(精品) 系统性红斑狼疮-课件

１.一般治疗
►教育病人：
认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医 师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治， 但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。
►注意：
避光 、避免过敏、预防感染
２. 药物治疗
(掌握风险与效益)
糖皮质激素(Glucocorticoid) 免疫抑制剂(Immuno-suppressive drugs) 其他对症药物
6.抗组蛋白抗体 多见药物性狼疮
（二）SLE中其它自身抗体
抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物〕 抗RBC抗体 溶贫 抗血小板 抗体 血小板减少 抗神经元抗体 精神神经狼疮 ANCA RF
因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。
（三）免疫病理检查
● 肾穿刺检查
LN的肾脏免疫呈 现 多 种 Ig 和 补 体 成分沉积，“满 堂亮”
脱发
手足血管炎
(vasculitis)
指 趾 端 红 斑 掌红斑
手足血管炎
手指末端小动脉梗塞
手足血管炎 手指坏疽(gangrene)
手指血管炎
甲周红斑
掌红斑
手足血管炎
治疗前
治疗后
手足血管炎
治疗前
治疗后
亚急性皮肤型红斑狼疮
（与SLE相关的特殊皮肤类型）
与AntiSSA/Ro 相关，
（十）其它系统损害
● 肺： 狼疮肺炎 、肺间质性病变、肺
动脉高压等。注意与感染、结核鉴别
● 其它： 抗磷脂综合征、继发干燥综合征、
眼病等
抗磷脂综合征 APS
动和/或静脉血栓 习惯性自发性流产 血小板减少 一种或多种抗磷脂抗体
SLE是最常见的继发性APS的病因
五、实验室检查
(laboratory examination)
1.紫外线 光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化
上皮细胞凋亡 新抗原暴露→自身Ab 2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团
如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎用之。 3.感染 尤其是病毒感染
分子模拟或超抗原，破坏自身耐受
病因
（三）雌激素
女性占90％ 好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水
●肾炎型： 水肿、蛋白尿、血尿、高血压 ●肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、
高脂血症、低蛋白血症 ●晚期尿毒症
（四）关节和肌肉
95％关节痛/关节炎，但非侵蚀性、非畸形 有时可酷似RA 注意：无菌性股骨头坏死
肌痛 肌无力 肌酶增高
（五）浆膜炎 (Serositis)
可有多发性浆膜腔积液
胸膜炎、心包炎和腹膜炎（中小量） 积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+) 常被误诊误治 除外结核，年轻女性注意SLE
（二）皮肤与粘膜损害
（８０％出现）
颊部蝶形红斑 •深层脂膜炎
盘状红斑 光敏感 口腔或鼻溃疡
•甲周红斑 •结节性红斑
脱发
•网状青斑
亚急性皮肤型红 斑狼疮
•雷诺现象
颊部红斑
(Malar rash)
SLE最具特征性改变
30%-60%
红色或暗红色， 过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。
颊部蝶形红斑
(Clinical situation)
临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织
起病情况: 隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累
(多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎)
(一)全 身 表 现
发热： 低中度热 (病情活动与感染鉴别) 疲乏、体重下降：
常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆
►轻型SLE治疗
(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)
非甾体抗炎药（NSAIDs） 羟氯喹 200mg每日１－２次 小剂量糖皮质激素 必要时免疫抑制剂 (权衡利弊)
1.遗传易感性 ● 同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50％， 5 ～ 10倍于异卵双胎。 ● SLE患者的第一代亲属，发病率 5％，8倍于正 常人家庭。
2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关： ● HLA-DQB1与抗ds-DNA有关 ● HLA-DR2/DR6与抗Sm抗体相关
病因
（二） 环境因素
尤其是隐球菌或结核感染
(八)血液系统
三系均可减少
●以白细胞常见约占50％ ●血小板减少，可为首发或严重表现 ●贫血
可有淋巴结肿大
（九）消化系统损害
恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便秘 肝酶增高常见 肠系膜血管炎，表现类似急腹症 蛋白丢失性肠炎，引起低蛋白血症 可并发胰腺炎 除外感染和药物不良反应
