医学-全膝关节置换术之平衡技术
曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术
曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。
在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图1）。
当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。
足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图2）。
不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。
由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3）。
手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。
这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。
准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。
建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。
这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。
患肢驱血后的止血带充气压力一般在320～350毫米汞柱之间（或者千帕）。
时间控制在90分钟之内。
2 手术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal’s切口），皮肤切口于膝前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。
膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。
具体操作方法：沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。
髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以便缝合。
切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。
于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图4）。
全膝膝关节置换基本理论
胫骨平台后倾定位
定位导向杆与胫骨前 脊平行
后倾3°-5°截骨
胫骨假体旋转对线
假体前缘中央对准胫骨 结节内侧1/3（AP轴即 胫骨结节中内1/3与后 交叉韧带抵止部中点的 连线）
软组织平衡
软组织平衡目的： 1.恢复关节活动度 2.伸膝位、90°屈膝
手术禁忌症
术前评估，合并其他疾病，不能耐受手术者； 膝关节周围或全身存在活动性感染病灶； 膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变； 周围软组织覆盖不良； 明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全； 肥胖会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险（相对禁忌症） 严重的外周血管疾病（相对禁忌症）
术前计划
一、下肢对线
冠状面的对线 1.下肢机械轴 2.股骨机械轴 3.股骨解剖轴 4.胫骨机械轴
旋转对线
确定股骨假体安放的外 旋角度
（正常胫骨平台有3°-5° 的内翻，胫骨假体与胫 骨解剖轴垂直，因此股 假体也应相应的外旋3°5°安放，即需多切除一 些股骨内髁后方的骨质 ，一保证获得矩形的屈 曲间隙和内外侧韧带相 等的张力）
如果通过膝 关节中心点 的外侧，我 们称其为外 翻畸形。
一1.下、肢冠力状线（面机对械 线
轴），为站立位股 骨头中心与踝关节 中心连线。
2.下肢负重轴（重力 轴线）
该轴与地面垂直，
双足站立时，下肢力 线与负重轴存在3°外 翻。 由于胫骨平台 关节面存在解剖学3° 内翻，因此，正常双 足站立时，平台关节 面与地面平行，受力 均匀。
屈曲60°时，髌骨中部接触 滑车。
屈曲90°时，髌骨上部接触 滑车。
屈曲90°-120°时，髌股关节 接触面积最大。
屈曲》120°，仅髌骨上部 内外侧接触股骨内外髁
