血清学阴性的乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床病理分析及治疗_王缨16中

和 ３０％（６／２０）。免疫荧光多种免疫复合物多部位、高强度沉积。ｂ．电镜下电子致密物多部位沉积。③Ａ 组总有效
率为 １００．０％，高于 Ｂ 组（１２．５％）（Ｐ ＜０．０５）；Ａ 组血清白蛋白（ＡＬＢ）水平高于 Ｂ 组（Ｐ ＜０．０５），而 Ａ 组 ２４ ｈ 尿蛋白
定量（ＵＰＲＯ）低于对照组（Ｐ ＜０．０５）。④两组治疗过程中无明显不良反应。结论 ①血清学阴性 ＨＢＶ－ＧＮ 以男
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 回顾性分析 ２００９ 年 １ 月 －２０１２ 年 ９ 月在南昌
大学第一附属医院接受肾穿刺检查明确诊断为 ＨＢＶ－ＧＮ 的血清 ＨＢＶ 阴性的患者 ２０ 例，所有患者 均否认有 ＨＢＶ 感染史、家族史及与乙型肝炎患者接 触史，均未预防接种乙型肝炎疫苗。按参考文献［１］ ＨＢＶ－ＧＮ 诊断标准，符合以下条件：①血清 ＨＢＶ 标 志物阳性；②患肾小球肾炎，除外狼疮肾炎、ＩｇＡ 肾 病、紫癜性肾炎等继发性疾病；③肾组织切片中找到 ＨＢＶ 抗原，其中③为必备条件。血清 ＨｂｓＡｇ、ＨｂｅＡｇ、 ＨＢｃＡｂ、ＨＢｅＡｂ、ＨＢｓＡｂ 全阴者及 ＨＢＶ－ＤＮＡ 阴性， 判断为 ＨＢＶ 血清学阴性。本研究中把符合血清学阴 性，同时符合 ＨＢＶ－ＧＮ 条件中②③条的患者作为血 清学阴性 ＨＢＶ－ＧＮ，且肾穿刺前均未经过抗乙肝病 毒、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。
第 ２６ 卷第 １１ 期 ２０１６ 年 ６ 月
中国现代医学杂志 China Journal of Modern Medicine
Vol. 26 No.11 Jun. 2016
ＤＯＩ： １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－８９８２．２０１６．１１．００８ 文章编号： １００５－８９８２（２０１６）０１１－００４０－０５
Keywords: hepatitis B virus associated-glomerulonephritis; hepatitis B virus marker; pathology; treatment; Tacrolimus
乙型肝炎病 毒相关性肾 炎 （ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＨＢＶ－ＧＮ） 是指乙肝病 毒（ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ，ＨＢＶ）直接或间接诱发，经血清 免疫学及免疫组织化学法或免疫荧光证实并排除 其他继发性肾小球肾炎的一种肾小球肾炎。ＨＢＶ 血 清学阴性的 ＨＢＶ－ＧＮ 临床报道不多，且治疗方法亦 存在争议。本研究通过回顾性分析 ２０ 例本院 ＨＢＶ 血清学阴性的 ＨＢＶ－ＧＮ 患者，探讨其临床病理特征 及治疗方案，现报道如下。
Ying Wang, Chun-li Wang, Bi-min Li (Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University,
Nanchang, Jiangxi 330006, China)
Abstract: Objective To study clinicopathological features and therapeutic regimen of hepatitis B virus associated glomerulonephritis (HBV-GN) with negative serological markers, and assess the efficacy and safety of Tacrolimus combined hormone therapy. Methods A retrospective study was carried out in the HBV -GN patients diagnosed by renal biopsy in our hospital from January 2009 to September 2012. Twenty patients of HBV -GN with serologically negative markers were selected according to HBV serological test, their clinical and pathological features were analyzed. Seventeen patients with nephrotic syndrome (MN) were divided into group A (n = 9) and group B (n = 8). The group B was treated by Lamivudine combined with Prednisone and the group A was treated with Tacrolimus combined with Prednisone. The levels of 24-h urinary protein, serum albumin (ALB), liver and kidney functions, HBV serological indexes and adverse reactions were observed
者，男女比为 １．８６∶１．００，１７ 例（８５％）表现为肾病综合征，３ 例（１５％）表现为肾炎综合征；血清 ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、
ＨＢｓＡｂ、ＨＢｅＡｂ、ＨＢｃＡｂ 阴性，ＨＢＶ－ＤＮＡ 阴性。②ＨＢＶ－ＧＮ 病理特点。ａ． 光镜 １００％表现为不典型膜性肾病
（ＭＮ）；免疫组织化学法检查肾组织 ＨＢｓＡｇ、ＨＢｃＡｇ 和 ＨＢｓＡｇ＋ＨＢｃＡｇ 阳性率分别为 ９０％（１８／２０）、４０％（８／２０）
性多见，病理类型表现为不典型膜性肾病。血清学阴性 ＨＢＶ－ＧＮ 患者拉米夫定 ＋激素治疗无效；ＦＫ５０６＋ 激素
治疗所有患者均有效，并且不引起 ＨＢＶ 活动及肝肾功能异常。②建议对乙肝病毒血清学阴性的肾病综合征
或慢性肾炎综合征患者，尤其病理表现为非典型膜性肾病的患者，肾活检时应常规行肾组织病理乙肝抗原检测，
以免漏诊 ＨＢＶ－ＧＮ。③他克莫司联合激素是治疗血清学阴性 ＨＢＶ－ＧＮ 的安全、有效方法之一。
关键词： 乙型肝炎病毒相关性肾炎；乙型肝炎病毒标志物；病理；治疗；他克莫司
中图分类号：Ｒ５１２．６２；Ｒ６９２．３
文献标识码：Ａ
Clinical pathological analysis and treatment of hepatitis B virus associated-glomerulonephritis with negative serological markers
ＧＮ 的患者，根据血清学特点选出 ＨＢＶ 血清学阴性组患者 ２０ 例，分析其临床及病理特点；将确诊为肾病综合
