病例讨论表格
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
疑难病例讨论自查表
疑难病例讨论自查表疑难病例描述：请对以下疑难病例进行自查，并回答问题。
病例背景：患者，男性，35岁，主诉头痛、恶心和呕吐。
病例描述：患者自两天前开始感到头痛，头痛呈间歇性，疼痛程度从轻度到中度，伴随着恶心和呕吐。
头痛部位为颞部和额部，常持续数小时。
此外，患者没有其他症状，如发热、眩晕等。
病例提问：1. 患者的主要症状是什么？2. 头痛的部位是在哪里？3. 头痛的性质如何？4. 头痛的伴随症状有哪些？5. 请列举其他可能的病因。
自查表：以下是一份疑难病例讨论自查表，用于帮助对病例进行深入分析和初步判断可能的病因。
1. 患者信息：- 姓名：（填写患者姓名）- 性别：（填写患者性别）- 年龄：（填写患者年龄）- 职业：（填写患者职业）- 病史：（填写患者既往病史）2. 主要症状：- 头痛：（填写头痛的性质、强度、部位、间歇性或持续性等）- 恶心和呕吐：（填写恶心和呕吐的频率、时间关系等）- 其他症状：（填写其他可能的症状）3. 头痛类型：- 部位：（填写头痛的具体部位）- 性质：（填写头痛的特点，如跳痛、刺痛等）- 强度：（填写头痛的程度，如轻度、中度、重度等）- 伴随症状：（填写头痛伴随的其他症状，如恶心、呕吐、视力模糊等）4. 可能的病因：（根据患者的症状和病史，列举可能的病因）- 偏头痛：（填写偏头痛的特点，如家族史、诱发因素等）- 紧张型头痛：（填写紧张型头痛的特点，如压力因素、情绪因素等）- 颅内感染：（填写颅内感染的特点，如发热、脑膜刺激征等）- 颅脑肿瘤：（填写颅脑肿瘤的特点，如进行性加重、神经功能损害等）- 其他：（填写其他可能的病因）5. 辅助检查：- 头颅CT/MRI：（填写是否有进行相关检查，结果如何）- 实验室检查：（填写是否有进行相关检查，结果如何）- 其他检查：（填写是否有进行其他相关检查）通过填写以上自查表，可以更加全面地了解患者的病情，并初步判断可能的病因。
在实际临床工作中，医生可以参考自查表的结果，进一步进行必要的检查和诊断，以制定合理的治疗方案。
疑难病例讨论自查表
疑难病例讨论自查表个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
疑难病例描述与研究：
病例首次发现日期及描述：
病情发展过程描述：
相关症状及体征描述：
曾就诊的医院及医生：
曾进行的检查与诊断：
治疗方法及效果：
目前病情及各项指标状况：
疑难病例讨论与分析：
问题提出：
已有研究与讨论：
目前诊断的可能性：
存在的疑点和困惑：
需要进一步研究和观察的方向：其他医学专家的看法或建议：疑难病例治疗方案：
药物治疗：
手术治疗：
其他治疗方式：
预后及复发风险评估：
患者及家属的意见与决策：
疑难病例总结与展望：
病例总结：
研究成果：
对类似病例的指导意义：
对患者的建议及指导：
对医生的思考与启示：
进一步研究的可能方向：
总之，通过填写疑难病例讨论自查表，医生可以系统地了解病例的基本信息、病情发展过程、现有诊断与治疗情况。
进而进行疑难病例的分析与讨论，提出可能的诊断和治疗方案，并对患者进行综合治疗及护理。
同时，通过总结和展望该疑难病例的研究成果，可以为其他医学专家提供参考，对类似病例的治疗提供指导，促进医学的进步与发展。
病例讨论登记本
病例讨论记录本
科
×××医院
说明
1.病例讨论记录本主要登记内容：危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、院内大会诊记录、非计划再次住院讨论、住院超30天讨论、不良事件讨论等。
2.主持人由科主任或医疗组长担任。
3.讨论记录应按照相关核心制度时限要求及时召开。
4.主管医师或值班医师简略性记录本次讨论内容。
5.主持人要综合讨论情况，提出结论性意见，审核并签字。
6.病例讨论结论记录在病历中。
病例讨论记录
病例讨论记录
病例讨论记录
病例讨论记录。
(完整版)临床病例讨论记录表
(完整版)临床病例讨论记录表临床病例讨论记录表
病例信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 主要症状：[患者主要症状]