全膝关节置换的基本原则及技术要点
包括患者的年龄、性别、体重 、活动量等，以及既往手术、
外伤和感染史。
体格检查
评估膝关节的活动度、稳定性 、肌肉力量和畸形程度。
影像学检查
包括X线、CT和MRI等，以评估 关节病变程度、骨质情况和软 组织状况。
术前讨论
与患者进行充分沟通，解释手 术目的、风险和预期效果，制
定个性化的手术计划。
预防性抗生素使用
在手术前和手术后适当使用抗生素，以降低感染风 险。
伤口护理
术后保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，及 时处理伤口渗液。
深静脉血栓
早期活动
鼓励患者在术后早期进行下肢活动，如踝泵运动、股四头肌锻炼 等，以促进血液循环。
抗凝药物使用
根据患者病情，可酌情使用抗凝药物，如低分子肝素等，以预防血 栓形成。
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软组织平衡
通过松解紧张的韧带和肌 腱，以及加强薄弱的软组 织结构，实现膝关节周围 软组织的平衡。
试模安装
安装试模，检查关节活动 度、稳定性和下肢力线， 进一步调整截骨和软组织 平衡。
假体选择与安装
假体选择
术后处理
根据患者的年龄、活动量、骨质情况 和经济能力等因素，选择合适的假体 类型。
关闭切口前再次检查关节活动度和稳 定性，放置引流管并逐层缝合切口。 术后给予抗感染、抗凝和镇痛治疗， 指导患者进行康复训练。
定期随访与评估
定期随访
术后定期随访，评估患 者的恢复情况，及时发 现并处理潜在问题。
影像学评估
通过X线、CT或MRI等 影像学检查，评估假体 位置、稳定性及周围组 织的恢复情况。
功能评估
采用关节功能评分量表 等工具，对患者的关节 功能进行客观评估，指 导后续康复计划的制定 。
全膝关节置换术术中配合
全膝关节置换术术中配合一、巡回护士的配合1.安全核查与手术医生、麻醉医生三方按照手术三方核查表共同逐项核对病人信息，并在安全核查表上签名。
2.安放体位全麻下病人取仰卧位，骶尾部和足跟部等受压部位用棉垫或者硅胶体位垫保护，使用膝关节置换术体位支具使患肢可伸直亦可屈曲90°。
双手固定约束在床旁。
巡回护士和医生共同完成摆放体位，避免手术中途因体位不满意而重新调整体位，安置好体位后，再次评估皮肤情况，确保体位安全舒适，预防并发症。
术毕协助医生用膝关节支具将术肢固定于伸直位。
3.皮肤准备安放好体位后用含4%氯己定的消毒液刷洗术区皮肤2次，清洗干净后用75%医用酒精脱脂，准备好聚维酮碘溶液消毒病人皮肤。
4.手术物品清点手术开始前和器械护士严格清点器械物品，保证消毒灭菌合格，并检查器械的完整性。
5.连接仪器设备认真检查高频电刀，负压吸引等仪器设备是否处于工作状态，选择健侧肢体肌肉发达血流丰富且毛发较少的地方张贴负极板，待手术台上准备好后进行安装连接。
6.电动气囊止血带的应用对于膝关节畸形重、手术时间长、凝血机制异常者需使用气囊止血带。
评估病人后，为病人选择尺寸合适的袖带，检查气囊是否漏气。
止血带扎在术肢中上1/3近腹股沟处，扎止血带前使用棉衬垫平整环绕肢体1～2周，宽度超出止血带边缘3～5cm并反折包住止血带的边缘，防止皮肤受压。
待手术医生将术肢抬高并驱血后设置电动止血仪的压力及时间。
根据病人的收缩压设定电动气囊止血仪的压力，通常为大于收缩压100mmHg左右，单次时间设定为60分钟，最长不超过90分钟。
7.不阻断血流手术传统全膝关节置换术使用电动止血仪可以最大限度地制止创面出血，让整个术野干净，便于识别各种组织。
但是使用电动止血仪也有诸多不良反应，如:充气压力过大、时间过久，病人术后术肢的不适感会增加，特别是麻醉作用不够完全时，易出现止血带疼痛，绝大多数病人难以忍受，因而烦躁不安，及时使用镇静和镇痛药也难以控制，偶尔还会引起皮肤的水泡，因此我院关节外科除前述特殊情况以外，不再使用电动止血仪，收到良好的效果。
全膝关节置换术简要手术步骤
全膝关节置换术简要手术步骤
全膝关节置换术是一种常见的手术，用于治疗严重的膝关节疾
病和损伤，如骨关节炎。
手术步骤通常包括以下几个主要阶段：
1. 麻醉，患者会接受全身麻醉或脊髓麻醉，以确保手术期间不
会感到疼痛。
2. 切开，外科医生会在膝盖附近进行切口，以便进入膝关节。
3. 骨头准备，医生会修整受损的骨头和软骨，以便为假体的植
入做好准备。
4. 假体植入，医生会将金属和塑料的假体组件植入到膝关节中，以替代受损的骨头和软骨组织。
5. 调整和测试，安装完假体后，医生会进行调整，确保膝关节
的稳固性和活动度。
6. 关节封闭，手术结束时，医生会关闭切口，并可能安装引流
管以排除多余的血液和液体。
