病例观察表

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临床研究病例分析报告表格模板

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

345试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加是□□□□□□□□□□否□□□□□□□□□□结论：该患者是否符合上述要求，同意入组医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）如有，请回答：.61药品名称用药剂量： .62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他 .63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日试验结束时生活质量记录表很可能有肯定有关可能有关可能无关肯定无关关与药物有合理时间顺＋＋＋＋—序为已知的药物反应类＋＋＋——型停药后反应减轻或消＋＋±±—失再次给药后反应复出＋？？？—现无法用受试者疾病来＋＋—±—解释不良事件记录表同期治疗用药表用药后辅助检查结果心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日研究完成情况总结CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验方案的要求，特此声明。

(完整版)临床试验观察表

病例报告表（Case Report Form）受试者姓名：家庭地址：联系电话：试验中心名称：申办单位：四川省妇幼保健院在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明：1．筛选合格者填写病例报告表。

2．病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。

4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。

5．表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。

7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位。

8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。

试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。

受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究，该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品----温热电位治疗仪的疗效和安全性。

温热磁疗仪是XXX医疗器械有限公司根据韩国专利技术研制生产的医疗器械，本治疗仪是通过XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机理，主要用于XXXXXXXXXXXXX治疗。

具有平衡机体阴阳，增强脏腑机能，促进新陈代谢，调节植物神经，改善心脑血管血液供应，促进血液循环，调节血管张力，降低血液粘稠度，防治动脉粥样硬化，促进组织的再生修复功能，增强机体免疫功能及消炎止痛等作用。

(完整版)CRF表-版本

缓衰方对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响病例报告表患者姓名：家庭地址：工作单位：联系电话：研究者姓名：研究单位：病例观察表填写说明1．筛选合格者填写正式病例。

2．病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横4线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

举例：58.6 LGW 00 02 12。

3．患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张红Z H H O 李淑明L S M I 欧阳小惠O Y X H。

4．所有选择项目的□内用√标注。

如：√。

5．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体用药剂量和时间不明，请填写NK。

6．试验期间应如实填写不良反应事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

临床试验流程图（SOP）缓衰口服液对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响知情同意书我院肾内科开展“缓衰口服液对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响”的研究为国家中医药管理局资助项目，批准文号为。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是需要临床积极干预的疾病，如治疗不及时，其可能发展至终末期肾衰竭和心力衰竭等。

目前，您的临床表现适合药物治疗。

因此，建议您参加本临床试验。

本研究分为缓衰口服液治疗组与对照组，两组在饮食管理、控制血压（使用RAAS阻滞剂等）、纠正酸中毒和水电解质紊乱方面的基础治疗上进行，如有感染给予及时控制。

RAAS阻滞剂是目前首先药物，但可能会出现急性肾功能减退，需要密切监视肾功变化。

治疗组将在基础治疗的基础上加服缓衰口服液；对照组采用基础治疗治疗。

药物使用方法符合国家法定标准。

根据随机的原则，您有可能分配到任何一组，但不论您分为哪个组，都不会影响您的治疗。

希望您为了医学研究，给我们配合，在治疗过程中出现任何异常情况，都会得到医生及时处理。

您有权随时退出本研究，不会因为拒绝或退出研究而受到医生的歧视。

病例讨论乳腺癌

病例讨论乳腺癌患者，女性，45岁，发现左乳肿物，无疼痛，无乳头溢液。

体格检查：左乳外上象限可触及一0cm×5cm×0cm肿块，质硬，表面不光滑，活动度差。

右乳未触及明显肿物。

皮肤无橘皮样改变。

双侧腋窝及锁骨上未触及淋巴结肿大。

乳腺X线摄影：左乳外上象限肿块影，边缘不光滑，有毛刺征。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，成为女性肿瘤死亡的主要原因之一。

