创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南
重症病人的营养指南
重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。
为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。
后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。
营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。
〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。
〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。
由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。
每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。
尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。
接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。
一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。
〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。
即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。
例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。
ICU营养支持的指南
生长激素
• 重症病人应用生长激素后死亡率增加,与病人选择〔 严重应激、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有 关
• 对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难 以纠正的延迟期重症病人,尤其是生长激素水平较低 的老年重症病人,小剂量使用rhGH,有助于改善病人 的代谢状态,纠正负氮平衡与低蛋白血症等
• rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度
养支持〔B级 • 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或
联合应用肠内营养〔PN,PN＋EN〔C级 • 推荐意见6：急性应激期——"允许性低热卡"原则〔20 - 25 kcal/kg•day；
应激与代谢状态稳定后——能量供给适当增加〔30-35 kcal/kg•day〔C级
止输注或降低输注速度.
•
2、对肠内营养耐受不良〔胃潴留>200ml、呕吐的病人,可促胃肠
动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速
度,输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器,有助于病人肠内营养
的耐受.
ICU常见疾病的营养支持
• Sepsis和MODS • 创伤 • 肝功能不全 • 急性重症胰腺炎 • COPD • 心功能不全
• 推荐意见3：采取半卧位,最好达到30－45度〔D级
• 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量〔E级
•
1、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险,通常需
要每6小时后抽吸一次腔残留量,如果潴留量≤200ml,可维持原速度,如
果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量≥200ml,应暂时停
ICU患者的营养支持
为何营养支持如此重要？
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
肠外营养 临床应用指南
肠外营养临床应用指南肠外营养，又称人工肠内营养，是指通过补充蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、微量元素等营养物质的方式，维持或改善病人的营养状态。
在临床上，肠外营养广泛应用于各种原因导致的消化系统功能障碍或不良营养状态的患者，如肠梗阻、重症肠道疾病、重症创伤、癌症、慢性肾脏病等。
本文将就肠外营养的临床应用进行探讨，为临床医生提供指导。
一、适应症1. 肠功能障碍：包括严重胃肠道手术后、急性胰腺炎、高位瘘管等导致的胃肠功能减退或停顿。
2. 消化不良：包括慢性肠梗阻、功能性胃肠疾病、严重吸收不良等。
3. 高代谢状态：包括创伤、感染、癌症、烧伤等高蛋白质分解或高代谢状态的疾病。
4. 营养不良：包括由于疾病导致的严重体重下降、蛋白质、维生素、微量元素缺乏等情况。
二、肠外营养的种类1. 全肠外营养：通常是指通过静脉输注肠外膳食，以满足病人的全面营养需求。
2. 部分肠外营养：可以是通过口服、胃管或肠造口进行部分肠道吸收，同时通过静脉输注一部分的膳食，达到病人的全面营养支持。
三、肠外营养的应用原则1. 根据患者的具体情况选择合适的肠外营养方案，包括配方的营养成分比例、输注速率等。
2. 定期评估患者的营养状态和病情变化，及时调整肠外营养方案。
3. 注意维持肠道功能和预防感染，避免并发症的发生。
4. 严格控制血糖、电解质及其他代谢物的水平，避免发生代谢性并发症。
四、肠外营养的监测与评估1. 监测体重、血液生化指标、血气分析、电解质水平等，评估肠外营养的效果。
2. 进行定期的病情评估和营养评估，及时调整营养支持方案。
3. 注意观察可能出现的并发症，如感染、反流、肠道梗阻等。
五、肠外营养的禁忌症1. 肠道功能正常，能够通过口服膳食摄入足够营养的患者。
2. 肠道穿孔或有活动性出血的患者。
3. 肝功能不全、不能代谢脂肪的患者。
4. 严重心血管疾病、休克、脑病的患者。
综上所述，肠外营养在临床上是一种重要的营养支持方式，能够有效改善病人的营养状态，提高治疗效果。
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。
总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。
一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。
危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。