7. 恢复，术后，患者需要进行康复训练和理疗，以恢复膝关节的功能和稳定性。
总的来说，全膝关节置换手术是一项复杂的手术，需要外科医生和整个手术团队精心操作和密切配合，以确保手术顺利进行并最大限度地减少并发症的发生。
术后的康复也是非常重要的，患者需要积极配合康复计划，以便尽快恢复正常的日常活动能力。
手术室人工全膝关节置换术手术配合(配彩图)
人工全膝关节置换术一、麻醉：全身麻醉二、体位：膝关节置换专用平卧位1）双手平伸于搁手板固定，外展小于90°2）健侧下肢平伸于手术床上，上盖换药巾3）患侧下肢踩于专用横挡架上4）患侧大腿外侧放置大腰托固定三、常用物品：1）敷料：大包、衣包、骨科巾包、大孔巾2）器械：骨大器械包，公司外来器械3）常用一次性物品常规:特殊:四、手术步骤及配合手术配合1、消毒，铺巾，手术野贴皮巾、驱血、止血带充气，使用电刀及吸引装置2、切开皮肤，皮下组织及脂肪，切口为膝关节正中直切口（近端在骰上四横指，远端达胫骨结节内缘），全层皮瓣3、胫骨髓外定位：选择适当度数的胫骨平台截骨板，并将其安置在胫骨对线器上。
将胫骨对线器指向在踝关节正中近侧胫骨髓外定位器的安装： 注：需要把胫骨截骨导向器、力线杆、踝钳组合在一起，将胫骨对线器指向在踝关节正中近侧，在大多情况下，正确的中心位置在此导向器上的读数为内侧2-5mm,调整后倾角，通过凸轮来调节后倾角，正常值为3-5° 4、胫骨准备：确定胫骨平台截骨面并固定截骨板，取下胫骨定位力线器，胫骨截骨5、将钻头在股骨牌中央开口，插入T 型导向杆，用长的T 形髓内导向杆打通髓腔6、股骨力线定位器的安装： 安装股骨髓内定位装置，股骨髓内力线定位：使用三件套截骨板，根据患者的情况选择合适的外翻角度和纠正旋转的度数，固定股骨远端截骨导向器,打固定钉7、测试截骨厚度，取下髓内杆、股骨定位器8、股骨远端截骨，并取下骨片9、取下股骨远端截骨板10、股骨镰测量：测试股骨骸的尺寸，确定外旋3。
11、3。
外旋钻孔12、安装四合一截骨板：使用四合一截骨板，对股骨骸前、后面、斜面进行截骨递碘伏纱球、持物钳、换药巾、手术薄膜巾，驱血带；巡回护士充气并计时固定电刀及吸引器皮管等；清点器械、缝针与敷料等数目递大圆刀片、纱布、开来及有齿锻、各类拉钩、骨剥、咬骨钳递装配好的胫骨平台截骨板和胫骨对线器 递胫骨截骨测量器、钉3枚与骨锤 递动力摆锯 递接好动力的5/16英寸钻头 及T 型导向杆递霍夫曼拉钩调整外翻角度并安装截骨导向器递三件套截骨板（将T 形杆、股骨定位器、股骨远端截骨板安装在一起），递骨钉3—4枚及骨锤 递截骨面测量器递动力摆锯，2.5Cnl 宽凿、考克钳递拔钉器 递股骨吸测量器递外旋3°定位器、3.5限深钻头及动力 递相应尺寸的截骨板、钉3—4枚、骨锤；递动力摆锯，递骨凿、考克钳 13、牌间截骨：选用相应的股骨牌间截手术步骤骨板，固定后用动力摆锯截骨，取下骨块14、安装股骨试模：安装股骨试模 15、胫骨及垫片试模安装：选择安装合适大小的胫骨盘试模及垫片试模 16、间隙及力线测试：测量下肢力线（一般力线棒对于第二跖骨为宜），测试仰直间隙与屈膝90度间隙是否相等17、将相应尺寸的胫骨托试件覆盖在平台上18、胫骨准备：安装导向套筒，进行钻孔19、安装胫骨冲压器：安装到胫骨托盘上，准备冲压20、最后骨的准备：冲洗，将牌间取下的骨块填塞于股骨牌间髓腔开口处，封闭髓腔，放止血带止血 21、胫骨假体植入：调骨水泥，将骨水泥涂胫骨假体上及胫骨截骨面上，填充胫骨髓腔 22、股骨假体植入：将骨水泥涂于股骨假体上，股骨假体植入 23、胫骨衬垫植入：利用试样间隙再次测试，随后放置正式衬垫 清理骨水泥 24、去掉多余的骨水泥，待骨水泥发热后用冲洗枪冲洗，干后去除多余的骨水泥25、关闭切口：冲洗、引流、缝合、覆盖递股骨牌间截骨板及动力钻 递股骨试模、假体打击器及骨锤递胫骨盘试模及垫片试模 递9mm 试样间隙和测力线棒 递胫骨托（将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上），递两枚短钉、骨锤递导向套筒、钻头（装在动力钻上）将胫骨平台翼型锂与冲压导向器组装一起，并调整相应的号码递冲洗装置递骨水泥装置、胫骨假体、胫骨打击器、骨锤递安装好假体的带锁安装器和不带锁股骨假体安装器 递相应尺寸的衬垫式样、正式衬垫和衬垫打击器。
膝关节骨关节炎患者全膝关节置换术中Balansense膝关节应力测量系统的应用
医学进展之一［１～４］，而精确的假体对线和软组织平 量系统不仅有助于提高手术平衡的精确性，也有助
衡是全膝关节置换术（ＴＫＡ）中的关键手术步骤，也 于从新审视并定义软组织平衡的概念。本研究采用
