消化性溃疡的住院病历
最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)
消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。......感谢聆听
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。......感谢聆听
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。......感谢聆听
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。......感谢聆听
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
消化性溃疡的住院病历
姓名：陈元波
年龄：45 岁
民族：汉
籍贯：南安
入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人
性别:男
婚姻：已婚
职业：技术工
现住址：南安官桥
记录日期：2011.10.03
可靠程度：可靠
病史
消化性溃疡的住院病历
主诉：腹痛2天
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L，N79.4%
Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历
病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.
自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
(完整)消化性溃疡病历
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病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[病人姓名]来诊主诉腹痛已有一周，伴有恶心、呕吐及食欲不振。
现病史
[病人姓名]在一周前开始出现腹痛症状，逐渐加重并伴有恶心、呕吐和食欲不振。病人没有明显的发热或排便异常。在过去几天里，病人的腹痛逐渐减轻，但仍然存在。
既往病史
- [病人姓名]有消化性溃疡的病史，最近一次发作是两年前。
- 无其他重大疾病史，无手术史。
用药史
- [病人姓名]目前没有使用处方药或非处方药，仅有偶尔服用止痛药。
体格检查
- 体温：正常
- 血压：正常
- 腹部触诊：轻度腹部压痛，稍有蠕动波动感。
- 其他系统检查：未发现异常。
辅助检查
- 血常规：无明显异常
- 小便常规：无明显异常
- 胸部X光：正常
- 腹部B超：无明显异常
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断为消化性溃疡复发。
治疗
- 给予[病人姓名]抗酸药物进行治疗，并建议饮食调理。
- 在治疗期间，避免进食油腻、辛辣食物，饮食应以清淡、易消化为主。
随访
- 安排[病人姓名]进行定期随访，观察症状的改善情况。
- 如症状无改善或加重，建议复查并增加治疗措施。
结论
[病人姓名]患有消化性溃疡并出现复发症状。通过给予抗酸药物治疗和饮食调理，希望能够缓解病人的腹痛和相关症状，并定期随访观察疗效。
消化性溃疡病历
消化性溃疡病历
病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.
自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历
主诉：腹痛2天
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无
畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：
WBC4.6*10A 9/L ，N79.4%
Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无"肝
炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头
昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无腹
泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛，
性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，
淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力
发育，性器官及性欲改变等症状。
姓名：陈元波 年龄：45 岁 民族：汉 籍贯： 南安
入院日期：2011.10.03 8am
性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠
（完整版）消化性溃疡病历.doc
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消化性溃疡病历
病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症
状可缓解。4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物
水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.
自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上
腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周
来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，
但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴
结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震
水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无
反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）
可缓解。
近2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，
消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
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姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：8am 记录日期：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：*10^9/L，%，Hgb138g/L,淀粉酶：门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"
冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
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年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
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入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
(完整版)消化性溃疡病历.doc
消化性溃疡病历
病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症
状可缓解。 4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物
水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.
自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上
腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周
来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，
但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴
结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震
水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无
反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近 2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，
消瘦，体重下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月自觉头晕，活动
后心悸气短，为明确诊断而入院。
消化性溃疡的住院病历
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消化性溃疡的住院病历
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消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
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消化性溃疡的住院病历
主诉：腹痛2天
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：
WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头
昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无
腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛，
性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，
淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
姓名：陈元波
年龄：45 岁
民族：汉
籍贯： 南安
入院日期：2011.10.03 8am
病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠
病史
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
体格检查
体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。
皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。
眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。
耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。
口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。
颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。
胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张
肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳
触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
叩诊：叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约0.5厘米, 无心前区隆起。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。无摩擦感。
叩诊：心界如下：
左锁骨中线距前正中线距离9.5厘米
结论：心界未扩大
听诊：心音正常，心律整齐、心率76次/分、无杂音。
血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，，无水冲脉，无射枪音，无毛细血管搏动现象。
腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。
触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未扪及，无腹水波动感。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未查。
脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。
神经系统：精神状态正常。
神经反射检查
肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常
巴彬斯基氏征（—）克尼格氏征（—）布鲁辛斯基氏征（—）
化验室检查：
血象：WBC.6 X 10 的9 次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L
摘要
患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为胃炎”给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：
60.1门诊拟腹痛待查”收入院。
2、既往胃溃疡”5年，未系统治疗。无高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
3、查体：查体：T 37.8 C、P76次/分、R 20次/分、
BP150/90mmHg。
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
血常规：WBC4.6*10A9/L ，N79.4%，HGB;138g/L
㈡诊断及鉴别诊断：
1、诊断：
1. 腹痛查因；消化性溃疡
鉴别诊断：
1. 肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2. 胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜
以明确
3. 胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、暧气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。