危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。
高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。
细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。
这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。
危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。
为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。
营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。
早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。
一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。
2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)
以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AБайду номын сангаасI II级
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
疾病营养治疗指导方案：外科疾病营养治疗烧伤
外科疾病营养治疗烧伤烧伤（burn）是指热力导致的皮肤和其他组织的损伤。
烧伤不仅可使皮肤全层受到损害，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引起神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变，大面积严重烧伤是引起全身性伤害的复杂疾病，对烧伤患者及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、促进机体恢复的关键。
一、疾病代谢特点大面积烧伤可引起机体代谢改变，通常烧伤后1～2天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期；然后出现代谢旺盛反应，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。
超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。
（一）能量代谢大面积深度烧伤时，基础代谢率增加幅度可达50%～100%，明显高于甲状腺功能亢进、感染和其他严重创伤时的增加程度。
患者同时伴有体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可达38～40℃，心率达120次/分。
代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。
烧伤后代谢率随烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%。
代谢率的增加一般在伤后6～10天达到高峰，以后随创面修复和感染的控制，逐渐恢复到正常水平。
（二）蛋白质代谢患者烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达10～20g，严重烧伤时达28～45g，在合并败血症时，每日可排出60～70g。
中度烧伤时分解代谢可持续30天，分解的蛋白质累积达12kg。
患者除了尿氮排出量增加外，从烧伤创面也可丢失一定数量的氮。
机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失，使患者很快处于负氮平衡状态。
另外，在治疗过程中的每次手术切痂、植皮，以及合并败血症时，尿氮排出量也会显著增加。
（三）脂类代谢大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。
临床诊疗指南(全套)》
临床诊疗指南(全套)》高尔夫球场的18洞就像人生一样，充满了挑战和坎坷。
一旦踏上球场，你必须全神贯注地面对比赛中可能出现的各种困难，并承担一切后果。
有时候，你可能会在上一个洞为抓到小鸟球而欢呼，但下一个洞可能会被大风吹跑。
或者你可能会在上一个洞吃下柏忌，但在下一个洞抓到老鹰。
临床诊疗指南是一系列针对不同专业领域的医学指南。
这些指南包括心血管外科、病理学、放射学检查技术、耳鼻咽喉头颈外科、重症医学、心血管、呼吸病学、胸外科学、美容医学、骨科学、护理学、免疫学、烧伤外科学、肠外肠内营养学、癫痫病、核医学、血液学、妇产科学、传染病、创伤学、外科学、眼科学、神经病学、疼痛学、骨质疏松症和骨矿盐疾病、神经外科学和手外科。
这些指南都有不同的定价和出版年份。
只有通过毅力和坚持，才有可能成为最终的胜利者。
这些挑战和考验使青少年在成长中受益匪浅。
经过各种历练，他们能够学会如何独立解决问题，如何调节情绪和心态，面对挫折和压力，以及如何保持积极进取的心态应对挑战。
他们往往比同龄人更成熟自信，具备较强的独立性和解决问题的能力。
有人形容高尔夫球的18个洞就像人生，充满了障碍和坎坷。
但一旦踏上球场，你必须集中注意力，独立应对比赛中可能出现的各种困难，并承担一切后果。
也许你刚刚为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就会把小白球吹跑；或者你刚刚在上一个洞吞了XXX，下一个洞你又为抓了老鹰而兴奋不已。
临床诊疗指南是一系列医学专业书籍，涵盖了多个领域，如泌尿外科、放射肿瘤学、精神病学、麻醉、物理医学与康复、肿瘤、小儿内科、消化系统疾病、小儿外科学、风湿病、口腔医学、结核病、计划生育、内分泌及代谢性疾病、整形外科学、辅助生殖技术与库、急诊医学、激光学、器官移植学、肾脏病学和临床营养学。
这些指南提供了权威的临床指导，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
每个分册都有自己的定价和出版年份。
重症医学临床诊疗指南
重症医学临床诊疗指南危重病人营养支持指导意见(2006)1(危重症与营养支持1(3危重病人营养支持原则推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。
(C级) 推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始。
(B级)推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。
(E级) 1(4营养支持途径与选择原则推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。
