重症狼疮性肾炎
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பைடு நூலகம்
• 3.1.2激素+MMF方案： • 多项研究提示，作为诱导治疗方案， MMF 与静脉使用CTX至少是疗效相当的，尤其 是在非洲裔美国人中可获得较好的疗效。 ACR及EULAR指南均建议将CTX及MMF并 列作为诱导治疗的一线用药。对经济条件 许可的，尤其是存在生育要求的SLN患者， 推荐其选择MMF(1~2 g/d)联合小剂量激素 (泼尼松10~15 mg/d)口服。
3.1.5生物制剂
• 该类药因价格昂贵而未普及应用，目前 仅作为二线药物，用于SLN或LN中其他方 案失败的最终选择。贝利单抗，以B淋巴细 胞刺激因子为靶点，是最早被FDA批准并 且是惟一批准用于SLE的生物制剂。
•
与安慰剂对照，利妥昔单抗(美罗华)联合应用 标准剂量激素及免疫抑制剂MMF未能获得临床疗 效的优势，但其提示美国黑人和拉丁美洲患者可 以从中获益，美罗华治疗组患者的血清补体、血 清ds-DNA水平的恢复优于对照组；2013年 Condon等在一项50例LN患者的研究中，美罗华 联合MMF，该方案不包含糖皮质激素， 1年的完 全缓解率及部分缓解率分别为52%及34%。市场 研究分析提示美罗华联合糖皮质激素治疗LN颇具 前景， ACR指南及EULAR指南建议美罗华在一 线诱导治疗方案失败后使用。
•
SLN治疗的首要原则是从整体出发，以 提高患者生存质量为前提，并且贯穿治疗 的始终。在整个治疗过程中要重视系统性 疾病的综合处理，对原发病或治疗措施导 致的危及生命的病情如狼疮脑、呼吸衰竭、 肾衰竭、重症感染、平滑肌和血液系统受 累等应严密观察，及时治疗。
• 1.定义
• 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
• 3.1.3激素+CsA或FK506方案 ： • 研究提示CNI [CsA 4~5mg/(kg· d)，FK506 • 3~4 mg/d)]用于诱导缓解并不逊于CTX及 MMF，且感染概率相对减少。注意CNI可 引起血管收缩，导致肾小管间质纤维化， 须监测药物浓度和血肌酐的变化。
• 3.1.4激素+FK506+MMF方案 ： • 由于仍然存在一部分患者对CTX或MMF联合糖皮 质激素均无疗效，我国提出多靶点诱导治疗方案 • ，即糖皮质激素[激素冲击治疗后0.6 mg/(kg· d)续 贯口服， 4周后逐渐减量至维持剂量]与MMF • (0.75~1.0 g/d)及FK506(3~4 mg/d)联合应用，根 据不同免疫抑制剂的作用机制不同，以多途径抑 制抗体产生。对于CTX或MMF联合糖皮质激素或 其他免疫抑制剂方案均无效的患者，可试用多靶 点治疗。
4.1水钠的管理
• 由于SLN患者多存在肾小球病变、肾间质-小 管损伤等，肾脏保持水钠平衡的能力下降，尿量 减少及全身水肿等常见。激素冲击可能会加重这 些症状。而SLN同时累及肺脏、心脏、浆膜，会 导致间质性肺炎、心包积液、胸腔积液等，如不 及时识别、处理，并发的肺水肿、电解质紊乱、 酸碱失衡等常常危及生命。因此在整个治疗过程 中，均应严密监测患者的水钠入量、尿量、血压、 电解质、血气分析以及体重变化情况。
4.2感染的防治
• SLE本身存在免疫系统的紊乱，免疫炎症可以 攻击自身的肺、脑、心等多个器官，而免疫抑制 剂的使用可导致严重感染等并发症，最常累及的 是肺脏。发热、咳嗽、气促不仅仅是肺部感染常 见的临床表现，亦可以是狼疮活动、狼疮肺的症 状，及时完善病原学检查、炎症指标检查、肺部 CT的影像学检查等，综合判断病因很重要，如果 在临床上不能排除感染，病原体不能确定的情况 下，重症肺炎患者要尽早使用同时针对包括革兰 阴性、革兰阳性、真菌和病毒的药物，在疗效不 佳的情况下适时加强抗感染的力度，必要时及时 进行呼吸支持治疗。
•
SLN原发病治疗包括诱导缓解和维持治 疗两个阶段。2012年改善全球肾脏病预后 组织(KIDGO)指南，2012年ACR指南与欧 洲抗风湿病联盟(EULAR)指南均认为诱导 治疗的方案以激素联合免疫抑制剂为主； 血浆置换或免疫吸附治疗可短期迅速地清 除循环免疫复合物；新型生物制剂可能是 • 未来SLN治疗的希望。
•
SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮 性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性 指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数 以及患者本人的意愿，治疗过程中密切监测抗体、补体、 蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后 • ，患者病情持续恶化，表现为血肌酐升高、蛋白尿加重， 即需更换治疗方案，或重复肾活检以明确病理类型是否有 改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者 • ，优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗，SLN的治疗策略 详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟 米特等治疗SLE的报道，但由于其免疫抑制作用较弱，单 独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。
•
大剂量激素可直接抑制B淋巴细胞产生抗体， 发挥效应迅速。冲击剂量激素所产生的水钠潴留 可导致肺水肿、急性心力衰竭、急性心包积液， 治疗前需排除禁忌证，使用过程中须密切观察水 电解质平衡、感染和炎症指标、消化性溃疡等副 反应。激素冲击的剂量， ACR推荐为甲泼尼龙 (0.5~1.0) g/d(用药3 d)，根据疗效及并发症情况 • ，1~2周后可进行第2次冲击治疗，其间序贯激素 口服[泼尼松1 mg/ (kg· d)]。
•
依帕珠单抗(CD22单抗)亦具有强大的抑 制B淋巴细胞的作用，2013年一项研究显示 该药在SLE患者中有效且安全，因而被学者 们寄予厚望。 • 目前生物制剂大多处于Ⅱ期和Ⅲ期临床 试验中，预测生物制剂在未来十年可能成 为SLE及LN治疗的主要药物，预计到2022 年，生物制剂将占领SLN治疗费用的80%
•
限制水钠摄入是最重要并且最基础的治疗措施， 但往往为临床所忽视。含钠的静脉补液、进食汤 类、粥类，常不可避免地摄入过多的钠盐，医生 应反复强调并指导患者坚持限盐饮食。不同类型 的利尿剂(呋塞米、噻嗪类、醛固酮拮抗剂等)可 单剂或联合使用，利尿剂口服疗效一般弱于静脉 给药，短时静脉滴注弱于持续静脉恒速泵入。在 利尿效果不佳时，果断适时介入单纯超滤或血液 滤过等治疗手段，可快速有效地解决水钠潴留和 电解质紊乱。
重症狼疮性肾炎的治疗
• 1.定义 • 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
定义
• 临床上将Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型以及Ⅲ+Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ 型狼疮性肾炎定义为重症狼疮性肾炎(severe lupus nephritis，SLN)。
I型（轻微系膜型） II型（系膜增生型） III型（局灶增生型） IV型（弥漫增生型） V型（膜型）
4.3血液净化治疗
• 血液净化治疗不仅可以迅速减轻SLN的免疫炎 症反应，更是维持机体酸碱、水、电解质等内环 境稳定的重要而有效的手段。其中血浆置换可迅 速清除循环免疫复合物。对于单纯性水钠潴留导 致的全身重度水肿并且利尿剂抵抗时，可使用单 纯超滤的方法；对于狼疮活动造成肾小球性或肾 间质性急性肾损伤，肾小管性酸中毒难以用药物 纠正，可使用连续血液滤过的方法；对于严重电 解质和酸碱平衡紊乱，内科治疗难以纠正时，血 液透析多快速有效。
• 1.定义 • 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
4.其他综合治疗措施
• 对于重症狼疮性肾炎，仅仅着眼于狼疮 性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面 的。从患者整体角度出发，重视营养及支 持治疗，尤其是水、电解质平衡，预防原 发病及激素治疗的并发症，及时正确处理 危及生命的病情变化，常是重症狼疮性肾 炎诱导缓解治疗成功的关键。
3.1.7 丙种球蛋白
• 大剂量丙种球蛋白并不建议作为一线治 疗方案，建议在难治性SLE、合并感染及噬 • 血细胞综合征时使用。用法是丙种球蛋白 20 g，静脉滴注，连续5 d为1个疗程。费用 相对昂贵。
