医学伦理学第九章(1)
医学伦理学
医学伦理学第一章绪论1、道德：是人类社会的一种重要的意识形态，是由人们在社会生活实践中形成的并由经济基础决定的上层建筑，以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，用以调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。
2、医学道德：是医学领域中形成的人们行为应该如何规范和规范在人们身上形成的心理自我—品德，是职业道德的一种。
3、医学伦理学：是一门研究医学道德的科学，是运用一般伦理学能力，研究和知道医疗卫生领域的道德现象、道德关系、道德问题和道德建设的学说和理论；它既要研究“医学中的伦理问题”，又要研究“伦理中的医学问题”。
4、医学伦理学发展趋势：经历了医者自律阶段的医学伦理学、行业自律阶段的医学伦理学、社会伦理控制阶段的医学伦理学。
第二章医学伦理学的产生与发展1、我国古代医德思想的发展时期：（看）孙思邈：《千金要方》、《千金翼方》中论述医德的《大医精诚》、《大医习业》2、祖国医学道德的优良传统：一、仁爱救人、一心赴救二、廉洁正直、行为端庄三、精研医术、一丝不苟四、不分尊卑、一视同仁五、尊重同道、谦和谨慎3、1791年英国医学家托马斯.波茨瓦尔为曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》于1803年更名为《医院伦理学》，诞生了世界上第一部《医院伦理学》。
4、生命伦理学发展的四个阶段：医学伦理学阶段、医学伦理学向生命伦理学过渡阶段、生命伦理学形成阶段、生命伦理学的发展阶段。
第三章医学伦理学的理论基础1、道义论：也称义务论，主张以道义、义务和责任作为行动的依据，以行为本身或者行为所依据的原则的正当性、应当性作为善恶评价的标准。
18世纪德国康德提出道义论特点：1、只看动机 2、不计个人 3立足社会2、功利论：就是把功利或效用作为行为原则和评价标准的伦理学说。
功利论分为行为功利论与规则功利论。
自英国培根、霍布斯开始，集大成边沁和穆勒功利论特点：1、强调行为的结果，不重视行为的动机2、以个体经验为基础，以经验生活中的苦乐感受为标准3、立足于个人，推衍到他人与社会3、美德论：又称德性论或品行论，它主要研究和说明做人应该具有的品德或品质，回答什么是美好积极的道德情操，如何达到道德上的完满。
第九章 生命伦理学
第九章生命伦理学第九章生命伦理学教学时间安排：6课时教学目的和要求:通过本章教学,了解生命伦理热点问题，掌握生命伦理的涵义及其基本原则，提出克隆人和安乐死的理由。
教学重点和难点：生命伦理的涉及内容；克隆人的理由；安乐死的理由教学方法与手段：讲授法、讨论法、案例分析法教学过程：第一节生命伦理学的含义一、生命伦理学（bioethics）的含义众说纷纭。
一种观点试图把生命伦理学的内容局限于医生和患者关系中的道德问题，认为它是调整医患伦理关系的学科。
一种观点认为生命伦理学的研究内容包括一系列与职业医疗活动有关的道德问题，即它是围绕改进生命质量而展开的各种伦理问题的概括，是医学伦理学发展的崭新阶段。
一种观点主张“生命伦理学是根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行了系统研究的新兴学科”。
（肯尼迪伦理学研究所《生命伦理学百科全书》，1978年版）第三种观点是大多数学者所认同的观点。
生命伦理学是根据道德价值和原则对涉及人的生命和健康领域内的人类行为进行系统研究的应用伦理学学科。
生命伦理学的研究范围包括：医患关系、公共卫生（卖淫、吸毒、虐待等）、卫生保健（艾滋病等）、辅助生殖（人工授精、克隆人等）、精神卫生和行为问题、性和性别、死亡与安乐死、器官移植、人类基因组研究、干细胞研究等等。
二、生命伦理学的产生生命伦理学是在现代生物医学技术迅猛发展、并对传统的伦理道德观念提出挑战的背景下产生的一门新兴边缘交叉学科。
1953年，沃森和克里克发现遗传物质脱氧核糖核酸（DNA）的双螺旋结构，标志着分子生物学时代的到来。
医学、生物学、社会学等相关学科面临前所未有的难题，并对传统伦理观念提出了新挑战。
人们对此采取积极态度。
第一，设立大量研究单位，出版一系列学术著作。
第二，产生了三次大的争论。
第一次是关于死亡标准的讨论。