本例患者为中年女性，发现左乳肿物，无疼痛，无乳头溢液。

体格检查：左乳外上象限可触及一0cm×5cm×0cm肿块，质硬，表面不光滑，活动度差。

右乳未触及明显肿物。

皮肤无橘皮样改变。

双侧腋窝及锁骨上未触及淋巴结肿大。

乳腺X线摄影：左乳外上象限肿块影，边缘不光滑，有毛刺征。

根据患者的临床表现、体检和影像学检查，可以初步诊断为左乳癌。

对于乳腺癌的治疗，手术是主要的治疗方法之一。

根据患者的具体情况，可以选择不同的手术方式，如乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术等。

术后可以根据病理检查结果，采取放疗、化疗等综合治疗措施。

本例患者为中年女性，发现左乳肿物较早，无远处转移征象，属于早期乳腺癌。

因此，可以采取乳腺癌改良根治术进行治疗，术后根据病理检查结果采取放疗、化疗等综合治疗措施。

预防乳腺癌的方法包括保持健康的生活方式、定期进行乳腺检查等。

对于有家族遗传史等高危人群，应该加强自我检查和定期进行乳腺检查，以便早期发现和治疗乳腺癌。

病例讨论乳腺癌是一例早期左乳癌的病例。

对于乳腺癌的治疗，手术是主要的治疗方法之一，术后可以根据病理检查结果采取放疗、化疗等综合治疗措施。

预防乳腺癌的方法包括保持健康的生活方式、定期进行乳腺检查等。

B.人民代表大会制度是我国的根本政治制度，它强调对人民负责C.民族区域自治制度的核心内容是自治权，它赋予了少数民族更多的自治权D.实行宗教信仰自由政策，就是要鼓励广大信教群众信仰宗教，积极引导宗教与社会主义相适应正确答案是：A.民主是专政的基础，专政是民主的保障。

密切接触者医学观察、健康随访记录表

4、追踪随访实施单位：坪山新区疾病预防控制中心医学观察实施责任人：、
登革热病例密切接触者医学观察/健康随访记录表
10月31日~11月6日
姓名
性别
年龄（岁）
住址
最后暴露时间
医学观察地点
暴露类型
医学观察开始日期
医学观察记录
医学观察解除日期
10.31
11.01
11.02
11.03
11.04
11.05
11.06
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
10.26Leabharlann ⑴⑴10.31
11.20
10.26
⑴
⑴
10.31
11.20
10.26
⑴
⑴
10.31
11.20
注：
1、暴露类型：⑴接触患者⑵共餐同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他
2、症状：发热，头痛，肌肉或骨骼和关节疼痛、乏力皮疹、皮下出血等症状。
3、医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他

临床试验观察表(CRF)

）））））））））病例报告表Form）Report （Case受试者姓名：址：庭家地话：系联电试验中心名称：申办单位：延吉喜来健医疗器械有限公司））））））））））．）））））））））在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明：1．筛选合格者填写病例报告表。

2．病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。

4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。

5．表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。

7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。

试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。

））））））））））．）））））））））））））））））））．）））））））））受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究，该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案温热电位治疗仪的疗效和安全性。

的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品----本治疗仪医疗器械有限公司根据韩国专利技术研制生产的医疗器械，温热磁疗仪是XXX治疗。

具有平衡XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机理，主要用于是通过机体阴阳，增强脏腑机能，促进新陈代谢，调节植物神经，改善心脑血管血液供应，促进血液循环，调节血管张力，降低血液粘稠度，防治动脉粥样硬化，促进组织的再生修复功能，省食品药品监督管理局备案，其XX增强机体免疫功能及消炎止痛等作用。

(完整版)临床的试验观察表CRF

国家科技支撑计划课题哮喘（慢性持续期）临床试验观察表（Case Report Form）负责单位：江西中医学院附属医院二00八年四月《腧穴热敏化艾灸治疗哮喘（慢性持续期）的优化方案研究》多中心随机对照临床试验受试者编号：受试者姓名：汉拼缩写：联系电话：门诊/住院号：家庭住址：邮政编码：观察医师：观察医师职称：受试者进入研究时间：受试者结束研究时间：注：请用钢笔或签字笔填写目录病例观察表填写说明 (1)试验流程图 (2)初诊 (3)病例筛选 (4)一般资料 (5)病史特征 (5)初诊哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (6)初诊哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (7)初诊哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ (8)治疗后半个月 (10)治疗后半个月哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (21)治疗后半个月哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (21)治疗后1个月 (13)治疗后（1个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (21)治疗后（1个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (21)治疗后2个月 (17)治疗后（2个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (21)治疗后（2个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (19)治疗后3个月 (20)治疗后（3个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (21)治疗后（3个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (22)治疗后（3个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ (23)随访期 (25)治疗结束后（3个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (26)治疗结束后（3个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (27)随访期 (28)治疗结束后（6个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表① (29)治疗结束后（6个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表② (30)治疗结束后（6个月）哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表③ (31)不良事件情况 (33)试验方案规定外用药记录 (34)提前中止试验/脱落登记表 (35)试验完成情况总结 (36)哮喘慢性持续期疗效判定 (37)安全性评价 (37)病例报告表（CRF）审核声明 (38)相关单据 (39)病例观察表填写说明填写CRF表前请仔细阅读以下说明1.筛选合格者根据中央随机分配系统的分配结果，填写将受试者顺序号和入组情况，再填写正式病例观察表。