征的 １７ 例患者分为两组，拉米夫定联合激素组（Ｂ 组）和他克莫司联合激素组（Ａ 组），比较两种治疗方案的疗
效，并定期监测 ＨＢＶ 血清学指标及肝、肾功能等评价治疗的安全性。结果 ①２０ 例血清学阴性 ＨＢＶ－ＧＮ 患
１．２ 主要检查指标 １．２．１ 理化检查 主要包括尿常规 ＋ 沉渣，２４ ｈ 尿蛋 白定量（２４ ｈｏｕｒｓ ｕｒｉｎａｒｙ ｐｒｏｔｅｉｎ，ＵＰＲＯ），血肝功能、 血浆白蛋白及总蛋白、肌酐、尿素氮、胆固醇、三酰甘 油、低密度脂蛋白，血常规，血清免疫球蛋白、补体 Ｃ３、Ｃ４，心电图，肾脏 Ｂ 超。采用酶联免疫吸附法测 定血清 ＨｂｓＡｇ、ＨｂｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ、ＨＢｅＡｂ、ＨＢｓＡｂ，采用 荧光定量聚合酶链反应（ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｃｈａｉｎ ｒｅａｃｔｉｏｎ， ＰＣＲ）法测血清 ＨＢＶ－ＤＮＡ 定量，敏感性为 ＜１×１０３ 拷贝 ／ｍｌ，≥１×１０５ 拷贝 ／ｍｌ 为乙肝病毒 ＤＮＡ 复制 活跃。 １．２．２ 肾脏组织病理学检查 全部患者行经皮肾活 检术，分别送光镜、免疫荧光和电镜。光镜标本要求 包含 ＞１０ 个肾小球，行苏木精 － 伊红染色法（ｈｅｍａ ｔｏｘｙｌｉｎ－ｅｏｓｉｎ ｓｔａｉｎｉｎｇ，ＨＥ）、过碘酸 － 雪夫染色（ｐｅｒｉ－ ｏｄｉｃ ａｃｉｄ－ｓｃｈｉｆｆ ｓｔａｉｎ，ＰＡＳ）、过碘酸六胺银染色（ｐｅ－ ｒｉｏｄｉｃ ａｃｉｄ－ｓｌｉｖｅｒ ｍｅｔｈｅｒａｍｉｎｅ ｓｔａｉｎ，ＰＡＳＭ）、Ｍａｓｓｏｎ 染色，观察肾小球、小管间质和肾小血管的病变性质 和程度。冷冻切片直接法观察肾组织中 ＩｇＧ、ＩｇＡ、 ＩｇＭ、Ｃ３、Ｃ４、Ｃ１ｑ、纤维蛋白原相关抗原（ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ－ ｒｅｌａｔｅｄ ａｎｔｉｇｅｎ，ＦＲＡ） 沉积，免疫组织化学法观察 ＨＢｓＡｇ、ＨＢｃＡｇ 的沉积部位和强度。电镜观察肾小球 电子致密物沉积的部位、强度及足细胞足突融合。 １．２．３ 治疗方法 １７ 例血清学阴性 ＨＢＶ－ＧＮ 患者 分为两组，一组 ８ 例患者采用拉米夫定（Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ， ＬＡＭ）（葛兰素史克公司提供）联合激素治疗。拉米
论著
血清学阴性的乙型肝炎病毒相关性肾炎 的临床病理分析及治疗
王缨，汪春利，李弼民
（南昌大学第一附属医院 肾目的 探讨血清学阴性的乙型肝炎病毒相关性肾炎（ＨＢＶ－ＧＮ）的临床病理特征及治疗方案，评估他
克莫司联合激素治疗的安全性及有效性。方法 选取 ２００９ 年 １ 月 －２０１２ 年 ９ 月该院其经肾活检诊断为 ＨＢＶ－
收稿日期：２０１５－０１－１３ ［通信作者］ 李弼民，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｂｍｊｘ＠１６３．ｃｏｍ
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第 １１ 期
王缨，等：血清学阴性的乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床病理分析及治疗
before and after treatment. The therapeutic effect was compared between both groups. Results In the 20 HBV -GN patients with negative serological markers, male to female ratio was 1.86 : 1.00. There were 17 cases of nephritic syndrome (85%) and 3 cases of chronic nephritis syndrome (15%). Their serum HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcAb and HBV -DNA were negative. HBV -GN pathological features: light microscope showed untypical membranous nephropathy (100% ) in all the cases; positive detection rates of HBsAg, HBcAg and HBsAg +HBcAg in renal tissues were 90% , 40% and 30% respectively, the immunofluorescence showed various immune-complexes deposited in many spots with high intensity; and the electron microscopy showed electron dense depositions were located in many spots. The total effective rate was 100% in the group B, which was significantly higher than 12.5% in the group A (P < 0.05). The level of ALB in the group B was significantly higher than that in the group A (P < 0.05), while the level of 24-h urinary protein in the group B were significantly lower than that in the group A (P < 0.05). There was no obvious adverse reaction in either group. Conclusions The main characteristics of serologically-negative HBVGN were male in sex and MN, especially untypical MN in pathology. To avoid missed diagnosis of HBV-GN, for patients with negative serological markers of hepatitis B virus, especially those with the pathology of untypical membranous nephropathy, hepatitis B antigens should be regularly detected in renal biopsy. Tacrolimus combined with Prednisone is one of the effective and safe methods to treat serologically-negative HBV-GN.