医院医保住院管理
医院医保住院管理
医院医保住院管理医保住院管理是指医院在患者住院治疗期间对医疗费用及相关事宜进行管理和监控的一项制度。
它旨在确保患者能够获得必要且合理的医疗服务，同时合理控制医疗费用，保障医保基金的可持续发展。
医院在医保住院管理方面扮演着重要的角色，下面将从多个角度探讨医院在医保住院管理中的作用和应采取的措施。
一、医院医保住院管理的重要性医保住院管理对于医院、患者和医保基金都具有重要意义。
首先，对于医院来说，合理管理医保住院患者的费用可以减轻负担，保持经营的可持续性。
其次，对于患者来说，医保住院管理可以保证他们按照医保政策享受相应的待遇，确保他们的医疗需求得到满足。
最后，对于医保基金来说，医保住院管理可以帮助控制医疗费用，避免不必要的开支，从而保证基金的稳健和可持续性。
二、医院应加强的管理措施为了做好医保住院管理，医院可以采取以下几个方面的管理措施：1. 提高内部管理水平：医院需要建立科学的管理制度和机制，包括明确责任、强化培训、规范操作流程等，以确保医保住院管理工作的高效运行。
同时，医院可以引入信息化管理系统，实现住院患者信息的共享和管理，提高管理效率和准确性。
2. 加强医保政策宣传：医院应向患者普及医保相关政策和规定，包括住院待遇、报销比例、病案管理等，使患者充分了解自己的权益和义务，减少纠纷和误解。
3. 强化医疗质量管理：医院需要建立健全的质量管理体系，包括严格执行诊疗规范、加强医疗质量监督与评估、提高医疗服务质量等，以确保住院患者获得安全、有效的医疗服务。
4. 加强费用监控和控制：医院需要建立费用监控制度，对住院患者的医疗费用进行有效控制。
可以采取合理的医疗收费标准、制定药品、耗材等物资管理政策、开展临床路径管理等措施来降低住院费用。
5. 加强医保结算管理：医院需要建立与医保部门的良好合作关系，确保住院费用的准确结算和及时报销。
同时，医院可以加强内部医保结算审查工作，加强对医保报销材料的质量和真实性把控，避免虚假报销和医保欺诈的发生。
医院参保患者住院管理制度
医院参保患者住院管理制度一、参保人员，需住院治疗者，凭经治医师开具的入院通知书、本人社保卡或身份证等证件到住院结算中心办理入院登记手续。
二、参保人员办理入院手续后，病区应严格执行身份双审核制度，确保人、证相符，如有特殊情况及时告知患者或家属。
三、参保人员住院期间，各种证件由所在病区统一存放和管理，以备查用。
四、参保职工患者入院前三天的门诊费用、参保居民患者急诊观察转住院当天的门急诊费用可一并计入当次住院费用给予报销补偿。
参保人员住院期间不得发生门诊医疗费，医师不得接受患者指名检查、指名开药和超规定开药。
五、凡属意外伤害住院的参保人员，经治医师应在住院病历中详细记录意外伤害发生的时间、地点、受伤原因及性质，不得出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因意外伤害所致”等字样，以便及时开展调查、取证、确认程序。
六、住院诊治过程中应严格执行《三个目录》（即药品目录、诊疗目录及一般服务设施目录）有关规定，须使用《三个目录》以外的医疗项目或药品时，要向患者或家属告知，并经患者或家属签字认可后方可使用。
七、因医院技术、设备条件所限，参保人员住院期间需到院外检查、治疗的，由经治医师填写《外出检查、购药审批表》报医保部审批，并及时记录在病历中。
院外检查、治疗费凭检查单、处方明细清单、有效发票及相关人员签字一并计入当次住院费用给予报销补偿，检查报告单和《外出检查、购药审批表》粘贴在病历中。
八、参保住院患者原则上不能离开医院。
确因特殊情况需暂时离开医院的，经主管医生同意，护士长、科主任签字后报医保部备案，必须限定请假时间（不得超过48小时）并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院九、住院期间确需转诊、转院至济宁市外医疗机构者，应由经治医师填写《转诊转院审批表》，科主任同意后由医保部审批。
十、严格掌握出入院标准，不得将不符合住院标准的参保人员收入住院，不得以任何理由、任何借口推诿、拒收患者，严禁冒名、挂床、分解住院。
符合出院条件的患者其所在病区应及时通知患者或其家属办理出院手续。
医院医保管理制度规范
一、总则为规范医院医保管理工作，确保医保基金安全，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保管理部门及职责1. 医保管理部门：设立医保办公室，负责医院医保工作的全面管理。
2. 医保办公室职责：（1）负责医保政策的宣传、解释和培训工作；（2）负责医保基金的审核、结算和支付工作；（3）负责医保患者的就诊、住院、报销等管理工作；（4）负责医保数据的统计、分析和上报工作；（5）负责医保工作的监督检查和整改工作。
三、医保患者就诊管理1. 医保患者就诊时，应出示医保卡、身份证等相关证件，并由医院进行实名认证。
2. 医保患者就诊，应遵守医院就诊规定，按时就诊，不得随意更改就诊时间。
3. 医保患者就诊，应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目、药品和检查项目。
4. 医保患者就诊，应主动向医生说明自身医保情况，以便医生为其提供合理、合规的诊疗服务。
四、医保住院患者管理1. 医保住院患者入院时，应出示医保卡、身份证等相关证件，并由医院进行实名认证。
2. 医保住院患者住院期间，应遵守医院住院规定，按时接受治疗，不得随意更改出院时间。
3. 医保住院患者住院期间，应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目、药品和检查项目。