2.2维持治疗方案
• 维持治疗方案以小剂量激素(≤10 mg泼尼松 或其他等量糖皮质激素)+MMF (0.5~1.0 g/d)， 或硫唑嘌呤[1.5~2.5 mg/(kg· d)]或 • CTX(0.5~1 g/m2静脉滴注，每3个月1次)为 主。对于以上方案不耐受者，也可选用CNI。
• 缺乏病理诊断时，表现为肾病综合征和(或) 急进性肾炎综合征、临床标准符合系统性 红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)诊断标准，也可归为SLN。
• 1.定义
• 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
治疗目标及原则
• 2012年美国风湿病学会指南建议，如有LN活 动性证据(24 h尿蛋白定量>1.0 g、24 h尿蛋白定 量>0.5 g合并血尿或管型尿)及无明确原因的血肌 酐升高者，排除禁忌证，均应及时行肾活检，用 以指导治疗、判定预后及评估疗效。但在存在明 显禁忌证的情况下，可先行治疗，择机肾活检。 SLN治疗的目标是抑制免疫反应、保护器官功能、 改善患者预后。在很多情况下，为了使狼疮进入 静止期而使用大剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂 可能带来严重的副反应，相比之下，维持较低的 狼疮活动度，患者获益更多。
3.1.6血浆置换和免疫吸附
• 血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的 治疗方法，短期内可以控制狼疮活动。适用于大 量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、 临床表现为急进性肾炎综合征，或合并栓塞性微 血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者， KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫 吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体 或免疫球蛋白，避免血浆制剂的不良反应，但单 纯免疫吸附不能抑制抗体的产生，须与其他药物 方案联合使用。
4.4营养及支持治疗
• 对于饮食受限的SLN患者，需要监测血容量与 热量的平衡，保证足够的容量和热量供给。合并 低蛋白血症或抗磷脂抗体综合征导致的高凝状态 • ，需要积极有效的抗凝治疗。使用血小板抑制剂 须注意可能加重狼疮本身已存在的血小板减少。 抗心磷脂抗体综合征者建议使用他汀类药物。考 虑到SLN本身存在机体免疫功能紊乱，须慎重输 入血制品，以避免新的免疫紊乱的产生。严重水 肿常掩盖贫血的真实程度，必需输注洗涤红细胞 者，要注意同时防治由此带来循环负荷加重的风 险。对于有平滑肌受累导致的肾积水和肠梗阻患 者，支持对症治疗与免疫抑制剂使用同等重要。
•
激素治疗必须与免疫机制剂如环磷酰胺 (CTX)、霉酚酸酯(MMF)、钙调素抑制剂 (CNI)如环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)、 咪唑来宾、来氟米特等联合应用。免疫抑 制剂治疗作用相对缓慢但持久。
3.1诱导缓解治疗方案
• 3.1.1激素+CTX方案 ： • 自1980年以来，“糖皮质激素 + CTX”一直是SLN患者的 标准治疗方案。KDIGO指南将CTX列为一线用药，将美国 国立卫生研究院(NIH)方案列为SLN的首选方案； ACR指 南则对MMF的推荐力度高于CTX。本方案疗效可靠，费 用相对低廉，但有肝毒性和性腺抑制，对于合并各种病毒 性肝炎和有生育要求者需谨慎使用。EULAR指南根据对 欧洲人群的相关研究，建议对欧洲裔人群及白种人采用欧 洲低剂量方案，以减少感染的发生率。一般使用标准剂量 糖皮质激素[泼尼松1.0 mg/(kg· d)]联合CTX(0.5~1.0 g/m2， 每个月1次，连续6个月)。
•
总之，由于SLN存在重度免疫损伤和严 重的多系统多器官受累，治疗要从整体出 发，重视系统性疾病的综合处理，以提高 患者生存质量。