临床观察表1

量
腰膝酸痛
舌质淡苔薄白脉沉细治疗后症状积分
无（）有（）无（）有（）
临床观察用药
圣愈五子汤加减：党参30g 黄芪18g 当归12g 白芍15g 熟地 10g 川芎10g 枸杞10g菟丝子 15g 覆盆子10g 肉苁蓉10g 紫河车10g 鸡血藤18g
疗效性检测
安全性观测：三大常规检查及心、肝、肾功能检查。疗效性观测： • 症状体征观察方法：采用临床症状分级量化标准记录患者的主证、次证、舌脉等情况，每一月记录一次至疗程结束。临床主要症状指标及量化记分标准见附表（临床症状度量分级标准参考《中药新药临床研究指导原则》），积分《13分为轻度，14-25分为中度，》26分为重度。
患者签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日医师签名：___________ 日期：___ __年__ __月 __ __日
患者一般情况
姓名：年龄：出生日期：婚否：身高：体重：家庭地址：联系方式：
民族：
职业：
• • • • • • • • •
填写说明
• • 经临床检查筛选合格病例填写此表格。本观察表填写务必清晰，准确，任何数据禁止擦除和涂抹，错误之处需要纠正时先用斜线将错误内容划去，并在其旁边书写正确内容，并签署修改者姓名和时间，必要时说明理由。表中凡有“□”供选择的选项，请在符合的条目上划 “√”。实验室的检查报告、化验单，均应贴在相应表格后的粘贴页上。所有检查项目因故未查或漏查，请填写ND。临床实验应严格按照其方案要求进行。试验期间如实填写不良事件记录。
7.不符合纳入标准或依从性差、资医症状治疗前月经情况周期评分标准天月经周期退后多于7天少于1月月经周期延后多于1月少于3月月经3-5月一行者经量较前减少不明显经量较前明显减少月经点滴而净月经色淡红、质稀月经色淡暗、质稀腰膝酸软偶作酸痛频作，按之痛甚疼痛持续，拒按无（）有（）无（）有（）无（）有（） 2分（） 4分（） 6分（） 2分（） 4分（） 6分（） 2分（） 4分（） 1分（） 2分（） 3分（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）评分

临床试验观察表(CRF)

病例报告表（Case Report Form）受试者姓名：家庭地址：联系电话：试验中心名称:申办单位:延吉喜来健医疗器械有限公司在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明:1．筛选合格者填写病例报告表。

2．病例报告表填写务必准确、清晰,不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔.4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母;四字姓名填写每个字的首字母。

5．表中凡有“□”的项,请在符合的条目上划“√”。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。

7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位.8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。

试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行.受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究,该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品—-——温热电位治疗仪的疗效和安全性。

温热磁疗仪是XXX医疗器械有限公司根据韩国专利技术研制生产的医疗器械，本治疗仪是通过XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机理,主要用于XXXXXXXXXXXXX治疗。

具有平衡机体阴阳，增强脏腑机能,促进新陈代谢,调节植物神经，改善心脑血管血液供应，促进血液循环,调节血管张力，降低血液粘稠度,防治动脉粥样硬化，促进组织的再生修复功能,增强机体免疫功能及消炎止痛等作用.其注册标准已经XX省食品药品监督管理局备案，其技术指标经XX省医疗器械检验所检测合格。

(完整版)临床试验观察表(CRF)

病例报告表（Case Report Form）
受试者姓名：
家庭地址：
联系电话：
试验中心名称：
申办单位：湖南省直中医院心内科
在正式填表前请认真阅读下列填表说明
病例报告表填写说明：
1．筛选合格者填写病例报告表。

