第十四章 烧伤

第十四章 烧伤、冷伤、咬蜇伤 和整形外科 第一节 热力烧伤
第二节 电烧伤和化学烧伤（自学） 第三节 冷伤（自学）
第四节 咬螫伤
第五节 整复外科简介
烧伤概况
烧伤的发生率
美国每年百万人中大约有1万人烧伤，丹麦每年百万人中烧伤发生 数约为4140例 我国尚无统计，第三军医大学对1986～1990年烧伤门诊数和作院 病人数推算，每年百万人中有约5000～10000人烧伤。
① 清创排毒，
② 局部降温， 局部处理
③ 封闭疗法：
胰蛋白酶2000U
0.5%普鲁卡因20ml
伤周注射
12-24小时可重复注射。
④ 蛇药片研末调成糊状贴敷伤口
全身 疗法
一般疗法
① 营养支持 ② 输液、利尿排毒 ③ 防治感染 ： 抗生素、TAT ① 中草药 ② 抗蛇毒血清
应用解蛇毒药物
第五节 整复外科简介

植皮：

感染创面的处理：
1 2 3 4
1 创面
2 切痂
3 微粒皮
４异体皮覆盖
基本愈合
削痂植皮
大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮
烧伤的救治：
☻ 全身治疗：
防治休克：液体疗法
是防止休克的主要措施
糖盐水
晶体液：首选平衡盐液；其次NS、 胶体液：首选血浆、其次血浆代用
品，必要时输血。
• 液体的种类
①积极抗休克
②正确处理创面：早切痂、早植皮是防 止感染的关键 ③抗生素的应用：
防治
• 早期、足量、联合、有效使用。 • 经验用药可选择第三代头孢菌素和一
种氨基糖甙类。
• 感染一旦控制后及时停药，不能等体
温正常才停药，要避免抗生素敢用不敢 停的现象，否则易致菌群失调
④加强营养支持
第二节 电烧伤和化学烧伤（自学）
烧伤并发症：
☻感染 ：是烧伤病人死亡的主要原因。在烧伤死因中，
感染占首位（约占51.8%），国外大面积烧伤
死亡病例中，死于感染者占75%。
☻休克：是烧伤早期的主要并发症，主要是低血容量性
休克 。
☻ 肺部感染：
☻ 急性肾衰竭： ☻ 应激性溃疡和胃扩张：
烧伤的救治：
☻ 现场急救
⒈一般处理： ① 迅速脱离热源＋冷疗： ⒉保持呼吸道通畅：尤其是有呼吸道烧伤者，应及时行
一般统计
男女比例约为3：1 。以青年和小孩多见，集中在30岁以前，以后 随着年龄的增长，发生率逐渐降低 。 夏季(每年6、7、8月)发病率最高。 无论平时或战时，烧伤均以中、小面积占多数，约为80％～85％ 。
以头颈、手、四肢等暴露部位居多 。
烧伤 —— 通常指由热力、电流、化学物质、放
射线等所致的组织损害。 高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体
二、毒蛇咬伤：
【蛇毒类型及临床表现】——
神经毒毒蛇咬伤（金环蛇、银环蛇）：
阻断运动神经-肌接点的传导→呼吸麻痹和肌肉瘫痪。
血液毒毒蛇咬伤（竹叶青、五步蛇）：
血液毒有强烈的溶组织、溶血、抗凝作用，可引起 出血、溶血、休克、心衰等 混合毒毒蛇咬伤（眼镜蛇、眼镜王蛇）： 兼有上述二者的表现，以神经毒为主，主要死于呼 吸麻痹和循环衰竭
电烧伤：
【现场急救】
【临床表现和诊断】 【治疗】—— 早期补液高于一般烧伤，及时应用碱剂，必要时甘 露醇利尿，维持尿量在50ml/h；创面彻底清创至坏死 组织范围确定，早期应用大剂量抗生素、TAT，伤口暴
露，氧化剂冲洗、湿敷。
化学烧伤：
㈠酸烧伤
㈡碱烧伤
㈢磷烧伤
第三节 冷伤（自学）
非冻结性冷伤 冻结性冷伤