- 就诊日期：[就诊日期]
病史
- 既往病史：[患者既往病史]
- 家族病史：[患者家族病史]
- 过敏史：[患者过敏史]
临床检查
- 体格检查：[患者体格检查结果]
- 实验室检查：[患者实验室检查结果]
- 影像学检查：[患者影像学检查结果]
诊断讨论
- 主要问题：[讨论的主要问题]
- 参与讨论人员：[讨论的参与人员]
- 讨论内容：[讨论的具体内容]
病例管理及治疗
- 治疗方案：[制定的治疗方案]
- 给予建议：[给予的相关建议]
- 随访计划：[制定的随访计划]
结束语
本次病例讨论对于更好地了解该病症的诊断和治疗具有重要意义。
通过多学科的讨论和意见交流，加强了对患者病情的全面认识，
为选择合适的治疗策略提供了有力支持。
希望能够持续关注该患者的治疗进展，并及时调整治疗方案，以达到最好的疗效。
注：以上信息仅为讨论记录，实际治疗方案应根据临床医生的判断和医疗实际情况进行调整。
护理病例讨论记录表
护理病例讨论记录表时间主持人病例属性讨论目的2018-12-20地点记录人行政楼1号会议室√疑难病例□罕见病例□死亡病例□其他参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12月7日住院号：诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史治疗经过和首要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。
医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。
医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。
测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。
夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgttqd，予输注，无不良反应。
12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。
CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。
对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12月18日：今医嘱予行床边PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾 3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。
疑难病例讨论
讨论时间： 年 月 日 患者姓名： 住院号：
床号： 年龄： 岁 性别：
参加人员签名
病历属性：□疑难病例 □危重病历 □死亡病例
病
人
信
息
主要诊断
入院诊断：
简要病史及辅助检查治疗经过
2月1日 入院
停经40周,阴道流液30+分钟，予头孢唑林钠皮试阴性抗炎对症治疗。
2月1日
10:00行镇痛分娩，12:00孕妇膀胱充盈孕妇自行排尿困难，遵医嘱予留置导尿，见尿量300ml，色清，14:45见阴道流血，量约10ml，立即汇报杨秀云医生，遵医嘱予14:48积极完善术前准备，14:55推孕妇入手术室。
2月4日
术后3日
于07:00体温39.0摄氏度，予对乙酰氨基酚6ml指导口服
于09:00体温降至37.3摄氏度，予左氧氟沙星抗炎对症
于13:35体温38.7摄氏度，指导口服对乙酰氨基酚。
于14:05复测体温39.5摄氏度，指导物理降温
于14;35体温38.6摄氏度
于15;35体温：37.8摄氏度
于19:30体温37.6摄氏度
40.82
48.08mg/L
0-6
主要问题及现存问题
1、产妇术后发热原因？主要护理有哪些？
2、产妇及家属情绪护理有哪些？
3、术后发热对产妇哺乳及婴儿的影响有哪些？
4、反复发热对产妇造成心理恐慌，及身体疼痛有哪些？
现存
护理难点
1、常规护理：环境舒适、安静，产妇术1天适当下床活动。