2．病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。

4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。

5．表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。

7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。

试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。

日期：日期：
观察医师：日期：
目前患者有的其他疾病及用药无□有□
观察医师：日期：
观察医师：日期：。

病例模板

病史介绍新生儿黄疸患儿系G1P1孕40+4周顺产于我院妇产科，出生时体重3150g，羊水清亮，无脐带绕颈，胎膜早破（9小时20分钟），生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后1天出现皮肤黄染，经皮测胆仪10.6/10.7，考虑患儿有胎膜早破，黄疸出现早，且母亲为O型血，遂收入院儿科观察治疗，患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方乳喂养，吞咽协调，小便量可，大便渐转黄。

儿科通用患儿4天前受凉后出现发热，最高体温39℃，流清涕，口服“头孢类、止咳糖浆、布洛芬”，效差，2天前出现咳嗽，阵发性咳嗽，有痰咳不出，呕吐一次，为胃内容物，至我院就诊，行胸部X线检查示：右肺肺炎，咽拭子肺炎支原体培养示：阴性。

故以“急性支气管肺炎”收入院诊治。

发病以来，无声嘶、犬吠样咳，无惊厥、发绀及呼吸困难，夜间睡眠欠佳，二便正常。

体格检查新生儿黄疸体温：36.5℃脉搏：132次/分呼吸：40次/分神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养一般。

足月儿外貌，颜面、胸部皮肤轻度黄染，无水肿，无出血点，毛细血管充盈时间小于1秒。

浅表淋巴结未触及肿大。

颜面部黄染。

头颅未见畸形，前囟平软。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。

外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物。

口唇红润，口腔黏膜完整光滑，咽部无充血。

颈部无抵抗，气管居中。

三凹征（-）。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心率132次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝、脾肋下未触及明显肿大，未触及包块，无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，脐带干燥未见渗出，肠鸣音存在。