1968年，哈佛医学院特设委员会发表报告，把死亡标准定义为不可逆的深度昏迷或脑死，引起激烈争议。
医学伦理学考点 - 2018中山大学
第一章医学伦理学的理论基础【关键概念】1.道义论：也称为义务论，主张以道义、义务和责任作为行动的依据，以行为本身或者行为所依据的原则的正当性、应当性作为善恶评价标准的伦理学理论。
2.功利论：指把功利或效用作为行为原则和评价标准的伦理学说。
【理论重点】1.医学伦理学中对待生命的观点主要有三种：(1)传统的生命神圣观坚持人的生命是至高无上的，医生要顺应上天的“好生之德”，积极救治患者，延长患者的生命。
这种观点既是人类自身基本情感的反映，也是医学的必然要求，是整个医学发展过程中最大最持久的推动力。
(2)生命质量观点认为生命的存在是有质量的差异的，这种质量既包括生命存在的量（即时间的长短），更强调生命存在的质（生存的状态）。
在医药活动中应该考虑生命的质量，认为患者生命质量的高低决定了对患者进行救治的意义的大小。
生命质量高，就有救治的意义，生命质量低就没有更多的救治意义。
(3)生命价值观点主张医学活动应该最大限度地帮助人实现其生命的价值，并以生命价值为标准，来评判和决定具体的医疗行为。
认为有价值的生命才有治疗的意义，没有价值或者价值极低的生命没有继续治疗的必要。
(4)现代的生命观就是生命神圣观、生命质量观和生命价值观的辩证统一，并以生命神圣观为核心，生命的存在是生命质量与价值存在的基础。
2.美德论是美德伦理学的体系，是伦理学的古老理论之一。
医学伦理学中的美德论是关于医务人员道德品质的学说，主要研究医务人员应该具备的优秀品德，并在医疗实践中对其进行倡导、宣传的同时，不断探索如何养成这样的品德，它是医学伦理学的主要内容。
3.道义论和功利论是医学伦理学中的两大基本理论。
道义论也称为义务论，主张以道义、义务和责任作为行动的依据，以行为本身或者行为所依据的原则的正当性、应当性作为善恶评价标准的伦理学理论。
行为道义论认为，不需要有什么规则，从人的良心、直觉、信念出发就可以作出合乎道德的行为。
规则道义论则认为，判断行为的善恶要看行为遵循的规则是否合乎道德。
关于死亡的道德问题
大脑死亡（Cerebral death) 指大脑半球的死亡
皮质死亡（Cortical death) 意味着大脑皮质的死亡。
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持续性植物状态与脑死亡 持续性植物状态（PVS）与脑死亡都是
现代科学发展的产物，许多严重外伤的病 人，在先进的急救及监护技术支持下，得 以从死亡线上抢救过来，其结果为PVS或脑 死亡。
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关于脑死亡定义，需要说明两点： 其一，关于“脑皮层死亡”、“全脑死
亡”是有区别的。 其二，关于持续性植物状态
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脑死亡是包括小脑、脑干、直至 第一延髓的全脑机能的不可逆转的丧 失。尽管脑死亡患者的其它脏器机能 尚可以医学高技术维持，但这种状态 不能持续长久，一般脑机能丧失后1-5 日内，心脏跳动也随之停止。
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2.反对者的理由 安乐死是变相杀人 安乐死不利于医学发展 不可逆的诊断不一定准确 某些安乐死愿望不真实
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（二）安乐死的定义
安乐死是指患不治之症的病人在危重
濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，
在病人或其家庭的要求下，经过医生的认
可和法律的允许，用人为的方法使病人在
无痛苦的状态下度过死亡阶段而结束生命
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3、临床医学的观点 临床上的死亡是指自然呼吸与心跳机
能呈现不可逆转的停止，瞳孔对光无反应， 是生命活动的终止，是机体完整性的解体。
濒死期 临床死亡期 生物学死亡期