是取得良好疗效的前提［５］。虽然计算机导航技术 Ｂａｌａｎｓｅｎｓｅ 膝关节应力测量系统术中精确平衡膝关
已经实现了对于关节力线的准确控制，提高了手术 节周围软组织张力，并观察其对ＴＫＡ 后早期效果的
骨后髁骨表面松解后关节囊；若屈曲畸形仍未消除， 问题。目前，膝关节置换术中膝关节软组织平衡的
则增加股骨远端截骨量２ ～４ ｍｍ。内外侧软组织平 传统评估方法主要依赖于术者经验和主观评价，这
衡主要通过松解内侧软组织实现，根据屈伸间隙内 些评价方法的不准确容易导致软组织不平衡。传统
侧间室紧张程度，依次松解内侧副韧带（ＭＣＬ）浅层 评估方法主要依靠术者通过试模内外翻试验、间隙
平衡较为困难。关节间隙的测量工具通常仅能测量 前ＲＯＭ １１４° ± １３°。纳入标准：膝关节骨关节炎；内
伸直位与屈曲９０ 度位，中度屈曲位测量不便，并且 翻畸形≤２５°；屈曲畸形≤２５°；术前后抽屉实验≤５
关节间隙对于软组织本身的张力变化敏感度较低， ｍｍ；应力试验内外翻不稳定性≤１０°；拟行ＧｅｎｅｓｉｓⅡ
评价，或者测量关节屈伸间隙的方法。主观评价方 ＴＫＡ 的患者６８ 例（８５ 膝），男２２ 例，女４６ 例；年龄
法由于术者经验、依据的不同，可靠性、稳定性较差， （６４ ±７）岁；ＢＭＩ（２７． ３ ±４． ２）ｋｇ／ ｍ２；左侧４９ 膝，右侧
尤其在屈曲位时由于膝关节无法锁定，评价内外翻 ３６ 膝；内翻畸形６． ２° ±４． １°，屈曲畸形７． ０° ±５． ６°；术
截骨的准确性［６～８］，但是软组织不平衡导致的膝关 影响。
软组织平衡对全膝关节置换时膝外翻畸形的矫正作用评价
202018 年第 5 卷第 1 期2018 Vol.5 No.1临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical软组织平衡对全膝关节置换时膝外翻畸形的矫正作用评价李文琴（内蒙古包头云龙骨科医院，内蒙古 包头 014010）【摘要】目的 探究并分析软组织平衡对全膝关节置换时膝外翻畸形的矫正作用。
方法 选取我院2016年1月～2017年5月接收的膝外翻患者52例为探究对象，全部患者均进行全膝关节置换术，并对其进行软组织平衡处理，并分析评价对其矫正作用。
结果 全部患者在进行全膝关节置换术时，对其软组织进行平衡处理，有45例治疗为优的患者，6例治疗为良的患者，1例治疗为差的患者，总治疗优良率为98.08%，取得了明显的治疗成效。
结论 对全部患者进行全膝关节置换术时，软组织平衡处理尤为关键，其能有效矫正膝外翻症状，临床治疗成效明显，值得大力度推广使用。
【关键词】软组织平衡；全膝关节置换术；膝外翻；矫正【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.1.20.02Evaluation of the effect of soft tissue balance on knee valgus deformityduring total knee arthroplastyLI Wen-qin(Inner Mongolia baotou yunlong orthopaedic hospital,Inner Mongolia baotou 014010,China)【Abstract 】Objective to explore and analyze the effect of soft tissue balance on knee valgus deformity in total knee arthroplasty.52 cases of knee valgus patients receiving methods from January 2016 in our hospital during -2017 year in May as the studying object,all patients underwent total knee arthroplasty,and the balance of soft tissue, and the analysis and evaluation of corrective action on the.Results All patients in total knee arthroplasty,the soft tissue balance treatment,45 cases were excellent treatment of patients,the treatment of 6 cases of benign patients,1 cases of treatment for patients with poor