行腹腔彩超查看腹腔情况，彩超提示腹腔内未见明显异常回声
于13:26体温38.3摄氏度，产妇拒绝口服对乙酰氨基酚
于13:52体温：38.4摄氏度，予对乙酰氨基酚6ml
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录时间：具体时间地点：具体地点参加人员：列出参加人员的姓名和职务病例介绍：患者姓名：＿____年龄：＿____岁性别：＿____主诉：患者因具体症状入院，症状持续时间为时长。
现病史：患者于具体时间开始出现详细症状描述，曾在当地诊所接受治疗（具体治疗方案及用药），但症状无明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：患者有过往病史，如高血压、糖尿病等病史，否认药物过敏史。
体格检查：体温具体温度，脉搏具体次数，呼吸具体次数，血压具体数值。
神志清楚，精神状态具体描述，全身皮肤黏膜有无异常，心肺听诊有无异常，腹部触诊有无异常等。
辅助检查：血常规显示各项指标数值及异常情况，生化检查各项指标数值及异常情况，影像学检查（如 X 光、CT 等）结果为详细描述。
初步诊断：初步诊断结果治疗经过：患者入院后，给予具体治疗方案及用药治疗，治疗期间患者的症状变化详细描述，如有所改善或加重等。
讨论目的：明确诊断，优化治疗方案。
讨论内容：医生A：从目前的检查结果来看，患者的症状和检查指标不太典型，我认为需要进一步排查某种疾病的可能。
医生 B：我同意医生 A 的看法，同时还应考虑另一种疾病的可能性。
患者的某个症状或检查结果与这种疾病有相似之处。
医生 C：但是，另一种疾病也不能完全排除。
我们可以安排进一步的检查项目，以明确诊断。
医生 D：关于治疗方案，我觉得目前的治疗效果不明显，是否需要调整用药？比如，将某种药物换成另一种药物。
医生 E：我认为在调整用药的同时，还应加强对患者的支持治疗，关注患者的营养状况和心理状态。
医生 F：对于患者的后续治疗，我们是否需要组织多学科会诊，综合各科室的意见？经过热烈的讨论，大家达成以下共识：1、进一步完善相关检查，包括具体检查项目，以明确诊断。
2、调整治疗方案，将某种药物换成另一种药物，同时增加辅助治疗措施。
3、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4、加强与患者及家属的沟通，做好心理疏导工作。
教学病例讨论评价表
教学病例讨论评价表___教学病例讨论评价表科室：（填写科室名称）主持者姓名：（填写主持人姓名）职称：（填写主持人职称）考评者：（填写考评者姓名）考评日期：（填写考评日期）年月日考评项目：教学准备：病例选择适当，提前印发病历摘要，并书写发言提纲，提出能引导学生参与讨论的问题。
重视基础理论和基本知识培养，体现出对教学内容的掌握、熟悉、了解的不同要求。
教学设计合理，教学目标明确。
教学内容：结合病例综合分析收集的资料，引导学生正确诊断和鉴别诊断或制定治疗计划，培养临床思维能力。
病例讨论时，互动式教学运用得当。
主持人按照预先的教学设计，在讨论中积极引导学生发言和正确思维，教学效果好。
归纳总结讨论内容，重点突出，学生收获大。
为人师表：讨论中条理清楚，谈吐文雅，着装整洁大方，注重双语及普通话教学。
合计满分：115评语及建议：（填写评语及建议）___教学病例讨论评价表科室：（填写科室名称）主持者姓名：（填写主持人姓名）职称：（填写主持人职称）考评者：（填写考评者姓名）考评日期：（填写考评日期）年月日考评项目：教学准备：主持人在病例选择上表现得当，提前印发病历摘要，并书写发言提纲，提出能引导学生参与讨论的问题。
同时，重视基础理论和基本知识培养，在教学设计上合理，教学目标明确。
教学内容：主持人结合病例综合分析收集的资料，引导学生正确诊断和鉴别诊断或制定治疗计划，培养临床思维能力。
病例讨论时，互动式教学运用得当。
主持人按照预先的教学设计，在讨论中积极引导学生发言和正确思维，教学效果好。
归纳总结讨论内容，重点突出，学生受益匪浅。
为人师表：主持人在讨论中表现得条理清晰，谈吐文雅，着装整洁大方，注重双语及普通话教学。
合计满分：115评语及建议：（填写评语及建议）。