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4、医学伦理学的观点 认为死亡是一个人的全脑机能的不可逆
性停止，是人的生命活动和新陈代谢的终止， 是人的本质特征即自我意识的消失，是个体 自我生命在社会中存在的终结。
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（二）死亡标准的完善
医学伦理学教学大纲-专(杨)
《医学伦理学》教学大纲（供临床医学、口腔医学、护理学等医学专业用）山东万杰医学院2012年2月15日《医学伦理学》课程教学大纲课程名称：医学伦理学课程类型:：（医学类专业公共课）总学时：36 讲课学时：36 其他学时：0学分：2适用专业：临床医学、口腔医学、护理学等医学专业先修课程：思想道德修养与法律基础、医学领域各相应学科一、课程性质、目的与任务医学伦理学是把伦理学原理应用于医学领域去探讨医学与社会的关系，是医学与伦理学相交叉而形成的边缘学科，旨在提高学生的人文素质和综合职业素质。
本课程具有思想性、启发性、适应性、科学性、时代性、人文性等特点，对提高学生分析、解决临床实际问题的能力，培养学生的品格素质和人格素质，树立理论联系实际、公正、良善、科学的医疗作风，都起着重要的作用。
医学伦理学是一门医学院校学生的必修课，通过课程的学习，帮助医学生自觉掌握和运用医学伦理学的基本概念、基本理论和基本原则，把握和认识当代医学伦理的基本规范，启迪医学生树立正确的医德观，提高学生判断善恶、荣辱的能力；帮助医学在医学或医疗实践中正确进行伦理判断、选择和评价，正确把握医学诊疗、科研等方面的道德原则；帮助医学正确处理医学活动中的人际关系和医学高新技术运用所带来的医学伦理难题；帮助医学生掌握医学道德修养的途径和方法，使学生通过外在的医德教育和积极自觉的医德修养，不断陶冶品格，明晓医务人员对他人、对社会应尽的职责和本分，从而在心灵深处形成强烈的义务感、责任感和高尚的医德良心，成为一个积极追求的自觉的道德主体，努力做到“慎独”，提高医学生的道德人格，为医学事业和人类的健康做出积极的贡献。
二、教学内容及要求第一章绪论第二章医学伦理学的形成和发展第三章医学伦理学的基础理论第四章医学伦理学的基本原则、规范与范畴第五章医学伦理关系第六章临床诊疗伦理第七章护理伦理第八章医技科室工作伦理第九章医学科研伦理第十章生命医学伦理第十一章死亡医学伦理第十二章预防医学伦理第十三章卫生管理医学伦理第十四章医学伦理评价第十五章医学伦理实践三、教学方法运用多媒体教学手段，理论授课、课堂讨论与案例教学相结合。
医疗法律与生命伦理概论第九章医患关系伦理
医疗法律与生命伦理概论第九章医患关系伦理第九章医患关系伦理本章要点本章主要介绍的是医患关系，以及医患关系的道德范畴，其中包括医患关系的道德基础，病人的权利与义务，患者的知情同意权以及融洽的医患关系，构建和谐社会的重要性与可行方案。
第一节医患关系的道德基础一、医患关系的定义医疗人际关系是指在医疗过程中人们相互间的联系，主要包括医患关系和医务人员之间的相互关系（医际关系）。
医患关系是指患者与治疗者为了治疗和缓解前者的疾病所建立的联系。
医患关系是医学伦理学的核心问题，同时也是医学心理学、医学社会学、医学管理学等学科十分关注的问题。
医学社会学的主要课题是医疗过程中的人际关系，其侧重点在于研究阐述医患关系的建立，医患间的相互作用及平等地位等；医学伦理学研究的侧重点是研究医学道德准则．医学心理学则着重研究医患交往过程中的心理特征和心理活动。
二、医患关系的基本内容及其模式（一）医患关系的基本内客医患关系根据与诊疗实施有无关系区分为两大部分，一部分是“医患关系的非技术方面”，另一部分是“医患关系的技术方面”。
1 医患关系的非技术方面医患关系的非技术方面，即不是关于诊疗实施中医生与患者的相互关系，而是关于医患交往中的社会、心理、伦理方面的关系。
即通常所说的服务态度、医疗作风、医德等。
医患关系的非技术方面，是医患关系中最基本、最重要的方面。
大多数病人对医院、医生是否满意，往往在于看医务人员是否耐心、认真，是否抱有同情心，是否尽了最大的努力去做好诊疗工作。
对绝大多数病人来说，对医疗技术的评价是超出其能力的。
社会对医生的角色期望很高，不仅要求医生有很好的医术，而且要求医生有良好的品格，富有同情心，能亲切热情的对待病人，能把病人的利益放在首位，具有救死扶伤的献身精神。