treatment,the total excellent rate was 98.08%,achieved remarkable treatment effect.Conclusion Total knee arthroplasty for all patients, soft tissue balance is the key, which can effectively correct the valgus symptoms, clinical treatment effect is obvious, worthy of great efforts to promote the use of.【Key words 】Soft tissue balance;Total knee arthroplasty;Genu valgus;Correction目前，临床对膝外翻患者主要采用全膝关节置换术治疗方式，可是在治疗过程中，影响患者后期成效的关键因素就是膝关节周围不平衡的软组织，所以，确保患者在手术治疗中软组织平衡尤为重要[1]。
全膝关节置换术加速康复疼痛管理
全膝关节置换术加速康复疼痛管理一、概述全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节疾病极为成功而又成熟的技术。
未来20年间我国TKA的手术量将爆发性增长，同时其相关的医疗经济负担也是巨大的。
加速康复外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）已应用到TKA，它并非一项新技术，而是指采用一系列经循证医学证实有效的围术期措施优化整合，以减少外科应激、加快术后康复。
ERAS应用于TKA后，取得了显著的康复效果，病人住院日由传统的7～14天减少为2～4天。
ERAS在TKA中应用将会成为一种趋势。
TKA病人术后通常都会经历非常剧烈的疼痛。
一方面疼痛引起康复活动延迟，导致膝关节僵直、局部骨质疏松、静脉血栓栓塞症等，直接影响手术效果;另一方面，有效的疼痛管理可减轻应激反应，减轻病人焦虑，利于睡眠和休息，提高病人的满意度，直接关系到住院时间的长短。
因此说疼痛管理是TKA快速康复中最为关键的环节。
同时也有必要应用ERAS的理念去重新评估我们目前的多种镇痛方案与措施，将循证医学证据与临床实践结合，对其进行优化整合。
二、术前镇痛病人教育有助于改善病人焦虑情绪，通过与病人充分沟通，同时配合物理治疗以达到理想的疼痛控制。
镇痛药物尽量选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等;对失眠或焦虑病人选择镇静催眠或抗焦虑药物。
三、术中镇痛1.椎管内镇痛最早被认为是TKA术后镇痛的金标准。
但通过导管持续硬膜外麻醉是一项相对复杂的技术，有报道失败率高。
另外其所伴随的副作用包括恶心、皮肤瘙痒、尿潴留、延迟活动等，并影响术后VTE预防抗凝治疗。
所以该措施在ERAS中价值存疑。
2.股神经或收肌管隐神经阻滞二者均可获得良好的镇痛效果且能减少阿片类药物得使用量。
前者的缺点是可出现运动神经阻滞，影响功能锻炼，且导管易于脱出（7.9%），突发镇痛停止，不利于术后功能锻炼。
强生 全膝关节置换术讲解
少数情况下
为使屈膝间隙对称，外旋需大于30。 屈膝900 ，用板状撑开器使侧副韧带紧张
安装胫骨髓外对线定位器，将上部 截骨平台升至导针孔水平并平行于 平台安放 如需更多的外旋，将内侧孔向前再定位。 外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠 后重新定位。
股骨假体大小选择
用前参照导板或后参照导板 ---- 选定股骨型号
锯齿状边缘显示股骨假体内外侧大小
前参照导板
----最常用 当股骨测量导板正对应 某型号时，假体前翼恰 好与股骨前侧皮质齐平， 常规从后髁截骨8mm， 与假体后髁厚度相符。
后参照导板
从后髁截骨8mm，适 合于假体后髁厚度
当股骨测量导板在二种型号之间时 必须决定使用大一号或小一号假体
型号大小决定截骨多少
股骨截骨
进入髓腔
• PCL起点前7－10mm • 股骨髁间沟中线上，可稍偏
外。 • 5－7cm深
• 钻头前进时，触摸股骨干远侧 • 保持方向正确，避免撞击皮质
• 缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部 • 注意 1. 骨髓从髓内杆凹槽流出
----降低髓内压 2. 髓内杆本身不折弯
股骨髓内杆
股骨定位器
推荐：
股骨远端截骨模块
1.5号~5号，远端截骨 9mm 6号，远端截骨 10mm