手足末梢无发绀，肛门、外生殖器未见畸形。

新生儿特殊反射存在，四肢肌张力正常。

新生儿体温:36.4℃,脉搏:140次/分,呼吸：44次/分,体重：2900g，足月儿外貌，神志清楚，营养中等，发育中等。

颜面、躯干、四肢皮肤中度黄染，未见皮疹及出血点。

功能性消化不良-病例观察表

功能性消化不良-病例观察表一、您的基本情况1. 您的姓名： [填空题] *_________________________________2. 您的性别： [单选题] *○A男○B女3. 您的年龄（岁） [填空题] *_________________________________4. 您的电话： [填空题] *_________________________________5. 患病时间多长： [填空题] *_________________________________6. 本病确诊日期（精确到年月） [填空题] *_________________________________7. 身高（cm） [填空题] *_________________________________8. 体重（kg） [填空题] *_________________________________9. 血压（收缩压/舒张压mmhg） [填空题] *_________________________________10. 舌苔： [填空题] *_________________________________11. 脉象： [填空题] *_________________________________二、中医症候学指标（症状积分）12. 胃脘或脘腹胀满 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：轻微胀满，时作时止，不影响工作及休息○2分（中）：胀满明显但可忍受，时有发作，影响工作及休息○3分（重）：胀满难忍，持续不止，常需服用理气消导药缓解13. 胃脘疼痛 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：轻微胃痛，时作时止，不影响工作及休息○2分（中）：胃痛可忍，发作频繁，影响工作及休息○3分（重）：胃痛难忍，持续不止，常需服用止痛药缓解14. 嗳气反酸 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：偶有嗳气反酸○2分（中）：时有嗳气反酸○3分（重）：频频嗳气反酸15. 饮食减少 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：食量减少1/4○2分（中）：食量减少1/3○3分（重）：食量减少1/216. 疲乏无力 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：肢体倦怠，可坚持轻体力工作○2分（中）：四肢乏力，勉强坚持日常活动○3分（重）：全身无力，终日不愿活动17. 口苦口干 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：偶觉口干口苦○2分（中）：晨起口干口苦○3分（重）：整日觉口干口苦18. 恶心呕吐 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：偶有恶心○2分（中）：时有恶心，偶有呕吐○3分（重）：频频恶心，有时呕吐19. 胃中嘈杂 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：偶觉嘈杂○2分（中）：时有嘈杂○3分（重）：频频嘈杂20. 胸闷 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：轻微胸闷○2分（中）：胸闷明显，时有叹息○3分（重）：胸闷如窒21. 喜太息（叹气） [单选题] *○0分：无○1分（轻）：偶有太息○2分（中）：精神刺激则太息发作○3分（重）：整日太息22. 身重困倦 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：肢体稍感困重○2分（中）：四肢困重，不愿活动○3分（重）：肢体困倦，沉重难动23. 大便不畅 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：大便稍有不畅○2分（中）：大便不畅○3分（重）：大便明显不畅24. 大便稀溏 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：大便不成形○2分（中）：每日2-3次，便溏○3分（重）：每日4次以上，便稀溏25. 小便短黄 [单选题] *○0分：无○1分（轻）：小便稍黄○2分（中）：小便黄而少○3分（重）：小便深黄，尿量明显减少三、功能性消化不良生存质量量表((FDDQL)中文版26. 您觉得从事一般的日常活动有困难吗? [单选题] *○1完全没有困○2有一点困难○3中度的困难○4相当多困难○5极其多困难难27. 您的消化问题会影响您的日常活动吗? [单选题] *○1不会○2很少会○3有时会○4经常会○5总是会28. 您的消化问题对你进行休闲活动(如养花，逛公园)有影响吗? [单选题] *○1完全没有○2有一点○3中度的○4相当多○5极其多29. 当您做某件事时(比如读书或听音乐)集中精神困难吗? [单选题] *○1不会○2很少会○3有时会○4经常会○5总是会30. 当您从事重体力活动(如跑步、提重物等)时会觉得受限制吗? [单选题] *○1完全没有限○2有一点限制○3中度的限制○4相当多限制○5不适用于我制31. 消化问题对您工作或家务的质量有影响吗? [单选题] *○1完全没有影响○2有一点影响○3中度的影响○4相当多影响○5极其多影响32. 消化问题使您完成某项工作较从前花的时间更长吗? [单选题] *○1完全没有多花时间○2有一点多花时间○3中度的多花时间○4相当多的多花时间○5花极其多的时间33. 您认为消化问题会使您无法完成你想做的事情吗? [单选题] *○1不会○2很少会○3有时会○4经常会○5总是会○6不适用于我34. 您担心您的消化问题会变得更差吗? [单选题] *○1完全没有担心○2有一点担心○3中度的担心○4相当担心○5极其担心35. 您害怕因消化问题而引起肿瘤吗? [单选题] *○1完全没有害怕○2有一点害怕○3中度的害怕○4相当害怕○5极其害怕36. 您担心治疗您消化问题的药物会逐渐变得无效吗? [单选题] *○1完全没有担心○2有一点担心○3中度的担心○4相当担心○5极其担心○6不适用于我37. 您担心您的消化问题(如疼痛)会复发吗? [单选题] *○1不会担心○2很少会担心○3有时会担心○4经常会担心○5总是会担心38. 您消化问题的轻微加重(如疼痛或肠不适)会使您担心吗? [单选题] *○1不会担心○2很少会担心○3有时会担心○4经常会担心○5总是会担心39. 您担心周末或假期的饮食改变会诱发您的消化问题吗? [单选题] *○1完全没有担心○2有一点担心○3中度的担心○4相当担心○5极其担心○6不适用于我40. 您觉得您的胃肠对某些食物比其他人更敏感吗? [单选题] *○2有一点敏感○3中度的敏感○4相当的敏感○5极其的敏感41. 由于消化不适，您会因为不像别人那么能吃而感到沮丧吗? [单选题] *○1不会沮丧○2很少会沮丧○3有时会沮丧○4经常会沮丧○5总是会沮丧42. 您会很小心自己的饮食吗? [单选题] *○1不会很小心○2很少会小心○3有时会小心○4经常会小心○5总是会小心43. 您会觉得有必要忌口吗? [单选题] *○1不会忌口○2很少会忌口○3有时会忌口○4经常会忌口○5总是会忌口44. 在餐馆或在别人家吃饭有很不舒服的感觉吗? [单选题] *○2有一点不舒服○3中度的不舒服○4相当不舒服○5极其不舒服○6不适用于我45. 尽管有消化问题，您还是会很容易入睡吗? [单选题] *○1不会很容易入睡○2很少会容易入睡○3有时会容易入睡○4经常会容易入睡○5总是会容易入睡46. 您会有因胃肠疼痛或不适而经常夜里醒来吗? [单选题] *○1不会疼醒○2很少会疼醒○3有时会疼醒○4经常会疼醒○5总是会疼醒47. 您的消化问题会使您几乎彻夜难眠吗? [单选题] *○1不会彻夜难眠○2很少会彻夜难眠○3有时会彻夜难眠○4经常会彻夜难眠○5总是会彻夜难眠48. 当您外出或受邀做客时，您会担心出现胃肠胀气、嗳气、胃中辘辘声和腹泻等不适吗? [单选题] *○1完全没有担心○2有一点担心○3中度担心○4相当多担心○5极其担心49. 您有被胃肠胀气所困扰吗? [单选题] *○1完全没有困扰○2有一点困扰○3中度的困扰○4相当困扰○5极其困扰50. 您有被胃中辘辘声所困扰吗? [单选题] *○1完全没有困扰○2有一点困扰○3中度的困扰○4相当困扰○5极其困扰51. 您有被胃胀满所困扰吗? [单选题] *○1完全没有困扰○2有一点困扰○3中度的困扰○4相当困扰○5极其困扰52. 您外出时有排便困难吗?[单选题] *○1完全没有困难○2有一点困难○3中度困难○4相当困难○5极其困难○6不适用于我53. 吃完饭后，您是否会有因为腹胀满而不得不解开扣子、放松皮带或者躺下才舒服些的情况吗?[单选题] *○1不会有这种情况○2很少会有这种情况○3有时会有这种情况○4经常会有这种情况○5总是会有这种情况54. 您会因胃肠胀满而不得不避免穿窄身的衣服吗? [单选题] *○1不会○2很少会○3有时会○4经常会○5总是会55. 您对您的肠运动功能满意吗? [单选题] *○1完全不满意○2有一点满意○3中度的满意○4相当满意○5极其满意56. 您对您的消化功能满意吗? [单选题] *○1完全不满意○2有一点满意○3中度的满意○4相当满意○5极其满意57. 我觉得我比别人体弱。