(B级)推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养支持(PN，PN，EN)。
(C级)1(5危重病人能量补充原则推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[20-25kcal/(kg•day)];在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[30-35kcal/(kg•day)]。
(C级)2 肠外营养支持(PN)2(1应用指征推荐意见1:一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。
(D级)2(2经肠外补充的主要营养素及其应用原则推荐意见2:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60,，应根据糖代谢状态进行调整。
(C级)推荐意见3:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40,,50,;摄入量可达1,1.5g/(kg.d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
(B级) 推荐意见4:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/(kg•d)，约相当于氮0.20-0.25g/(kg?d);热氮比100,150kcal:1gN。
(B级)推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。
创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量。
(B级) 2(3肠外营养支持途径与选择原则推荐意见6:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(B级) 3(肠内营养支持(EN)3(1肠内营养应用指征推荐意见1:重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。
成年危重症患者营养支持治疗与指南
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始 肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询 问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格 检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养 （推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其 他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。 （推荐 级别：B级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作 时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足， 从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能 促进肠梗阻的发生。 （推荐级别：C级）
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
B何时采用肠外营养？
B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施 肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外 营养：如果患者存在营养不良，应在术前 5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐 级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应 推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。 疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预 后，反而可增加并发症的发生。因此，仅 对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推 荐级别：B级）。
目标人群
1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症 患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。
烧伤病人的临床营养治疗与创面愈合
量来源。研究表明 ， 烧伤后 ， 一方面糖元 分解加速 ， 肝脏 生成 葡萄糖增加 ； 另一方 面组织 对葡 萄糖 的利 用率相 对下 降 ， 促 使病人血糖迅速升高 ， 有时能维持很长一 段时间 。血糖升 高 的程度与烧伤严 重程 度有 密切关 系， 烧伤面积大于 ３ ％的患 ０ 者伤后几小 时内即可 出现 明显血糖 升高 。烧伤 后 高血 糖改 变主要 与肾上腺 素 、 肾上腺皮质激素 、 胰高血糖素分泌有关 。 烧伤患者伤 后血浆脂 肪酸浓 度大 多都有 升高 。脂肪 酸 的生成速度受几种激素 的调节 ， 肾上 腺素 、 茶酚胺 、 儿 甲状腺 素 、 高血糖 素和皮 质激素 均可促进 甘油三脂分解 为甘油及 胰 脂肪 酸 ， 被胰 岛素 、 前列腺 素和三 羧循环 中的葡萄糖 、 酸、 乳 丙酮酸则能抑制脂解 ， 伤后游 离脂肪 酸 的血浆浓度 增 高 ， 烧 主要是 由于肾上腺索 、 胰高血糖素增 高 ， 岛素活性受抑制 ， 胰 造成存储的脂肪分解利用增加所 致。其次 ， 也与血浆 中的甘 油三脂水解及 白蛋 白减少限制了脂 肪酸转运有关 。 肉毒碱能促进脂肪酸进入 线粒 体进 行氧化 ， 但烧伤病 人 从创面渗出液和尿液 中丢失 肉毒碱较 多 ， 补充 不足 ， 且 因此 烧伤后肉毒碱缺 乏 ， 长链脂 肪酸氧化 障碍 ， 易造 成甘油 三脂 在肝脏 和其 他组织 的沉 积 ， 可以 引起 肝脂肪 变性 ， 增加 心肌 纤 维、 肾小管细胞 内的脂 含量 ， 大面积严 重烧 伤这种 过程 如
程并未受损 。
一
失 ； 一方 面修复创伤所需 的营养物质 增加 。病人 的营养状 另 况和创面愈合 时间及预后都 有重要关 系。
重症营养指南精要完整版
重症营养指南精要Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。