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
股骨远端截骨
取出髓内杆和定位器 截骨模块上标明 -2mm，0，+2mm 每个孔额外提供标定杆上指示的截骨量
模块截骨方式
1. 槽内截骨
2. 表面截骨 注意：截骨刻度要增加4mm
股骨髁后方过多切除，假体前移，屈膝位侧副韧带股 骨髁起点与平台距离相对缩短，伸膝位关节稳定，屈 膝位则松弛。 加厚胫骨平台假体，可改善屈膝稳定性，但伸膝受限。
全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形的软组织平衡
全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形的软组织平衡李宝军;邓展生;朱峥嵘;吴克;柴志勇;吴向阳;刘志远【期刊名称】《中国现代医学杂志》【年(卷),期】2011(21)17【摘要】目的探讨全膝关节置换治疗膝关节屈曲内翻畸形的软组织平衡技术及效果.方法回顾性分析2006年6月～2010年6月20例22膝骨性关节炎和3例4膝类风湿性关节炎合并屈曲内翻畸形行全膝关节置换手术病例的资料,对术前畸形、术中的软组织平衡和术后功能恢复问题进行讨论.男7例8膝,女16例18膝;年龄55～83岁,平均67.8岁.术前膝关节屈曲挛缩畸形7°～50°,平均(13.6±2.2)°;以正常股胫角外翻6°为标准,术前膝内翻角度为8°～23°,平均(12.5±1.9)°.术前膝关节HSS(hospital of special surgery,HSS)评分为30～66分,平均(39.0±2.8)分.结果术中23膝关节完全伸直,3膝残留5°屈曲挛缩;术中并发内侧副韧带损伤2例,髌韧带部分撕裂1例.术后23膝股胫角外翻角度3.5°～7.4°,3例残留股胫角内翻角2°～5°,术后平均膝内翻角度(1.7±0.8)°,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后并发下肢深静脉血栓2例,1例切口脂肪液化,均无切口感染及深部感染发生.术后随访6～29个月,平均18个月,23膝关节完全伸直,3膝残留5°～10°屈曲挛缩,术后平均膝屈曲(0.9±0.4)°,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后末次随访膝关节HSS评分为73～92分,平均(85.0±2.6)分,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论软组织平衡是全膝关节置换治疗膝关节屈曲内翻畸形的重要步骤和手段,合理良好的软组织平衡技术是膝关节功能得以恢复和畸形得以矫正的重要保障.【总页数】6页(P2038-2042,2046)【作者】李宝军;邓展生;朱峥嵘;吴克;柴志勇;吴向阳;刘志远【作者单位】湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;中南大学湘雅医院,脊柱外科,湖南长沙410008;中南大学湘雅医院,脊柱外科,湖南长沙410008;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007;湖南省第二人民医院,骨关节外科,湖南长沙410007【正文语种】中文【中图分类】R684【相关文献】1.人工全膝关节置换术治疗膝骨关节屈曲内翻畸形320例 [J], 张景祥;李金松2.人工全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形疗效观察 [J], 严贤科;洪潇;唐本森3.膝关节屈曲内翻畸形行全膝关节置换中的软组织平衡 [J], 马健4.软组织平衡在膝屈曲内翻畸形膝关节置换术中的应用 [J], 陈成亮;宋树春;邹士平;魏瑄5.膝关节内翻屈曲畸形全膝关节置换的软组织平衡 [J], 喻长纯;王战朝;尚延春因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
膝关节置换术名词解释-概述说明以及解释
膝关节置换术名词解释-概述说明以及解释1.引言1.1 概述膝关节置换术是一种常见的骨科手术，常用于治疗严重的膝关节疾病如骨关节炎等。
该手术通过将损坏的膝关节组织替换为人工关节来减轻疼痛、恢复功能和改善生活质量。
本文旨在对膝关节置换术相关术语进行解释，以帮助读者更好地理解该手术的过程和效果。
在接下来的章节中，将对膝关节置换术的定义、适应症、术前准备、效果、并发症和发展趋势等内容进行详细介绍。
愿本文能为读者提供有益的信息，帮助他们更好地了解和应对膝关节置换术。