如何设计临床病例观察表CRF

如何设计临床病例观察表CRF 临床病例观察表(CRF)是用于收集和记录临床研究中患者信息的重要工具。

它是研究者对患者数据进行统一、有序和准确收集的依据。

设计一个良好的CRF对于研究的可靠性和有效性至关重要。

在本文中，将探讨如何设计临床病例观察表CRF。

一、确定数据收集目的在设计CRF之前，首先要明确数据收集的目的和需要收集的数据内容。

明确研究的目标和主要变量，有助于设计出符合要求的CRF。

二、确定CRF的结构CRF应该有一个清晰的结构，包括病例基本信息、生活习惯、疾病诊断、治疗方案和随访情况等部分。

可以根据研究的特点和需要增加相应的模块。

三、确定数据字段和数据类型确定需要收集的数据字段和相应的数据类型。

数据字段可以包括姓名、年龄、性别、身高、体重等基本信息，以及血压、血糖、血脂等疾病相关指标。

数据类型可以分为定量数据、定性数据和分类数据等。

四、确定数据收集方式确定数据收集的方式，可以是病例自行填写、研究者访谈、实验室检测等。

根据实际情况选择合适的方式。

五、设计数据录入界面设计数据录入界面时，应该考虑到录入的便捷性和准确性。

可以使用电子录入或纸质录入，确保数据的完整和准确。

六、设计数据验证机制设计数据验证机制，确保数据的准确性和合法性。

可以设置逻辑关系和范围检查等机制，对于异常数据进行提示或警示。

七、进行CRF测试和修改在正式使用之前，对CRF进行测试和修改，确保其功能和内容的完善。

可以邀请专家或患者进行试用，并根据反馈进行相应的修改和优化。

八、制定CRF使用说明制定CRF使用说明，对于使用者进行操作指南和说明，确保其正确使用，并保护数据的安全性和机密性。

九、培训使用人员对于使用CRF的人员进行培训，包括数据录入、数据验证和操作流程等，确保CRF的正确使用和数据的质量。

以上就是设计临床病例观察表CRF的一些建议。

通过合理的设计和严格的使用流程，可以保证数据的完整性和可靠性，为临床研究提供可靠的数据支持。

病例报告表——精选推荐

病例报告表（Case Report Form）试验项目名称：综合肺康复方案对NICU脑卒中患者肺部感染的影响病例编号：研究组别：对照组治疗组受试者姓名：临床试验编号：临床试验方案版本号和日期：临床观察时间：起始日期：年月日结束日期：年月日记录人签名：临床试验机构：南华大学附属第一医院康复科填写说明1.经筛选合格者填写临床试验登记表。