补液方法及注意事项 ：
① 总量的一半前8小时补给，另一半后16小时补入。 ② 晶、胶溶液交替输入； ③ 休克病人应输入碳酸氢钠纠酸和避免血红蛋白降解产物在 肾小管沉积； ④ 密切观察病情变化，及时调整治疗方案
⑤ 休克好转的指标：
1）成人尿量﹥20ml/h，以30~50ml/h为宜，小儿不低于 1ml/h.kg，老人、心肺功能不全者维持尿量20ml/h;
第四节 咬蛰伤
一、狂犬咬伤：
【临床表现】——全世界每年约有3万人死于狂犬病，
犬咬伤是主要原因。潜伏期10天至数月不等，发病初期 伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体，随之出现 发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽肌 痉挛，最后因瘫痪、昏迷、循环衰竭 死亡。
【伤口处理】——
无菌水、20%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗，清 除异物，再用3%过氧化氢冲洗至创口底部，必要时扩 大伤口，彻底清创，伤口敞开引流，不做一期缝合。伤 口浅而小者可不用清创
一、狂犬咬伤：
【疫苗应用】——
1.主动免疫：①有动物源性（5针，即0、3、7、14、28） ②人二倍体细胞疫苗（3次，每次1ml，间 隔3~4天，免疫效果100%，安全无毒）
2.被动免疫：狂犬病免疫球蛋白（RIG，20U/kg体重） 伤周注射
【预防感染】—— TAT、抗生素 【狂犬病的处理】——
隔离、避免刺激，解痉镇静，营养支持
☻感染期
中期：伤后2-3周，是烧伤感染的主要阶段，为烧伤 创面脓毒症期。与创面组织广泛溶解、焦痂 脱落、细菌入血有关，早切痂、早植皮消灭 创面是主要预防措施
晚期：伤后1个月，与创面长期不愈合、机体免疫 力降低有关，应积极消灭创面，提高机体抵 抗力，加强营养支持 ☻修复期：伤后炎症反应开始→创面康复。
• • •
轻度： Ⅱ°烧伤面积 ≤10%；
中度： Ⅱ °烧伤面积 11%~30%；或Ⅲ °烧伤面积 ﹤10%
重度：烧伤总面积31%~50%：或Ⅲ °烧伤面积 11%~20%；
或Ⅱ ° 、Ⅲ °面积未达到上述百分比，但已发生休克、呼吸 道烧伤或有较重的复合伤。
• 特重度烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ °烧伤面积 20%
痂，以暂时保护创面。 用于头颈部、会阴部等不宜包扎的部位与其它各部位的深度 烧伤。沾染严重及感染创面也应暴露。
要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%，
接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。
包扎疗法

焦痂的处理：
对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳者， 应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全 覆盖。 中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂。 如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被 纠正后进行。 烧伤面积30%以上者，一般应于伤后48小时后， 待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。
• 创面用药
目前证实有效的外用药物有1%磺胺嘧啶银霜 剂、 碘伏等，只能一定程度的抑制细菌生长
烧伤的救治：
• 创面包扎疗法
用于肢体与部分躯干的新鲜浅度烧伤及不合作病人。包扎的范
围宜超出创周5cm。深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。

创面暴露疗法：
将创面暴露于干燥空气中, 使创面的渗 液及坏死组织干燥成
浅 Ⅱ °度：伤及真皮浅层，部分生发层健在 剧痛，约2周愈合 ，无瘢痕。 深 Ⅱ °度：伤及真皮深层，痛觉迟钝，愈合 后有浅瘢痕
3~4周可愈合，大面积需植皮才能。
（水泡型）
Ⅲ °：焦痂型烧伤，伤及皮下及肌肉、骨组织，痛觉消失 ，
一度烧伤
浅Ⅱ度烧伤
深Ⅱ度烧伤
Ⅲ度烧伤
伤情判断：
☻ 烧伤严重性分度：作为设计治疗方案的参考
热烧伤—— 是指热液（水、汤、油等）、蒸气、
（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称
的或狭义的烧伤，一般指 热力 所造成的烧伤
（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫
伤 ），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如
电烧伤、化学烧伤等。
第一节 热力烧伤
伤情判断：
☻ 烧伤面积和深度的判断：
(一) 烧伤面积的估计: 教材P159表14-1
无论成人或儿童，将五指 并拢，其一掌面积为体表 面积的1%，若医务人员 与患者的手大小相近，可 用医务人员的手掌来估计。
儿童烧伤面积计算： 头、面、颈 ＝[ 9+（12－年龄）]%。 双下肢 ＝[ 46 －（ 12－年龄）]% (2) 手掌法 : （二）烧伤深度的估计：目前惯用三度四分法 Ⅰ°：红斑型烧伤 Ⅱ°
⒉ 取皮方法 ⒊ 游离皮片的存活
皮瓣移植：
① 带蒂皮瓣：
② 游离皮瓣：
结
束
一、概述
整形外科的定义——
①损伤性畸形和缺损
②感染性畸形和缺损
整形外科的治疗范围
③先天性畸形和缺损 ④体表肿瘤 ⑤美容
⑥其它
整复外科简介
①形态和功能的统一 ②原则性和创造性相结合 ③基本原则和操作技术特点
整形外科原
则和特点
定期手术 时间的选择 择期手术 急症手术 严格的无菌技术， 精细的无创技术， 正确选择手术切口， 严密的缝合技术， 妥善包括扎固定。
整复外科简介
二 、皮肤的移植
皮肤游离移植:
⒈ 游离皮片的分类： ①刃厚皮片：最薄，容易②中厚皮片：有1/3~1/2真皮，弹性和耐磨性较刃厚皮片好，适
用于关节，手背等功能部位 ③全厚皮片：皮肤全层，存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤 耐磨性好，适用于手掌、足底、面颈部的创面
2) 病人安静，无明显口渴；
3）脉搏、心跳有力，P﹤120次/分； 4）收缩压≥90mmHg，脉压﹥20mmHg； 5）呼吸平稳。补液的同时应特别注意保持呼吸道的通畅
防治感染：在烧伤死因中，感染占 首位 。故防止
感染是烧伤救治的中心环节
诊断
① 性格改变 ② 体温骤升或骤降，常伴寒战 ③ 心率↑（﹥140次/分） ④ 呼吸急促 ⑤ 创面骤变：常在一夜之间出现创面停 滞生长、创缘变鋭、干枯、 出血坏死斑等 。 ⑥ WBC计数骤升或骤降