狼疮性肾炎的诊治PPT课件

光镜：
累及50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为 严重
肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最 突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白 细胞浸润
部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成
可发生新月体性狼疮性肾炎
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弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
光镜 各类细胞有不同程度的蜕化 核碎裂、坏死灶、苏木素小体 银耳环，GBM呈现不规则双轨征
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狼疮性肾炎的病理特点
－多样性： 不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同
－多变性： 肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型
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狼疮性肾炎的病理学分型
1982年WHO肾脏病理学分类标准。 Ⅰ型 正常肾组织 Ⅱ型 系膜增殖性狼疮性肾炎 Ⅲ型 局灶增殖性狼疮性肾炎 Ⅳ型 弥漫增殖性狼疮性肾炎 Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎 Ⅵ型 硬化性狼疮性肾炎
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免疫复合物在肾内沉积的机制
免疫复合物的沉积形式 “原位性”免疫复合物的形成
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原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗 体的数量及亲合力有关。
DNA抗原与GBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲 合体。使“自由”抗原有机会在循环内以自由 形式存在、并与GBM结合。在狼疮性膜性肾病 中已观察到抗核抗体，抗DNA抗体滴度较低； 狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼 疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。
四年时高达92.31%。
可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大
多数病例最终都会发生狼疮性肾炎
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狼疮性肾炎诊断标准A
具备下述三项指标之一
肾活检证实系膜增殖IIB、局灶增殖、弥漫增 殖、膜性肾小球肾炎
在1年的病程中Ccr下降大于30%
24小时尿蛋白排泄量大于1克
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狼疮性肾炎诊断标准B
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弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
免疫荧光： IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及C5b-9呈
弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁 内皮下更为显著 纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
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弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
电镜： 广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的
任何部位，内皮下部位更为显著 上皮下及GBM内沉积也较常见 系膜细胞及基质插入并形成双轨征
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局灶增殖性狼疮性肾炎（Ⅲ型）
光镜： 出现局灶节段性GBM损害 50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，
中等程度的内皮细胞增殖 可见节段性上皮新月体形成 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞
储积 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死
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局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型）
具备下述标准四项中的三项
Alb小于3g/dl 持续性2+—4+的蛋白尿 尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc管型 尿中持续性5/HPF Rbc
20Hale Waihona Puke Baidu1
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一狼疮性肾炎的病因
病因不明， 环境因素（药物、毒物、饮食、感染等） 遗传背景（组织相容抗原,细胞因子,细胞受
体,细胞因子受体等表达的不同） 性激素（雌激素） 其他
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膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）
光镜： Ⅴa：与原发性膜性肾病极为类似 Ⅴb：弥漫性系膜改变 Ⅴc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化 Ⅴd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及
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系膜增殖性狼疮性肾炎（Ⅱ型）
免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋 白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q沉积
电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系 膜旁区，GBM及其他部位无明显损害
可见足突触融合
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局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型）
此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出， 内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。
狼疮性肾炎
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肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的 临床表现之一。
狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29－65%， －年龄 －性别 －种族 －病程
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临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。
确诊SLE时，临床LN为24.24%；
半年后为42.42%；
一年为61.29%；
二年时为72.4%；
免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒 样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损 伤部位可见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光
电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下
部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足
突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、
浸润
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弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
HLA-DQW2与大龄发病及Ro-Lo抗体相关
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LN发病的其他因素
雌激素的刺激 病毒感染的影响
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LN是免疫符合物肾炎
LN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似
LN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结 构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关
引起肾炎的主要是DNA—抗DNA的免疫复合物
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正常肾组织（Ⅰ型）
光镜：肾脏组织结构正常 免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积 电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。
此型少见
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系膜增殖性狼疮性肾炎（Ⅱ型）
光镜： ⅡA: 光镜正常、IF或EM可见系膜区沉积物 ⅡB：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞 浸润
损害只限於肾小球系膜区
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通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常 於循环中检测到C3 （旁路途径激活）及C4（传 统途径激活）肾炎因子
以补体-白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜 攻击性补体（MAC）直接攻击两种途径引起肾组 织破坏
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三、狼疮性肾炎的病理表现
狼疮性肾炎的病理特点 狼疮性肾炎的病理学分型 狼疮性肾炎病理的特异性表现 活动性病理损害与慢性病理损害
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二狼疮性肾炎的发病机理
免疫反应的调节异常，T辅助细胞功能增强；T 抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。 通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎 症损伤。
抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。
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LN 与 HLA
HLA-7； HLA-DRW2与LN易感性有关
HLA-DRW2， HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反 应性有关