书尊敬的相关部门：我们是一家经营医疗服务的机构，现根据相关规定和要求，特向贵部门申请进行医疗机构校验，以确保我们的机构符合相关法规和标准，为患者提供安全、高质量的医疗服务。

一、申请机构基本信息1. 机构名称：***2. 机构地址：***3. 机构法定代表人：***4. 机构联系人及联系方式：***二、机构概况我机构成立于***主要从事***经营范围包括***下设有以下部门/科室：***三、机构人员情况1. 医疗人员概况：- 总人数：***- 医生数量：***- 护士数量：***- 其他医护人员数量：***2. 专业技术人员情况：- 人数：***- 专业领域及资格证书：***四、设备与药品1. 主要医疗设备概况：- 设备种类及数量：***- 设备购置合规证明/合格证明：*** 2. 药品库存情况：- 药品种类及数量：***- 药品采购合规证明/购货发票：***五、环境与消防安全1. 机构建筑与环境：- 建筑面积：***- 卫生与清洁状况：***- 临床操作区域设置及合规要求：*** 2. 消防设施及安全：- 消防设备完备：***- 演练与培训情况：***六、质量管理体系和标准1. 是否获得相关认证或证书：- 质量管理体系：ISO认证/其他认证- 医疗质量标准：***- 相关证书编号及有效期：***七、病历档案和隐私保护1. 病历档案管理：- 电子化管理系统：***- 纸质档案管理：***2. 患者隐私保护：- 个人信息保护政策：***- 数据安全措施：***八、医疗安全与感染控制1. 医疗安全管理措施：- 医疗意外事故报告制度：***- 医疗事故处理流程：***2. 感染控制措施：- 感染控制培训：***- 感染病例报告及处理：***九、其他附件材料清单1. 机构相关证照复印件：- 营业执照- 医疗机构执业许可证- 医疗器械购货发票及合格证明2. 人员资质证书复印件：- 医生执业证书- 护士执业证书- 其他专业技术人员资格证书以上所述资料真实有效，如有不实，本机构愿意承担相应责任。