2.登记表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中画出，并签署修改着姓名及修改时间。

举例：原记录为31.8 修还后式样为31.8 张三2016.01.0137.83.”的项，请在符合的条目上划“√”。

表格中所有栏目均应填写，不得留空。

4.试验期间需如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施及转归，并及时报告本临床试验负责人。

临床试验流程图入组的纳入标准及排除标准纳入标准：是否①符合第四届脑血管会议制定的诊断标准，并经头颅CT □□或MRI检查证实；②符合医院获得性肺部感染的诊断标准；□□③脑卒中首次发作；□□④年龄在20~80岁，病程在3个月内；□□⑤已经签署知情同意书；□□以上五个问题，如有任何一个问题的答案为“否”，则不能入组。

排除标准：是否①患有严重的认知功能障碍；□□②患有严重的精神情绪功能障碍；□□③患有心血管、肝肾等严重脏器功能障碍；□□④患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参与运动；□□⑤重度昏迷者：GCS评分≤8分；□□⑥肺部肿瘤、肺结核、接触部位皮肤感染及溃疡等□□肺部理疗禁忌症；以上五个问题，如有任何一个问题的答案为“是”，则不能入组。

观察日期：年月日患者基本信息住院病历号：姓名：性别：1-男性；2-女性出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：1-未婚；2-已婚；3-离异；4-丧偶身高：cm体重：Kg家庭住址：联系人及电话：血压：/ mmHg 心率：次/分签署知情同意书日期：年月日入组日期：年月日观察日期：年月日脑血管事件初步诊断：1-脑出血；2-脑梗死；3-蛛网膜下腔出血本次脑卒中发作的日期：年月日本次脑卒中发作的病程：天脑卒中的部位：1-基底节；2-脑叶；3-丘脑；4-小脑；5-脑干脑出血量估计：ml是否手术干预（具体手术方式）：是否有颅内大动脉狭窄（具体血管）：是否有动脉瘤（具体部位）：NIHSS评分：头颅CT或磁共振结果：颈部血管彩超结果：观察医生：观察日期：年月日肺部感染初步诊断：肺部感染体温：℃；呼吸：次/分；心率：次/分；血压：mmHg 肺部感染的部位：1-左肺；2-右肺；3-双肺是否有肺部基础疾病（具体疾病）：是否意识障碍：是否合并吞咽障碍（洼田饮水试验）：是否留置鼻饲管：是否气管插管/气管切开：是否有人工机械通气：是否应用糖皮质激素/免疫抑制剂：是否预防性应用抗生素：血常规结果：肝功能结果：肾功能结果：电解质结果：血气分析结果：痰培养结果：胸部CT结果：观察医生：观察日期：年月日既往史糖尿病：1-是；2-否年，用药及控制情况：高血压病：1-是；2-否年，用药及控制情况：高脂血症：高同型半胱氨酸：卒中家族史：肥胖（BMI：体重（KG）/身高（M2）大于27.5）：吸烟：饮酒：心脏病：心律失常：周围血管病：睡眠呼吸暂停：慢性阻塞性肺疾病：其他慢性肺部疾病史：观察医生：观察日期：年月日住院期间治疗方案目前正在使用的药物：目前治疗本病的非药物治疗：观察医生：观察日期：年月日住院期间合并症住院期间是否发生合并症：1-是；2-否（如“是”请完成下表）1.症状性癫痫：1-是；2-否2.再次发缺血性或出血性脑卒中事件：1-是；2-否3.心绞痛：1-是；2-否4.脑积水：1-是；2-否5.心律失常：1-是；2-否6.心衰：1-是；2-否7.泌尿系感染：1-是；2-否8.消化道出血：1-是；2-否9.情感障碍：1-是；2-否10.下肢深静脉血栓形成：1-是；2-否11.肺栓塞：1-是；2-否观察医生：观察日期：年月日是否发生不良事件：否是填写不良事件（AE）报告表不良事件（AE）报告表1记录人签名：日期：年月日是否发生不良事件：否是填写不良事件（AE）报告表不良事件（AE）报告表2记录人签名：日期：年月日注：气管吸取物培养或痰培养无致病菌生长0分有致病菌生长1分两次培养到同一种细菌或者格兰染色与培养一致2分CPIS评分降低，病情缓解CPIS≥6分，病死危险性高CPIS 。