如果说医疗技术是近几个世纪，尤其是20 世纪才得到巨大发展的，那么对于医生的伦理要求和品格要求则是极其久远的事了。
‘古希腊的希波克拉底曾说：“一些病人虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由于对医生德行满足而恢复了健康。
医学伦理学 第九章 生命研究与人体实验的伦理
D. 为了更好的获得实验数据，可以对病人说谎，可以不解答病人的疑问
E. 在医学研究中，不必一味坚持知情同意
mj422@
医学伦理学
3.在本案例中，下面说法除那一点外都是对的 A.损害了受试者的权利
B.医学实验目的不对
C.医学实验目的是对的 D.医学实验代价太大
E.本医学实验是不可取的
实验应精细安排，采取一切措施杜绝发生 伤残； 实验必须由受过科学训练的人来进行；
实验期间，受试者有权停止实验；
实验过程中，发现受试者有可能伤残或死 亡时，应立即停止实验
mj422@
医学伦理学
《赫尔辛基宣言》
应该有书面的同意 研究应该建立在以前工作基础之上
研究必须遵照书面的项目书进行
mj422@
医学伦理学
某研究者，为了验证氯霉素对伤寒的疗效，在 408例伤寒病人中进行对照实验，其中251例用氯 霉素治疗，其余157例不用。结果使用组251人中 死亡20人，死亡率7.07%，未用组157人中死亡36 人，病死率22.8%，已有结论被亲自证实。
mj422@
建立伦理审查管理体系和机制（制度化建
设）
mj422@
医学伦理学
《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》 卫生部2007年1月颁布
要求（管理方式） 建立机构伦理委员会 对研究项目进行伦理审查 贯彻知情同意
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医学伦理学
社科部
以人体这个由尸体、活体、个体和群体所构成的特 殊系统作为受试对象，用解剖、观察、测量、试验等科 学的实验手段，有控制地对受试者进行研究和考察的医 学行为和过程。
mj422@
医学伦理学
三、人体实验的意义
人体实验是医学的起点和发展手段， 是医学基础理论研究和动物实验之后， 常规临床应用之前不可缺少的中间环 节。
《医学伦理学》第九章
一、公共卫生的含义、内容和特点
5．中国学者定义 2009年，我国学者曾光和黄建始在深入研究的基础上，认为“公共卫生是以保障和促进公众
健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的 自然和社会环境，提供基本医疗卫生服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会”。
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第一节 公共卫生伦理的含义
（一）公共卫生及公共卫生伦理的概念
一、公共卫生的含义、内容和特点
1．温思络（Charles Edward A.Winslow）定义 1920年，美国公共卫生领袖人物温思络认为：“公共卫生是通过有组织的社区努力
来预防疾病，延长寿命，促进健康和效益的科学和艺术。这些社区努力包括改善环境卫 生，控制传染病，教育人们注意个人卫生，组织医护人员提供疾病的早期诊断和预防性 治疗服务，建立社会机制来确保社区中的每个人都能达到适于维护健康的生活标准。组 织社区进行这些努力的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利。”
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第一节 公共卫生伦理的含义
（二）公共卫生工作的内容
一、公共卫生的含义、内容和特点
2015年6月，国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局发布的国卫基层发〔2015〕67号文件中，规 定了我国2015年国家基本公共卫生服务项目，该服务项目根据人群的年龄和疾病情况分为针对全体人群的 公共卫生服务，针对重点人群的公共卫生服务，针对疾病预防控制的公共卫生服务。