1.2文章结构1.2 文章结构本文将围绕膝关节置换术展开详细讨论，主要分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分，将对膝关节置换术进行概述，介绍文章的整体结构和目的。
正文部分将着重介绍膝关节置换术的定义、适应症和术前准备，以便读者更好地了解这一手术过程。
最后，在结论部分将总结膝关节置换术的效果、并发症以及未来发展趋势，为读者提供全面的信息和展望。
通过这样的结构安排，读者将更清晰地了解膝关节置换术的重要性和意义。
1.3 目的膝关节置换术作为一种重要的骨科手术，在临床上被广泛应用。
本文的目的在于通过对膝关节置换术相关名词的解释，帮助读者更好地了解这一手术的定义、适应症、术前准备、效果、并发症以及发展趋势，并为患者、医护人员及有兴趣了解该手术的人提供专业的知识和指导，促进对膝关节置换术的全面理解和应用。
我们希望通过本文的撰写，可以为读者提供一份全面而准确的膝关节置换术相关名词解释，使他们在面对膝关节疾病时能够更加理性和科学地选择治疗方法，达到更好的治疗效果和生活质量。
2.正文2.1 膝关节置换术定义膝关节置换术，又称人工膝关节置换术，是一种通过手术将受损或疾病导致功能障碍的膝关节部分或全部替换成人工假体的手术治疗方法。
该手术旨在减轻患者膝关节疼痛、改善关节功能和恢复运动能力，从而提高患者的生活质量。
在膝关节置换术中，医生会通过手术将受损的骨头和软骨组织移除，并用人工假体代替。
全膝关节置换的手术原则
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
严重屈曲畸形处理程序
1、适当截骨； 2、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反
折部与后关节囊相融合 3、再次截骨 4、再次松解
再次截骨不能过多
股骨切除量过多有利于伸膝， 但屈曲易受限。 胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。 离关节面越远的骨质强度 越小，易引起假体松动。
4、切骨后伸屈梯形间隙
内翻畸形 外翻畸形
无内侧副韧带松驰
Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）
内侧副韧带缩紧术 内侧副韧带向远端拉紧 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合，缩紧 术后膝稳定支架3周
Ⅱ型外翻处理（Hungerford）
内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位， 适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带 骑缝钉固定 术后制动3周，指导下进行屈伸训练
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形
踝关节内外翻畸形 应矫正
2、正确关节线和胫骨切骨量
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘
关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100° 关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120° 关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °
6、假体尺寸选择
（2）胫骨 胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨
面、任何假体过大向前向内突出都会引起突 性疼痛。外侧向后突出几mm会造成腘肌腱 撞击综合征。
7、软组织平衡测试
屈曲位的稳定性 POLO试验（屈曲分离试验）
全膝置换术后康复指导流程
全膝置换术后康复指导流程（九院版本）术前康复指导：介绍自己并教育患者术前及术后康复的必要性指导患者体位转移，卧位到坐位，坐位到站位指导患者术后膝关节训练动作，简述住院期间训练进度指导患者使用助行器或拐杖，学会控制重心上肢伸肌肌力练习术后1-3日：患者从手术室出来时膝关节通常加压包扎，带着引流管，固定于伸膝支具内，这三天患者膝关节和下肢肌肉的不适感是最为明显的，体质也很虚弱。
康复训练主要以消除患肢肿胀，缓解患肢不适，增加屈膝角度维持膝关节完全伸直和恢复控制膝关节肌肉控制，预防下肢DVT为主。