如何设计临床病例观察表CRF

如何设计临床病例观察表CRF如何设计临床病例观察表CRF一、引言在临床研究中，病例观察表（Case Report Form，简称CRF）是收集和记录患者临床信息的重要工具。

本文将介绍如何设计一份完整的临床病例观察表CRF，以确保数据收集的准确性和一致性。

二、基本信息在CRF的开始部分，应包括以下基本信息字段：1、病例编号：每个病例应有唯一的编号，用于识别和区分每个病例。

2、研究中心：记录患者所在的临床研究中心的名称。

3、病例来源：指明病例来源，例如门诊、急诊或住院等。

4、病例登记日期：记录患者病例登记的日期。

三、患者基本信息在这一部分，应收集患者的基本信息，包括但不限于：1、姓名：患者的全名。

2、性别：患者的性别，男性或女性。

3、年龄：患者的年龄（岁）。

4、出生日期：患者的出生日期。

5、联系方式：患者的联系方式和地质等联系信息。

四、既往病史记录患者的既往病史，包括但不限于以下内容：1、基础疾病：患者是否有基础疾病，如高血压、糖尿病等。

2、既往手术史：患者是否有过手术史，并记录手术的具体细节。

3、用药史：患者是否正在服用某些药物，并详细记录药物名称、剂量和使用时间。

五、病情观察在CRF中，应设计合适的字段来记录患者的病情观察结果，包括但不限于以下内容：1、症状描述：记录患者的主要症状和体征。

2、实验室检查：记录患者的实验室检查结果，如血常规、生化指标等。

3、影像学检查：记录患者的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。

六、治疗记录在CRF中，应详细记录患者的治疗情况，包括但不限于以下内容：1、药物治疗：记录患者使用的药物及剂量，以及使用的起止时间。

2、手术治疗：记录患者是否进行了手术治疗，以及手术的具体细节。

3、辅助治疗：记录患者是否接受了辅助治疗，如放疗、化疗等。

七、随访情况在CRF中，应记录患者的随访情况，包括但不限于以下内容：1、随访时间：记录患者的随访日期。

2、随访结果：记录患者的病情变化和治疗效果。

临床试验观察表

病例报告表（Case Report Form)受试者姓名:家庭地址：联系电话：试验中心名称：申办单位:四川省妇幼保健院在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明:1．筛选合格者填写病例报告表.2．病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔.4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。

5．表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空.6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。

7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。

试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行.受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究，该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品————温热电位治疗仪的疗效和安全性。

温热磁疗仪是XXX医疗器械有限公司根据韩国专利技术研制生产的医疗器械，本治疗仪是通过XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机理，主要用于XXXXXXXXXXXXX治疗。

具有平衡机体阴阳,增强脏腑机能,促进新陈代谢，调节植物神经，改善心脑血管血液供应，促进血液循环，调节血管张力,降低血液粘稠度，防治动脉粥样硬化，促进组织的再生修复功能，增强机体免疫功能及消炎止痛等作用.其注册标准已经XX省食品药品监督管理局备案,其技术指标经XX省医疗器械检验所检测合格。

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中医病名：郁证
西医病名：脑卒中后抑郁
负责部门：脑病六科
安徽中医药大学第二附属医院
重点病种研究
病例观察表
患者姓名：
家庭地址：
邮政编码：
联系电话：
填表人：
填表日期：
安徽中医药大学第二附属医院
2014年1月
一、基本情况
二、治疗方法应用情况
治疗方法的应用情况：
针刺□温针灸□电针□火针□耳针□腕踝针□推拿□手法□中药汤剂□中成药□中药熏洗□中药外敷□中药离子导入疗法□神灯□穴位注射□牵引□
特色疗法：通督治郁针法
主穴：
百会、人中、风府、风池（双）、内关（双）、神门（双）、合谷（双）、太冲（双）配穴：
气郁化火：行间（双侧）、外关（双侧）、侠溪（双侧）
心脾两虚：心俞（双侧）、脾俞（双侧）、三阴交（双侧）、足三里（双侧）
肝肾亏虚：肝俞（双侧）、肾俞（双侧）、太溪（双侧）、三阴交（双侧）
痰瘀互结：丰隆（双侧）、血海（双侧）、阴陵泉（双侧）、膈俞（双侧）
三、疗效评价
治疗前
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
0无症状1轻度2中度3重度4很重
治疗后
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
0无症状1轻度2中度3重度4很重
中国卒中量表（CSS）
经济学指标。

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