B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。
B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。
已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》（以下简称《指南》）。
《指南》针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
《指南》中文版上半部分推出后反响较大，两天之内超过3000名医生阅读了本文，转发+收藏数累计超过800。
现将下半部分推送给大家，主要介绍各危重患者的营养需求要点，包括呼衰、肾衰、肝衰、急性胰腺炎、创伤、TBI、开放性腹部、烧伤、脓毒症、大手术后、慢性危重病、肥胖、临终患者。
您可继续在文末对作者的辛苦劳动进行赞赏，谢谢！I呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
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创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南（一）创伤、烧伤患者的营养治疗1.创伤营养治疗创伤（）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。
创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（）增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。
此外，肝脏合成急性时相蛋白（Ｃ-反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样Ａ蛋白、铜蓝蛋白等）也增加。
机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、炎症细胞因子产生和高代谢分解的改变，蛋白质的分解代谢高于合成代谢，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
（1）营养治疗指征及支持途径1）可使用营养风险筛查工具《2002》。
对≥3分者，应立即行营养治疗。
2）主要支持途径如下：①经口摄食是首选途径；②躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者，直接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。
大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养治疗可能最早要在伤后约３天或４天获得成功。
这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养治疗。
如果早期肠道内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养治疗。
对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养治疗。
腹部创伤指数（）评分较高的患者，特别是＞40分者，达到肠道内营养治疗目标比率的增加速度要减慢一些。
严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。
③患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。
在严重受伤的患者中，如果在第７天不能成功进行肠道内营养治疗，则必须开始行肠外营养（）。
在受伤后第７天不能耐受其肠道内营养治疗目标比率50%以上的患者，必须给予实行，但在患者能耐受50%以上肠道内营养治疗时，逐渐减量至完全停止使用。
（2）营养治疗原则1）总能量：中度至重度受伤或伤害严重程度评分（）为25～30分的患者必须接受根据方程计算为每天每千克体重25～30或120%～140%预计基础能量消耗（）的总能量。
在严重头部受伤或格拉斯哥昏迷量表（）评分<8分的患者中，非药理性瘫痪者必须接受约为每天每千克体重30或约为测量的静息时能量消耗（）140%总能量，瘫痪者必须接受约为每天每千克体重25(约100%)的总能量。
在脊髓损伤后的最初２周内，四肢瘫痪者必须接受每天每千克体重20～22总能量的营养治疗（按方程计算的结果，为预计55%～90%），截瘫者必须接受每天每千克体重22～24总能量的营养治疗（根据方程计算的结果，为预计80%～90%）。
2）蛋白质大多数受伤患者需要约每天每千克体重1.25ｇ的蛋白质。
3）糖类对于烧伤患者，糖类的摄入量不能超过每千克体重5(约为每天每千克体重25），非烧伤性创伤患者可能需要更少。
超过这个范围可能使患者容易发生与过度营养治疗相关的代谢性并发症。
4）脂肪维持在总能量30%，创伤患者在急性期脂肪应摄入或尽量少摄入，可最大限度的降低感染的发生率，缩短住院日。
必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总能量的30%以下。
烧伤患者或创伤患者在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。
2.烧伤营养治疗所引起的组织损伤统称烧伤。
烧伤后，体内会有大量的能量消耗，创面有大量的蛋白质渗出，烧伤后的代谢反应分为1个短暂的、代谢低下的低潮期及1个活动增强的高潮期。
后者又分为分解代谢期及合成代谢期。
烧伤后的代谢反应主要指高潮期的分解代谢，包括：安静状态下的代谢率增加，蛋白分解、氮排出增加，体重明显减轻，糖的不耐受增加，脂肪的动员增加。
（1）营养治疗指征及支持途径1）可使用营养风险筛查工具《2002》。
对≥3分者，应立即行营养治疗。
2）主要支持途径：①口服营养是最主要的途径，不仅经济，而且营养素完全。
面部深度烧伤结成焦痂，口周围植皮影响进食者，口唇周围烧伤后，疤痕挛缩的小口畸形，有的仅容一指通过，以及口腔面部烧伤、口腔牙齿固定等妨碍进食的这些特殊部位烧伤患者，食物均应用高速捣碎机打碎或煮烂过箩，不经咀嚼即可下咽，以改善消化条件。
②管饲营养主要用于患者消化功能良好，但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤)，其他原因进食困难(如颜面，口周严重烧伤张口困难)，或老人、小儿进食不合作者。
管饲部位有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。
管饲的营养液有混合奶和匀浆食物两种：混合奶中的蛋白质、脂肪、糖的比例最好为1∶0.9∶3，实际应用中尚可根据病情调整。
严重烧伤早期，胃肠道功能紊乱，管饲可用要素膳(合剂将要素膳粉剂与大豆油乳剂以生理盐水稀释配制而成)。