• 3.1.2激素+MMF方案： • 多项研究提示，作为诱导治疗方案， MMF 与静脉使用CTX至少是疗效相当的，尤其 是在非洲裔美国人中可获得较好的疗效。 ACR及EULAR指南均建议将CTX及MMF并 列作为诱导治疗的一线用药。对经济条件 许可的，尤其是存在生育要求的SLN患者， 推荐其选择MMF(1~2 g/d)联合小剂量激素 (泼尼松10~15 mg/d)口服。
3.1.5生物制剂
• 该类药因价格昂贵而未普及应用，目前 仅作为二线药物，用于SLN或LN中其他方 案失败的最终选择。贝利单抗，以B淋巴细 胞刺激因子为靶点，是最早被FDA批准并 且是惟一批准用于SLE的生物制剂。
•
与安慰剂对照，利妥昔单抗(美罗华)联合应用 标准剂量激素及免疫抑制剂MMF未能获得临床疗 效的优势，但其提示美国黑人和拉丁美洲患者可 以从中获益，美罗华治疗组患者的血清补体、血 清ds-DNA水平的恢复优于对照组；2013年 Condon等在一项50例LN患者的研究中，美罗华 联合MMF，该方案不包含糖皮质激素， 1年的完 全缓解率及部分缓解率分别为52%及34%。市场 研究分析提示美罗华联合糖皮质激素治疗LN颇具 前景， ACR指南及EULAR指南建议美罗华在一 线诱导治疗方案失败后使用。
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SLN治疗的首要原则是从整体出发，以 提高患者生存质量为前提，并且贯穿治疗 的始终。在整个治疗过程中要重视系统性 疾病的综合处理，对原发病或治疗措施导 致的危及生命的病情如狼疮脑、呼吸衰竭、 肾衰竭、重症感染、平滑肌和血液系统受 累等应严密观察，及时治疗。
• 1.定义
• 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
• 3.1.3激素+CsA或FK506方案 ： • 研究提示CNI [CsA 4~5mg/(kg· d)，FK506 • 3~4 mg/d)]用于诱导缓解并不逊于CTX及 MMF，且感染概率相对减少。注意CNI可 引起血管收缩，导致肾小管间质纤维化， 须监测药物浓度和血肌酐的变化。
• 3.1.4激素+FK506+MMF方案 ： • 由于仍然存在一部分患者对CTX或MMF联合糖皮 质激素均无疗效，我国提出多靶点诱导治疗方案 • ，即糖皮质激素[激素冲击治疗后0.6 mg/(kg· d)续 贯口服， 4周后逐渐减量至维持剂量]与MMF • (0.75~1.0 g/d)及FK506(3~4 mg/d)联合应用，根 据不同免疫抑制剂的作用机制不同，以多途径抑 制抗体产生。对于CTX或MMF联合糖皮质激素或 其他免疫抑制剂方案均无效的患者，可试用多靶 点治疗。
4.1水钠的管理
• 由于SLN患者多存在肾小球病变、肾间质-小 管损伤等，肾脏保持水钠平衡的能力下降，尿量 减少及全身水肿等常见。激素冲击可能会加重这 些症状。而SLN同时累及肺脏、心脏、浆膜，会 导致间质性肺炎、心包积液、胸腔积液等，如不 及时识别、处理，并发的肺水肿、电解质紊乱、 酸碱失衡等常常危及生命。因此在整个治疗过程 中，均应严密监测患者的水钠入量、尿量、血压、 电解质、血气分析以及体重变化情况。
4.2感染的防治
• SLE本身存在免疫系统的紊乱，免疫炎症可以 攻击自身的肺、脑、心等多个器官，而免疫抑制 剂的使用可导致严重感染等并发症，最常累及的 是肺脏。发热、咳嗽、气促不仅仅是肺部感染常 见的临床表现，亦可以是狼疮活动、狼疮肺的症 状，及时完善病原学检查、炎症指标检查、肺部 CT的影像学检查等，综合判断病因很重要，如果 在临床上不能排除感染，病原体不能确定的情况 下，重症肺炎患者要尽早使用同时针对包括革兰 阴性、革兰阳性、真菌和病毒的药物，在疗效不 佳的情况下适时加强抗感染的力度，必要时及时 进行呼吸支持治疗。
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SLN原发病治疗包括诱导缓解和维持治 疗两个阶段。2012年改善全球肾脏病预后 组织(KIDGO)指南，2012年ACR指南与欧 洲抗风湿病联盟(EULAR)指南均认为诱导 治疗的方案以激素联合免疫抑制剂为主； 血浆置换或免疫吸附治疗可短期迅速地清 除循环免疫复合物；新型生物制剂可能是 • 未来SLN治疗的希望。
•
SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮 性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性 指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数 以及患者本人的意愿，治疗过程中密切监测抗体、补体、 蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后 • ，患者病情持续恶化，表现为血肌酐升高、蛋白尿加重， 即需更换治疗方案，或重复肾活检以明确病理类型是否有 改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者 • ，优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗，SLN的治疗策略 详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟 米特等治疗SLE的报道，但由于其免疫抑制作用较弱，单 独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。
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大剂量激素可直接抑制B淋巴细胞产生抗体， 发挥效应迅速。冲击剂量激素所产生的水钠潴留 可导致肺水肿、急性心力衰竭、急性心包积液， 治疗前需排除禁忌证，使用过程中须密切观察水 电解质平衡、感染和炎症指标、消化性溃疡等副 反应。激素冲击的剂量， ACR推荐为甲泼尼龙 (0.5~1.0) g/d(用药3 d)，根据疗效及并发症情况 • ，1~2周后可进行第2次冲击治疗，其间序贯激素 口服[泼尼松1 mg/ (kg· d)]。
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依帕珠单抗(CD22单抗)亦具有强大的抑 制B淋巴细胞的作用，2013年一项研究显示 该药在SLE患者中有效且安全，因而被学者 们寄予厚望。 • 目前生物制剂大多处于Ⅱ期和Ⅲ期临床 试验中，预测生物制剂在未来十年可能成 为SLE及LN治疗的主要药物，预计到2022 年，生物制剂将占领SLN治疗费用的80%
•
限制水钠摄入是最重要并且最基础的治疗措施， 但往往为临床所忽视。含钠的静脉补液、进食汤 类、粥类，常不可避免地摄入过多的钠盐，医生 应反复强调并指导患者坚持限盐饮食。不同类型 的利尿剂(呋塞米、噻嗪类、醛固酮拮抗剂等)可 单剂或联合使用，利尿剂口服疗效一般弱于静脉 给药，短时静脉滴注弱于持续静脉恒速泵入。在 利尿效果不佳时，果断适时介入单纯超滤或血液 滤过等治疗手段，可快速有效地解决水钠潴留和 电解质紊乱。
重症狼疮性肾炎的治疗
• 1.定义 • 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
定义
• 临床上将Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型以及Ⅲ+Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ 型狼疮性肾炎定义为重症狼疮性肾炎(severe lupus nephritis，SLN)。
I型（轻微系膜型） II型（系膜增生型） III型（局灶增生型） IV型（弥漫增生型） V型（膜型）
4.3血液净化治疗
• 血液净化治疗不仅可以迅速减轻SLN的免疫炎 症反应，更是维持机体酸碱、水、电解质等内环 境稳定的重要而有效的手段。其中血浆置换可迅 速清除循环免疫复合物。对于单纯性水钠潴留导 致的全身重度水肿并且利尿剂抵抗时，可使用单 纯超滤的方法；对于狼疮活动造成肾小球性或肾 间质性急性肾损伤，肾小管性酸中毒难以用药物 纠正，可使用连续血液滤过的方法；对于严重电 解质和酸碱平衡紊乱，内科治疗难以纠正时，血 液透析多快速有效。
• 1.定义 • 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
4.其他综合治疗措施
• 对于重症狼疮性肾炎，仅仅着眼于狼疮 性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面 的。从患者整体角度出发，重视营养及支 持治疗，尤其是水、电解质平衡，预防原 发病及激素治疗的并发症，及时正确处理 危及生命的病情变化，常是重症狼疮性肾 炎诱导缓解治疗成功的关键。
3.1.7 丙种球蛋白