康复目标：控制肿胀预防DVT缓解疼痛逐渐恢复患膝ROM（充分伸膝，屈膝控制60°内）增加双下肢肌肉控制能力，能良好的收缩股四头肌，完成SLR训练方法：患肢体位抬高，Tri-sets，Ankle pump，每小时做20次足跟下垫高，每小时患者主动压膝保持膝关节充分伸直5分钟，可坐起后坐位牵伸膝关节后方肌肉与关节囊，改善伸膝晚上睡觉时佩戴伸膝支具，维持充分伸膝，避免术后屈膝挛缩术后第一天松开伸膝支具，小范围助动屈膝20°，每日增加10-15°，第三天增加屈膝至40-60°SLR离心肌力练习，可先做健侧卧位侧向SLR，接着做健侧卧位的伸膝屈髋，如能轻松完成，可再尝试仰卧位的SLR（伸膝支具固定）鼓励患者床上坐起，避免长期平躺引流管拔除后，增加持续加压冷疗30-45分钟上下午各一次健腿和上肢伸肌肌力练习，为下地扶助行器训练做准备CPM的使用角度每日增加10-15°为宜，在小角度训练时运行速度宜慢，每日训练1小时，CPM使用后对伸膝的练习应加强此阶段如患者达到屈膝60°，主动完成SLR（伸膝支具固定）训练，则可进行下一阶段训练。
术后4-7日：此阶段患者患肢肿胀开始逐渐消退，对下肢肌肉的控制也改善很多，屈膝的角度增加至90°，对于采用高屈曲度假体的患者，屈膝角度应在不引起明显疼痛和肿胀的前提下尽量增加。
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患者，女，66岁 双膝关节病 左膝关节置换术后五年
内侧软组织挛缩
1、内侧副韧带（medial collateral ligament） 2、鹅足 （pes anserinus） 3、后十字韧带（posterior cruciate ligament） 4、关节囊（capsule）
OA
RA
翻修术
三、决定全膝关节置换效果的因素
1、假体的设计 2、手术操作的技术 3、术后的康复训练
截骨 软组织平衡
四、全膝关 节置换术 （TKA）截 骨
五、全膝关节置换术中软 组织平衡的几个问题
内翻畸形 varus deformity
患者，男，74岁 双膝骨性关节病 01年行双膝关节置换术
二、北京友谊医院TKA病例数
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
-89年 90-91 92-93 94-95 96-97 98-99 01-02 02-至 年年年年年年今
患者人数 关节置换数
140 120 100
80 60 40 20
0
男
患者人数 关节置换数
女
19
5
154
屈曲关节间隙
松弛
适当
紧张
伸 松 加厚胫骨塑料垫 减少假体 减小股骨假
直 弛片
增厚垫片 体加厚垫片
关 节 间 隙
适 截股骨增厚垫片 当 或加厚垫片、松
解关节囊
OK
胫骨后倾截 骨，减小股 骨假体
紧 松解关节囊加厚 股骨截骨 减小胫骨垫
张 垫片
松解后关 片>10mm
节囊
或胫骨截骨
方静茹 女 68岁
左膝骨性 关节病
2 、切除骨赘 3 、增加股骨和胫骨截骨
（可能造成肢体短缩和骨四头肌松弛）
术后
外翻畸形 valgus deformity
李桂花，女，54岁 双膝骨性关节病 92年行右膝关节置 换术
松解方法
髂胫束（ITB） 外侧副韧带 腘肌腱 外侧关节囊 外侧肌间隔
平衡伸直和屈曲膝关节间隙
全膝关节置换术（T.K.A）
(平衡技术)
首都医科大学附属北京友谊医院骨科 王志义
一、人工全膝关节留用率
10年 >90% （金标准 ） insall 14-15年 91-96%
（Ranawat, Flynn, Deshmukh, Scuderi等 ） 10-12年 96-97% PCL保留型 （Ritter, Rand等） 10年 97% PCL替代型 （Scuderi） 13年 94% PCL替代型 （Scuderi）
刘亚文
测伸曲间隙
伸直位 屈 曲 位
胫骨平台内侧 骨缺损植骨
关节内侧增生的骨赘
去除股骨内髁的骨赘
去除胫骨平台 内侧骨内侧增生的骨赘
2、进一步松解内侧软组织袖
3、胫骨骨膜下剥离内侧副韧带浅部 及鹅足，前内侧骨膜可以剥离至远侧 8-10cm处。
术后
屈曲畸形 flexion contraction
松解方法
1 、广泛的后侧软组织松解
1、剥离后侧的关节囊（不能充分松解） 2、切除后侧关节囊 3、切除后十字韧带 4、骨膜下剥离腓肠肌（股骨髁）
2019-3-16 左膝人工 关节表面 置换术
安惠玲，女 双膝关节骨性关节病 92年行右膝关节置换术
术中所见
术后
刘长顺
术后
戈鸿春，女，44岁 类风湿性关节炎 左髋，双膝关节强直
钟颖文，女，69岁 双膝骨性关节病 00年行双膝关节表面置换术 Howmedica 不保留后交叉韧带