严重烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物，为多种食物的混合，营养成分较混合奶的营养素完全：系用牛奶、豆浆、牛肉、肝、鸡蛋、胡萝卜、糖、油、盐以高速捣碎机制成。
1000中含蛋白质61g、能量4998(1190)。
鼻饲的硅胶管的管径为0.15～0.25，可将营养液借助输注泵于24小时连续滴入或间断滴入2小时 1次，每次量为150～200。
用电脑装置控制进液的温度与速率；温度以37～38℃为好，过冷易刺激胃肠蠕动不适，过热引起胃黏膜烫伤。
速率开始宜慢，成人40～50·1。
1周以后逐渐加至50～60·1。
过快过急造成反胃、呕吐，鼻饲液不可过浓，避免引起高渗性脱水。
应保证水分摄入量，注意患者消化情况，观察有无腹胀、腹泻及大便性状。
据此以调整营养液的质和量。
匀浆食物比较黏稠，滴入时必须用输注泵辅助。
③经口加管饲营养当患者经口进食不能完全满足营养素的需要情况下，可采用经口与管饲混合的营养治疗。
④经口加周围静脉营养采用经口营养或要素膳仍不能满足蛋白质和能量的需要时，可同时采用周围静脉营养。
周围静脉输注的营养液应等渗或较等渗稍高的，如果用5%葡萄糖和3%结晶氨基酸溶液，每1000供给总能量1260(300 )或非蛋白质能量()170和4.4g氮，如同时输注脂肪乳剂，则更能提高的摄入。
⑤静脉营养() 对于肠内营养有禁忌证、4天～5天内不能满足能量需求、上消化道化学烧伤以及烧伤面积超过40%的患者需要给予肠外营养。
主要用于严重消耗而又不能采用经口/经肠营养的患者。
应经常测定血糖和尿糖，以确定胰岛素的用量。
并加强护理。
每日查尿氮及血尿素氮、血清电解质、血糖、尿糖，定期查肝功能及其他有关化验。
注意霉菌感染和全身感染。
⑥肠外营养若采用深静脉置管，同一部位置管时间不得超过7天（除外）；如通过无感染创面置管，则不得超过3天。
⑦接受营养治疗烧伤患者，应定期营养评估，若有可能可根据间接测热法每周1～2次测定患者的能量需要量，以决定供给的能量。
（2）营养治疗原则烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等并发症，影响预后。
烧伤分解代谢期，使用完全静脉营养可明显减少用血量，并使患者获得正氮平衡。
静脉营养液以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸溶液(4.25%)为主。
长期应用必须补给必需脂肪酸、多种维生素及适量K，、P和微量元素(、、、I)。
必需时加入胰岛素、、辅酶A。
1）总能量烧伤面积20%～30%的患者：其能量量不超过非烧伤患者所需的能量量。
烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：成人能量需要量()=105×体重()+167×烧伤面积(%)；8岁以下儿童能量需要量()=251×体重()+146×烧伤面积(%)；热氮比以628～837（150～200）：1g氮为宜。
需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤患者必须在术中持续实行肠道营养治疗，因为这种营养治疗方式很安全，并可以更成功地达到有关能量和蛋白质的目标。
2）蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。
烧伤后 7～16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20～3.94g。
分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。
成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120～200g，优质蛋白质应占70%以上。
烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重()+3.0×烧伤面积(%)儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重()+1.0×烧伤面积(%)并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。
谷氨酰胺是应激状态下小肠黏膜的唯一能量来源，对于维持胃肠道黏膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。
蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。
蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。
色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。
精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。
最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。
3）糖类糖类是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。
每日应供给糖类400～600g。
4）脂肪脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。
每日脂肪供给量可占总能量的20%～30%。
成年患者每日供给量通常按2g计，重度烧伤者增至3～4g。
急性期脂肪应摄入或尽量少摄入。
并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。
5）维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体需要量见下表3-19。
表3-19 烧伤患者的每日主要维生素需要量烧伤面积维生素A() 维生素B1() 维生素B2() 维生素B6() 维生素C()<30% 10 30 20 2 300 30%～50% 20 60 40 4 600>50% 30 90 60 6 900 6）无机盐和微量元素①钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。
但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。
如果患者不发生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。
②钾在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。
在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。
每1g蛋白质分解代谢放出0.5钾。
钾()与氮(g)的比最好为5～6∶1。