医疗质量管理与持续改进记录本

医疗质量管理与持续改进记录本

科室：妇科

年度：2013

单县中心医院

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量管理与持续改进计划。

6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。

7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。

8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

医疗质量控制小组成员名单：

组长：黄卫华

副组长：谢朋木朱秀梅

组员：汪建华赵颖李颖孙景丽段德敏刘彪

具体职责分工：

1、妇产科医疗质量管理员负责妇产科各项医疗质量管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗质量意识。监督检查妇产科合理用药情况。督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

2013年度妇科医疗质量管理和持续改进计划

1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。

8.制定妇科常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室尽量缩短术前住院日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。

2013年度每月医疗质量控制重点一月份：病历书写质量检查

二月份：三级查房制度落实

三月份：术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论

四月份：晨会的检查落实、交接班制度落实

五月份：查对制度及患者安全管理落实

六月份：会诊制度落实

七月份：知情谈话制度落实

八月份：抗菌药物合理应用

九月份：不良事件、非计划再手术及住院>30天专项检查

十月份：药物不良反应及科室感染管理制度落实

十一月份：单病种与临床路径的实施及落实

十二月份：科室各种应急预案的落实

1月份日常医疗质量管理与持续改进记录

第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动一、科室主要业务指标分析与改进措施

（一）科室主要业务指标完成情况（第一季度）

（二）对以上指标进行评价：

二月份病床使用率、住院人均费用达到医院与科室签订的责任目标值，但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未达到责任目标值。与一月比较：门诊诊次增加，平均住院日增加，但病床使用率、病床周转次数减少，人均费用增加。

（三）评估（分析）原因：

1、2012年2月有国家的传统节日春节，今年法定节日增加，住院人数减少，故住院人数、门诊次数、病床周转次数未达标。

2、因为过节影响，医务人员工作积极性有所松懈等。

3、医院、科室知名度不高，对病人吸引力不大。

□改进措施：

□应采取各种措施，扩大科室影响，增加病人对医院、科室的信任度，广开渠道多收病人，增加病人就诊率、住院人数。

2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。

3、遇到节假日，提前估计对指标完成的不利因素，调配医疗资源，让患者没有节假日的感觉。

二、医疗质量管理分析与改进

（一）医疗质量主要监测指标（第一季度）

指标1月2月3月15日内再住院例数0 0 0 31日内再住院例数0 0 0 住院超过30天例数0 0 0 死亡例数0 0 0