疾病预防和控制伦理要求 食品卫生与安全工作伦理要求 突发公共卫生事件伦理
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第三节 公共卫生伦理要求
一、疾病预防和控制伦理要求
（一）慢性非传染性疾病预防控制伦理
第九章__涉及人生物医学研究伦理
2019/10/19
王云岭 wangyl@
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第一节 涉及人的生物医学研究概述
一、涉及人的生物医学研究的概念
（一）人体试验的含义
人体试验是直接以人体做受试对象，用人为的实验手
段，有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说 真理性的生物医学研究过程。
（二）人体试验的基本要素
1. 处理因素（控制变量）
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二、涉及人的生物医学研究的伦理原则
（三）科学性原则 1. 实验设计必须严谨科学 2. 人体试验必须以动物实验为基础 3. 人体试验结束后必须做出科学报告 4. 正确认识和使用对照实验 （1）分组要随机。 （2）正确认识和使用安慰剂对照。 （3）正确认识和使用“盲法”。
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王云岭 wangyl@
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二、涉及人的生物医学研究的伦理原则
（四）知情同意原则
1. “知情”的要求
研究者要向受试者提供关于人体试验的真
实、足够、完整信息，而且要使受试者对
这些信息有着正确的理解，并可以根据这 些信息作出理性判断。
2. “同意”的要求
第一，受试者必须具有同意的能力。
第二，受试者必须是自主、自愿的同意。
3. 有关知情同意的特殊处理
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王云岭 wangyl@
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二、以人为受试者的生物医学研究的历史与教训
（一）以人为受试者的生物医学研究的历 史
阿拉伯医学家阿维森那坚持认为：“试验
必须在人体上做，因为狮子或马身上实验 不可能证明对人有效。”
真正意义上的以人为受试者的生物医学研
究始于英格兰医生詹纳（Edward Jenner 1749-1823）的种痘试验
2. 日本法西斯731部队的人体试验
医药知识（下）-第九章
第九章西医在人类历史的早期，医学是以哲学形式出现的。
人类在对自身身体理解的基础上，提出了各种各样的医学理论。
西方医学起源于古希腊，它强调心与身人体与自然的相互联系；它非常重视保持健康，认为健康主要取决于生活方式、心理和情绪状态、环境、饮食、锻炼、心态平和以及意志力等因素的影响。
要求医生应当特别重视研究每个病人个体健康的特殊性和独特性。
所以，它关注的是病人而不是疾病，强调的是病人和医生之间的主动合作。
首先，古希腊医学“认为疾病是由机体内部的紊乱引起的，而不是由病原体微生物入侵引起的。
” 其次，古希腊医学“认为机体的各个部分是相互联系的，身体中充满了各种液体。
这些液体的平衡是机体赖以生存的基本条件，它们的平衡与否反映在气色、气质和性情上。
”这与中国的中医学有很在相同之处。
到十七世纪时，“体液”学说遭到了猛烈抨击，因为它被认为是没有任何物质基础的空洞理论。
从此以后，西医就走上了和自己源头截然不同的道路，将自己的发展建立在科学和实验的基础上。
科学的进步使近代西方人认识到，大自然有着自己的运动规律，不能按人们的意愿或者猜想来解释，而是只能用机械理论并以几何和数学语言来表述清楚。
这种机械论的观点大大推动了医学的发展，人们开始认为机体的不适并不随个体的不同而不同，实际上任何疾病都是由于机体内受到某种伤害而引起的，药物和外科手术可以治愈或者缓解疾病。
20世纪后期，“社会-心理-生物”综合医学模式的现代西方医学兴起，随着系统生物学与系统生物技术的发展，21世纪伊始开始走向后基因组时代的系统医学与个性化医疗卫生时代。
