药品零售企业变更申请审批表
药品经营许可证(零售)换证申请表
《药品经营许可证》（零售）换证申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。
2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。
3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。
4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。
如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。
6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。
申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。
7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。
所有材料均应该企业印章。
保证申明本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。
如有不实，本企业愿承担所有法律责任。
企业负责人签名：单位盖章年月日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：填表说明：1.有变更的，填写此表。
2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
3.变更原因需真实填写。
（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日3 / 11附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）企业基本情况5 / 11地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）药品零售企业法定代表人情况表7 / 11药品零售企业负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日药品零售企业质量负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日9 / 11药品零售企业药学技术人员情况表以上属实。
本人签名：年月日11 / 11。
换发《药品经营许可证》申请审批表
2
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企业名称
企业注册 地址
法人代表
企业负责 人
质量负责 人
质量管理 机构负责
人 联系人
学历 学历 学历 学历
是否为执 业药师或 从业药师
是否为执 业药师或 从业药师
是否为执 业药师或 从业药师
是否为执 业药师或 从业药师
联系电话
年销售额
万元
职称
从事药品经 营管理年限
职称
从事药品经 营管理年限
仓库地址：
租赁 □ 自建（购）□
计算机网络：
仓储： 设施设备
情况 验收养护：
审批意见
3
word
（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）
审 查 意 见
签名：
年月日
（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）：
审
核
意
见
签名：
年月日
(根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见) 复 核 意 见
职称
从事药品经 营管理年限
职称
从事药品经 营管理年限
传真号码
经济性质 国有 □ 股份制 □
民营 □ 中外合资 □ 外商独资 □
经营范围
中药材 □ 抗生素制剂 □
企业经营 方式
零售
总占地面积：
中成药 □ 生化药品 □
中药饮片 □ 生物制品 □
化学药制剂 □
仓储情况 建筑面积：
其中阴凉库：
常温库：
冷库：
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附表四：
换发《药品经营许可证》 申请审批表
企业名称（盖章）：
企业法定代表人（签字）：
【精选】药品变更申请表
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。
2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和变更程序填报。
3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。
4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。
如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。
6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。
申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。
7.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。
8. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。
保证申明本企业所报零售药店变更申请材料真实准确。
如有不实，本企业愿承担所有法律责任。
企业负责人签名：单位盖章：年月日企业提交材料目录注：请企业按目录顺序整理好材料药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：填表说明：申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
变更原因需真实填写。
（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）拟变更药品零售企业负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日拟变更药品零售企业质量负责人情况表以上属实。
本人签名：年月日以上属实。
本人签名：年月日。
药品经营许可证换发申请表(零售企业)
药品经营许可证换发申请表
(零售企业)
企业名称（盖章）：
隶属部门（盖章）：
申请人（盖章或签名）：
办公及手提电话: 传真电话：
邮政编码：
电子邮箱：
填表日期：年月日
填报说明
1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。
2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。
3、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。
4、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。
表一
企业基本情况
表二
审批意见。