• 大剂量丙种球蛋白并不建议作为一线治 疗方案，建议在难治性SLE、合并感染及噬 • 血细胞综合征时使用。用法是丙种球蛋白 20 g，静脉滴注，连续5 d为1个疗程。费用 相对昂贵。
2.2维持治疗方案
• 维持治疗方案以小剂量激素(≤10 mg泼尼松 或其他等量糖皮质激素)+MMF (0.5~1.0 g/d)， 或硫唑嘌呤[1.5~2.5 mg/(kg· d)]或 • CTX(0.5~1 g/m2静脉滴注，每3个月1次)为 主。对于以上方案不耐受者，也可选用CNI。
• 缺乏病理诊断时，表现为肾病综合征和(或) 急进性肾炎综合征、临床标准符合系统性 红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)诊断标准，也可归为SLN。
• 1.定义
• 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
治疗目标及原则
• 2012年美国风湿病学会指南建议，如有LN活 动性证据(24 h尿蛋白定量>1.0 g、24 h尿蛋白定 量>0.5 g合并血尿或管型尿)及无明确原因的血肌 酐升高者，排除禁忌证，均应及时行肾活检，用 以指导治疗、判定预后及评估疗效。但在存在明 显禁忌证的情况下，可先行治疗，择机肾活检。 SLN治疗的目标是抑制免疫反应、保护器官功能、 改善患者预后。在很多情况下，为了使狼疮进入 静止期而使用大剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂 可能带来严重的副反应，相比之下，维持较低的 狼疮活动度，患者获益更多。
3.1.6血浆置换和免疫吸附
• 血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的 治疗方法，短期内可以控制狼疮活动。适用于大 量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、 临床表现为急进性肾炎综合征，或合并栓塞性微 血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者， KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫 吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体 或免疫球蛋白，避免血浆制剂的不良反应，但单 纯免疫吸附不能抑制抗体的产生，须与其他药物 方案联合使用。
4.4营养及支持治疗
• 对于饮食受限的SLN患者，需要监测血容量与 热量的平衡，保证足够的容量和热量供给。合并 低蛋白血症或抗磷脂抗体综合征导致的高凝状态 • ，需要积极有效的抗凝治疗。使用血小板抑制剂 须注意可能加重狼疮本身已存在的血小板减少。 抗心磷脂抗体综合征者建议使用他汀类药物。考 虑到SLN本身存在机体免疫功能紊乱，须慎重输 入血制品，以避免新的免疫紊乱的产生。严重水 肿常掩盖贫血的真实程度，必需输注洗涤红细胞 者，要注意同时防治由此带来循环负荷加重的风 险。对于有平滑肌受累导致的肾积水和肠梗阻患 者，支持对症治疗与免疫抑制剂使用同等重要。
•
激素治疗必须与免疫机制剂如环磷酰胺 (CTX)、霉酚酸酯(MMF)、钙调素抑制剂 (CNI)如环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)、 咪唑来宾、来氟米特等联合应用。免疫抑 制剂治疗作用相对缓慢但持久。
3.1诱导缓解治疗方案
• 3.1.1激素+CTX方案 ： • 自1980年以来，“糖皮质激素 + CTX”一直是SLN患者的 标准治疗方案。KDIGO指南将CTX列为一线用药，将美国 国立卫生研究院(NIH)方案列为SLN的首选方案； ACR指 南则对MMF的推荐力度高于CTX。本方案疗效可靠，费 用相对低廉，但有肝毒性和性腺抑制，对于合并各种病毒 性肝炎和有生育要求者需谨慎使用。EULAR指南根据对 欧洲人群的相关研究，建议对欧洲裔人群及白种人采用欧 洲低剂量方案，以减少感染的发生率。一般使用标准剂量 糖皮质激素[泼尼松1.0 mg/(kg· d)]联合CTX(0.5~1.0 g/m2， 每个月1次，连续6个月)。
•
总之，由于SLN存在重度免疫损伤和严 重的多系统多器官受累，治疗要从整体出 发，重视系统性疾病的综合处理，以提高 患者生存质量。