所谓西医,实际上是一种错误的说法,我们一般所说的西医,实际上是指近代和现代医学,在过去的中国被称为新医,与旧医(中医)相对立.文艺复兴以后，西方医学开始了由经验医学向实验医学的转变。
1543年，维萨里发表《人体构造论》，建立了人体解剖学。
这既表明一门古老的学科在新的水平上复活，又标志着医学新征途的开始。
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（3）管理部门的原因：①医 疗机构风险管理的不合理 性;②医疗保险机构配套制 度欠缺。
3.过度自我保护医疗的危害
（二）过度自我保护医疗的防范
2.职业伦理素质的提升
防范过度保护职 业伦理素质的提升主要 依靠加强医德教育的途 径来完成。提高医务人 员职业素质不仅包括业 务素质，还包括人文素 质尤其是医学伦理素质 。
（三）临床实习中的常见问题
二、临床实习学生的伦理角色
三、临床实习的伦理要求
（一）提高医德认识 （二）提升业务水平 （三）培养敬业精神
第二节 自我保护与伦理
一、自我保护性医疗概述
（一）自我保护性医疗的概念 （二）自我保护性医疗产生的背景
1．国外自我保护性医疗产生 的背景
2．我国自我保护性医疗产生 的背景
二、过度自我保护医疗的防范
（一）过度自我保护医疗概述 1．过度自我保护医疗的特征与表现形式
❖ 过度自我保护性医疗具有四个特征: ①非必要性 ②隐匿性③伤害性④可诉性：
❖ 过度自我保护性医疗通常表现在三个方面: ①医疗检查方面②治疗方面③医疗保健方面
2．过度自我保护医疗产生的原因
（1）医方原因：①医学技术 的局限性;②解决纠纷的复 杂化。
（二）增进医患相互信任
（三）体现人文关怀理念
本章小结
学习思考题
１.应该怎样理解“准医师”的伦理角色？ ２.怎样区别自我保护性医疗行为的正当与过
度？ ３.医患沟通具有哪些伦理意义？应该遵循的
伦理准恒侯故使人问之，扁 鹊曰：‘……在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在 骨髓，臣是无以请也。’居五日，恒体痛，使人索扁 鹊，已逃秦矣。 仔细阅读案例，试分析扁鹊对于蔡桓公患重病“ 不治而走”的行为是否符合自我保护性医疗行为？产 生这种行为的原因是什么？你认为在医疗服务的过程 中过度自我保护性医疗会带来哪些后果？
一、临床实习概述
（一）临床实习的意义 1．医学生培养职业技能的关键环节 医
学是一门经验科学、实践科学，临床实习就 是把医学理论与临床实践相结合的过程。
2．医学生养成医学伦理素质的关键环节 在临床实习的过程中，医学生会接触许多经 验丰富的带教教师，其中不乏医术精湛、医 德高尚的医学大家。
（二）临床实习的特点
（二）医患沟通的伦理意义
（三）伦理在医患沟通中的作用
❖1．奠定医患沟通的思想基础 ❖2．营造医患沟通的良好氛围 ❖3．提供医患沟通的行为准则
（四）医患沟通问题的伦理考量
二、医患沟通的伦理准则
三、医患沟通的伦理目标
（一）注重心理治疗效果 ❖ 1．洞察病人心理，改善病人心态 ❖ 2．从心身两个方面综合看待病人
第三节 医患沟通与伦理
一、医患沟通概述
（一）医患沟通的概念
所谓医患沟通，是指人类在医疗 卫生和保健工作中，医患双方围绕疾 病的预防、诊断、治疗、康复等相关 问题，以医方为主导，通过各种有效 的全方位信息的多途径交流，科学地 指引病人及其家属进行治疗方案的认 定及其配合治疗，使医患双方形成理 解、达成共识并建立信任合作关系， 最终达到祛除疾患、维护身心健康、 促进医学发展和社会进步、百姓幸福 的目的的过程。
第九章 临床典型问题伦理
本章内容 1 临床实习与伦理 2 自我保护与伦理 3 医患沟通与伦理
案例1 临床实践教学的困惑
2006年1月，北京大学医学教授、北京大学 第一医院心血管研究所研究员熊卓为在该院骨 科住院治疗腰疼，术后发生了并发症，因抢救 无效而死亡。熊卓为的丈夫王建国和律师在调 查的过程中发现：抢救造成了死者心脏和肝脏 的致命性损伤，当时负责观察、诊疗、抢救的 三名医生均是北大医学院的在校学生，在实习 期间并不具备行医资质。王建国认为三名学生 属“非法行医”，遂将北京大学第一医院一纸 诉状告上法庭。2009年7月1日，法院一审判决， 北大第一医院的诊疗与熊卓为的死亡有因果关 系……