施工企业特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任自查表

特种设备使用单位落实企业安全生产主体责任
自查表(叉车)
企业名称 主要负责人 企业地址
联系电话 检查人员 检查日期
序号
检查内容
检查方式
备注
一、安全生产责任制
1 制订发布特种设备安全生产责任制。

是☑否□ 查文件
2 明确党委书记、董事长，总经理等法人代表人和实际控制人为特种设备安全生产第一责任人。

是☑否□ 3
签订特种设备安全生产责任承诺书。

是☑否□
查资料 二、安全生产资金投入 4 配备特种设备应急抢险工具，保障安全生产培训经费。

是☑否□
查财务记录，查现场 5
购买安全生产责任保险。

是□否☑
查保险记录
三、安全生产管理机构及人员
6
按规定设置特种设备安全生产管理机构。

是☑否□ 查文件
7 配备特种设备安全管理人员和作业人员。

是☑否□ 查文件
8
特种设备作业人员持证上岗。

是☑否□
查证书
四、安全生产例会和例检等制度
9
建立特种设备例会和例检等制度。

是□否☑ 查文件
10
党委会每半年研究一次特种设备安全生产工作。

是☑否□
查会议记录
11
总经理每月召开一次特种设备安全生产例会或安委会会议。

是□否☑
12
主要负责人每季度不少于一次深入车间检查特种设备安全生产工作。

是☑否□
查检查记录 13
分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。

是□否☑
查记录
五、安全风险排查管控 14
重点监控特种设备是否建立分级管理制度。

是☑否□
查文件
查档案
15 对重点监控特种设备登记建档，进行定期检验、评估、
监控，并应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情
况下应当采取的应急措施。

是☑否□
六、事故隐患排查治理
查文件、资料
16 建立特种设备事故隐患排查治理制度，建立完善隐患排
查治理档案，依法向特种设备监管部门报告特种设备事
故隐患信息。

是☑否□
查文件
17 班组建立班前、班中、班后安全检查制度，车间建立重
点部位和关键环节安全生产巡检制度。

是☑否□
查检查记录
18 对特种设备状况进行经常性检查；对检查中发现的安全
问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单
位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理
情况应当如实记录在案。

是☑否□
查记录
19 对特种设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证
正常运转。

维护、保养、检测应当做好记录，并由有关
人员签字。

是☑否□
查资料
20 使用的涉危压力容器、移动式压力容器、压力管道、必
须按规定由取得许可的生产单位生产，取得特种设备使
用登记证，按规定实施定期检验，方可投入使用。

是☑否□
七、安全教育培训
查教育培训记录
21 开展复工复产全员安全教育“同堂听课”活动。

是☑否□
22 每年组织不少于2次的全员特种设备相关教育培训，对
关键操作岗位员工要开展每月不少于一次的特种设备教
育。

是□否☑
23 建立特种设备安全生产教育培训档案。

是☑否□查教育培训档案
八、安全应急管理
查预案、备案资料
24 编制本单位特种设备安全事故应急救援预案并按规定上
报备案。

是☑否□
25 定期组织特种设备应急救援预案演练，强化“双盲”演
查演练记录练，及时对应急预案进行修订完善。

是□否☑
查记录
26 组织开展特种设备应急预案、应急知识、自救互救和避
险逃生技能的培训。

是☑否□
文件资料、现场
27 落实特种设备应急指挥系统、应急救援队伍、应急物资
及装备。

是☑否□
28 发生特种设备安全事故时，第一时间启动应急响应，采
查资料、现场抽查询问取有效措施组织救援，并按规定如实报告事故情况，配
合特种设备安全监督管理部门做好事故调查和善后处置
工作。

是☑否□
检查情况:
检查结论:
整体上符合《特种设备使用管理规则》(TSG 08-2017)要求，特种设备安全管理机制运行有效，安全责任制落实到位。

处理意见:
检查存在的处理意见：
1. 加大特种设备安全生产资金投入，购买在用特种设备安全生产责任保险。

2．在相关制度中，添加“特种设备安全生产例会和例检”条款内容。

3．在即将修订的《特种设备安全管理办法》中，明确“由专业公司分管负责人每周组织分析研究、部署解决特种设备安全生产具体问题。

4．“对关键操作岗位员工要开展每月不少于一次的特种设备教育”形成制度执行。

5．在管理制度中，要求专业公司定期组织特种设备应急救援预案演练。

检查人(签字):
企业意见:
负责人(签字): 单位盖章。