系统性红斑狼疮
(Systemic Lupus Erythematosus ,SLE)
●概 念 ● 病因和发病机制
●病 理 ● 临床表现 ● 实验室和辅助检查 ●诊断与鉴别诊断 ● 治疗与预后
一、概 念 (Concept)
●是病因未明的、自身免疫介导的弥漫性结 缔组织病
●是多因素参与的、体内有多种自身抗体、 可累及全身多系统多脏器的自身免疫病
重：
•脑血管意外 •昏迷 •癫痫持续状态 •脊髓横贯性损伤
脑血管炎是病变的基础 多表现为癫痫和精神症状
神经精神性狼疮（NP-SLE）
可为狼疮危象的一部分 严重影响预后，主要死因之一 需除外感染、药物因素 结合大脑影像学、脑脊液、脑电图 可引起颅内高压，如假性脑瘤 但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染
●皮肤狼疮带试验：SLE活动性
（四）与SLE活动性相关检查
血尿异常：血液系统与肾受损 ESR增快：疾病活动 低补体血症： C3、C4在疾病活动
时下降 抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的
自身抗体
六、诊断与鉴别诊断
(Diagnosis and Differential diagnosis)
1、明确诊断 2、评估SLE疾病严重程度和活动性
1.诊断 1997 ACR推荐的分类标准
蝶形红斑
盘状红斑
光过敏
口腔溃疡
关节炎
浆膜炎
肾病变
神经系统异常
血液系统异常
免疫学异常
抗核抗体阳性
11条中4条以上阳性可诊断 除外感染、肿瘤、和其它CTD
2.SLE疾病活动判断（主要指征）
发热（除外感染） 皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡） 关节肿、痛 胸痛（浆膜炎） 泡沫尿，尿少，水肿 血管炎 头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染） 血三系减少（除外药物因素） 尿异常 血沉增快 肾功能异常 低补体血症 DNA抗体滴度升高
病理
Ⅱ型系膜增殖型 病变仅累及系膜
病理
Ⅱ型系膜增殖型 LN(免疫荧光)
病理
Ⅳ型弥漫增殖型 几乎所有肾小球受到侵犯。
病理
Ⅴ型 膜性病变型 （Membranous Lupus Nephritis）
病理
正常
异常 电镜下结构
病理
Ⅵ型 晚期硬化型
有大量新月体形成 大多数肾小球破坏，纤维化
四、临 床 表 现
（六）心血管（３０％）
常有心包炎 可有心肌炎、心律失常，重者可伴心功能
不全，为预后不良指征 疣状心内膜炎，可脱落引起栓塞 可有冠状动脉受累，表现为心绞痛、甚至
心肌梗塞
（七）神经系统（２５％）
神经精神性狼疮又称狼疮脑病
（neuropsychiatric lupus,NP-SLE）
轻：
头痛 性格改变 记忆力减退 认知功能障碍
是SLE标记抗体之一 与活动无关 特异性达99％，敏感性仅25％
可作为回顾诊断
4.抗RNP抗体、抗SSA(Ro) 、抗SSB(La)
特异性不高 抗RNP抗体往往与雷诺现象有关； 抗SSA(Ro) 多出现SCLE和SLE合并SS， 新生儿红斑狼疮综合征
抗SSB(La)意义同抗SSA(Ro)
5.抗核小体抗体（AnuA〕 特异性高
抗核抗体检测原理
底物 （抗原）
+ 被检血清 （抗体）
+ 抗原抗体体复合物
第二抗
膜 型又称周边型，荧光染色在核周围，与纤层蛋白和ds-DNA有关。多见于 SLE，特别是狼疮肾炎。均 质 型又称弥散型，染色质均匀一致,与抗dsDNA 、抗DNP有关,可见于多种自身免疫病。斑点型又称颗粒型，核质染色 呈斑点斑块状，与抗ENA有关。核 仁 型仅核仁着染荧光，此型与核仁内的
平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重 高峰年龄为20－40岁
发病机制尚不清楚，上述原因使体内免疫功能异常
抗原
B cells 活化 增殖
T cells活化 异常Th1 ↓ ⇋ Th2 ↑？
注：Th2 ↑产生大量刺激 B细胞的细胞因子
自身抗体(ANA 抗Anti-dsDNA,抗血小 板抗体，抗SSA体等)
特点：对称、 广泛、表浅、 无鳞屑
部位：暴露部 位、易日晒处
（三）肾脏损害(LN)
－SLE最具有特征受累的脏器
临床发生率50－70％ 肾活检显示几乎100％ 不少患者以肾炎为首发表现 肾功能衰竭为主要死因之一
狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）
持续蛋白尿为最常见临床表现、 血尿、管型尿、肾功能衰竭
ANA 新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体 的总称，是指抗细胞内所有抗原成分的自身 抗体的总称。
构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAS) 有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、 判断疗效及预后。
分 按抗不同靶抗原成分抗体分类
类
ANAS
抗DNA抗体 抗组蛋白抗体
抗单链DNA抗体 抗双链DNA抗体
免疫复合物形成和沉积
血管炎
三、病 理 (Pathology)
基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎 特征性病理改变： ● 苏木紫小体
● “洋葱皮样”病变 ● 疣状心内膜炎