药品经营许可证(零售)变更申请表
表4
编号：
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）联系电话：
申请时间：年月日
温州市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
说明：
1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。
3、体检情况注明合格或不合格或未体检。
4、本表填写应真实、完整。
2--《药品经营许可证》(零售)变更申请表(20200122修改)
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。
药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
药店变更申请表
药店变更申请表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
基本医疗保险定点零售药店变更申请
申请时间：年月日
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件；原法定代表人同意变更的证明及承诺（双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历，离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件；
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所（仓库）平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同（附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
药品零售企业变更经营范围审批表
编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10项，核减经营范围不需提供3—8项）（1）《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件；（2）《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）；（3）GSP认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。
5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。
6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。
变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。
药品零售企业药品经营许可证项目内容变更申请表
药品零售企业药品经营许可证项目内容变更申请表申请单位许可证号名称（章）法人代表联系电联系人话（负责人）申请变更内容变更原因办公室受理意见综合科审核意见分局领导审批意见备注企业名称成立日期地址邮政编码经济性质经营方式电话从事药品经营法人代表职称管理工作年限从事药品经营企业负责人职称管理工作年限从事药品经营质量负责人职称管理工作年限经营范围许可证编号发证部门发证日期其中药学技术人员总人数执业药师执业药药其从总数主管药师药师师士它业人员数门面面积仓储面积相适应的设备、仓储设施、卫生环境经营场所(?)谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。
法定代表人签字：年月日2本单位根据《药品流通监督管理办法》和《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请（或变更）《药品经营企业许可证》，并保证质量负责人持有合法资质（有执业药师、从业药师、中药师、药师证）且驻店在岗，所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借《药品经营许可证》等行为。
（盖章）年月日3(盖章)年月日4一、开办药品零售企业（连锁经营）书面申请报告二、开办药品零售企业（连锁经营）申请表附：表一、表二、表三、表四、表五、表六、表七、表八三、企业人员花名册（表九）附：1.表十（后附企业负责人学历、职称、上岗证、继教证、健康证复印件）2.表十一（后附企业质量负责人学历、职称、上岗证、继教证、健康证复印件）3.其它药品从业人员学历、上岗证、继教证、健康证复印件四、药店地理位置示意图五、药店平面布置图六、质量管理制度目录七、申报资料真实性的自我保证声明5企业名称：隶属单位：经营方式：审查部门：填表日期：年月日重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制6表一名称申请日期地址电话经营范围营业面积固定资产技术人员情况申办人情况申办人签字（盖章）：年月日区、县食品药品监督管理部门审查意见年月日备注7表二企业名称申办日期地址邮政编码经济性质经营方式电话从事药品经营法人代表职称管理年限从事药品经营企业负责人职称管理年限从事药品经营质量负责人职称管理年限经营范围发证许可证编号发证日期机关其中药学技术人员总执业从业人数药师副主任药主管人员总数药师药士其它师药师人数总验收执业副主任药主管质量药师药士其它人数人员数药师师药师管理机构面积（m养护 2 ）人员数主要检测仪器设备室仓库地址仓库面积（m2 仓）仓贮设施设备贮总面常温情阴凉库冷库积库况8表三申办单位（章）申办时间零售企业名称开办地址营业面积布局是否合理预审情况预审组签名：年月日区、县药监部门审查意见审查人签名（盖章）：年月日9表四申请单位名称负责人姓名联系电话停钟时间截止时间申请停钟原因申请人签名(盖章)：年月日受理部门意见科长签名：年月日10表五检查单位：检查时间：年月日企业质量管理机构 1企业质量管理制度 2质量机构工作职责 3企业应建制度 4各项制度执行情况 5企业负责人熟悉法律法规情况 6企业药学技术人员情况 7从事处方调配人员情况 8专业人员在职在岗情况 9从事药品质量管理人员情况 10从业人员上岗证情况 11是否有培训计划档案 12健康体检否 13有无不得从事直接接触药品的人员 14企业营业场所面积 15柜台及货架摆放合理、售柜组标志醒目 16卫生情况、营业场所与办公区分开 17药品分类和警示语明显 18营业场所、控温设备、调配处方工作 19营业用计算工具、调剂工具、包装用品齐备 20 计量用具按规定检测合格 21库房面积、分区管理、色标管理情况 22无库房则为合库房环境情况 23理缺项库房设施设备情况 24店堂广告宣传符合要求 25营业员统一着装 26店堂有意见薄、公布举报电话 27药品非药品分柜摆放 28检查单位负责人意见：签字：检查人员签字：11表六企业名称验收日期地址电话经营范围现场检查存在问题区、县药监部门整改意见验收组签字：年月日企业意企业负责人签字：见年月日备注12表七企业名称验收日期地址电话经营范围营业面积仓储面积固定资产技术人员情况现场检查验收结论验收组签字：年月日企业意企业负责人签字：见年月日备注13表八企业名称承办详细地址人员联系电话邮编核准企业法定代表的内人（负责人）经营方式经济性质容、经营范围事项许可证编号许可证有效期科长意见年月日药品监督管理部门审批意见年月日14表九填报单位（盖章）：填报时间：年月日/15表十填表单位（盖章）：填表时间：年月日姓名性别年龄单位职称毕业院校是否执从事药品及专业业药师工作年限企业负责人简历身份本人身份证复印件(盖章) 证明备注注：填报本表时，请将企业负责人学历、职称证书、上岗证、继教证、健康证复印件附后16表十一填表单位（盖章）：填表时间：年月日姓名性别年龄单位职称毕业院校是否执从事药品及专业业药师工作年限企业质量负责人简历身份身份证复印件(盖章) 证明备注注：填报本表时，请将企业质量负责人学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、继教证、健康证复印件附后。
《药品经营许可证》变更审批表
档案编号：BG《药品经营允许证》更改审批表公司名称注册地点（库房地点）经营范围变更药店类型内容法定代表人公司负责人质量负责人药学技术人员营业面积库房面积更改原由审察建议发证部审察建议门审批意见审批建议办理结果原名称现名称原地点现地点原经营范围现经营范围原药店类型现药店类型原法定代表人现法定代表人原公司负责人现公司负责人原质量负责人现质量负责人原药学技术人员现药学技术人员原面积（㎡）现面积（㎡）原面积（㎡）现面积（㎡）切合规定包办人：年月日审察人：年月日审批人：年月日注：1.更改内容、更改原来由申请人使用微体制作依据申请更改事项照实填写，由初审人审察。
2.此表应置于更改资料首页。
XX大药店更改资料初审转呈单序号审察内容审察结果页码1药品经营公司更改允许事项申请切合要求2药品经营公司更改允许事项状况表切合要求3《药品经营允许证》、GSP证书、营业执照复印件切合要求更改公司负责人：4公司负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否一致，个人简历、聘书能否真切。
更改质量负责人：5质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否符合；个人简历、聘书能否真切；任职在岗证明（辞职证明、劳动合同原件与复印件能否一致）。
增添经营范围：6与增添的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格切合要求证书原件和复印件；经营场所平面布局图。
更改注册地点：7经营场所地理地点图；经营场所功能布局平面图；房子产切合要求权或使用权证明。
更改库房地点、增添库房：8库房地理地点图；库房平面布局图；房子产权或使用权证切合要求明。
9公司法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理切合要求法》第76条、第83条规定情况的说明10申报资料真切性保证申明切合要求11上述复印件能否注明“与原件同样”并盖印切合要求初审状况：上述资料齐备，状况真实，切合《山东省药品经区县局建议：营允许证允许登记事项更改审察方法》、《山东省药品零售公司（门店）允许查收实行标准》的规定。
药店变更申请表
基本医疗保险定点零售药店变更申请
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件; 原法定代表人同意变更的证明及承诺(双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历,离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件;
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所(仓库)平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同(附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
药品零售企业经营许可和认证变更申请表
药品零售企业经营许可和认证变更申请表
注：本表填写后应附相应材料。
药品零售企业变更审批表
资料
真实
性
自
我
保
证
声
明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请变更XXX ，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXXX
药店（单体）负责人（私章）XXXX
201X 年X月X日
附属材料目录
企业名称变更：
1.法人企业或原负责人同意变更文件原件
2.工商局《预先核准通知书》
3.《药品经营许可证》正、副本原件和复印件
经营范围变更：
1.法人企业或原负责人同意变更文件原件
2. 与经营范围相适应的人员资质材料
3. 营业场所房产证明及使用权证明复印件
4. 与经营范围相适应的设施设备一览表
5. 《药品经营许可证》正本复印件、副本原件
人员变更：
1.法人企业任命文件原件（直营店）
2.原负责人同意变更文件原件（加盟店、单体店）
3.质量负责人任命文件
4.变更后人员身份证复印件，工作简历，技术职称证明原件、复印件
5.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件
地址变更：
1.法人企业或原负责人同意变更文件原件
2.营业场所房产证明及使用权证明复印件
3.药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局）
4. 药店设施、设备情况一览表
5.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件。
换发《药品经营许可证》申请审批表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
联 系 人：
申请日期：年月日
XXX省食品药品监督管理局制
企业名称
注册地址
经营地址
企业类型
□零售：□零售连锁
《药品经营许可证》编号
GSP证书编号
经营范围
□中成药□生化药品□化学药制剂□抗生素□生物制品（□疫苗□血液制品）□中药材□中药饮片□中药饮片（预包装）(□以上范围不含冷藏药品)
GSP证书编号
GSP证书有效期
自 年 月 日 至 年 月 日
县（市、区）
局
审
核
意
见
经办人
审查意见
年 月 日
科室负责
人审核意见
年 月 日
分管局长
审批意见
年 月 日
有关人员
姓名
学历
职称
是否为执业药师
身份证号码
法定代表人
企业负责人
质量负责人
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
执业 药师
药师
药士
从业药师
药师协理
其它
经营场所、计算机管理系统等设施设备情况
营业场所(平方米)
设施设备情况
经营设施、设备
计算机（台）
□空调 台
□温湿度计 台
□冰箱或冰柜 台
□货架 组
□中药斗柜 组
□
□
□
□
□
□
□
接入系统终端机
使用岗位
型号或版本号
数量
系统服务器
管理软件
能否接受远程监督
□ 能 □否
其 他
法定代表人或企业负责人签字:
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。