4. 医保住院患者出院时，应按照医保政策规定，办理出院手续，并结算医保费用。
五、医保费用结算与支付1. 医保费用结算，应按照医保政策规定，合理划分个人自付部分和医保基金支付部分。
2. 医保费用支付，应按照医保政策规定，及时、准确地将医保基金支付给医疗机构。
3. 医保费用结算与支付，应确保医保基金安全，防止违规使用和浪费。
六、医保工作监督检查与整改1. 医院应定期对医保工作进行监督检查，发现问题及时整改。
2. 医院应建立健全医保工作责任追究制度，对违规行为进行严肃处理。
3. 医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保工作人员的业务素质和服务水平。
医院医保住院管理制度全套
第一章总则第一条为规范医院医保住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保住院患者及其相关人员。
第三条医保住院管理制度应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合法、合规原则；（三）患者权益保障原则；（四）持续改进原则。
第二章医保住院患者入院管理第四条医保患者入院前，需提供以下材料：（一）身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（二）住院登记表、住院费用预缴单等手续；（三）其他相关证明材料。
第五条医保患者入院时，应如实告知病情，并提供真实、完整的信息。
第六条医保患者入院后，医院应按照医保政策规定，为其办理住院手续，并做好以下工作：（一）建立病历，详细记录患者病情、治疗过程等信息；（二）对医保患者进行入院评估，制定合理的治疗方案；（三）按照医保政策规定，为患者提供相应的医疗服务。
第三章医保住院患者诊疗管理第七条医院应严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。
第八条医保患者诊疗过程中，医生应充分尊重患者意愿，确保患者知情同意。
第九条医保患者诊疗费用，应按照医保政策规定，合理收取。
第十条医保患者出院前，医生应向患者或家属详细说明出院后的注意事项，并指导患者合理用药。
第四章医保住院患者出院管理第十一条医保患者出院前，医院应按照医保政策规定，做好以下工作：（一）核对患者诊疗费用，确保医保报销比例准确；（二）为患者办理出院手续，提供出院证明；（三）指导患者办理医保报销手续。
第十二条医保患者出院后，医院应做好以下工作：（一）跟踪患者康复情况，及时了解患者需求；（二）对医保患者进行回访，了解患者对医疗服务的满意度；（三）对医保患者提出的问题，及时予以解决。
第五章医保住院患者费用结算管理第十三条医保住院患者费用结算，应按照医保政策规定，合理收取。
第十四条医保住院患者费用结算，应确保以下工作：（一）收费透明，公开收费项目及收费标准；（二）收费准确，避免错收、漏收；（三）收费及时，确保患者顺利出院。
医疗保险住院管理制度
医疗保险住院管理制度Ⅰ目的方便医保病人的就诊管理。
Ⅱ适用范围病人就诊相关科室。
Ⅲ具体内容一、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史，一定要问清参保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院，发现有冒名顶替现象的及时通知医保办。
二、严格掌握参保人员出、入院标准，及时办理出、入院，不得将不符合住院标准者办住院，严禁分解住院、挂床住院、滞留住院等违反医保政策的现象。
三、首诊医师应为符合住院条件的参保患者及时开具住院证并告知参保患者住院流程。
四、入院后，科室根据患者身份正确标识一览表和床头卡。
五、医保患者入院前，须按医院相关规定缴纳一定的住院预交款并由住院处开具相关收据，待出院时按比例报销，多退少补。
六、严格执行基本医疗保险政策及服务行为规范性文件（如药品、诊疗目录、服务设施的使用规范及支付标准等），做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量，严格控制医疗费用的不合理增长。
七、按照有关规定书写病历，就诊记录应清晰、准确、完整，使用电子病历记录的应认真核对，及时手写签名。
化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。
应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。
八、需使用特殊治疗和继续治疗的患者按照相关政策进行审批。
九、参保人员住院期间，收治科室应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供住院“一日清单”，如需使用由参保人员承担全部或部分负担一定比例药品、诊疗项目时，必须征得患者及其家属同意并签字方可使用。
十、对参保人员在其他同级医院所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。
十一、禁止用医保药品串换非医保药品，不得将医保非诊疗项目串换为医保诊疗项目。
十二、限于医疗技术和设备条件不能诊治时，应及时按有关规定及时为患者办理转诊、转院手续。
十三、应执行目录内药品限定规定，处方合格率达到95%以上，严格掌握化验和检查适应症和禁忌症，特殊检查项目结果达到国家规定的阳性率，标准不低于70%。
医保病人住院须知
医保病人住院须知随着社会的不断发展，人们对于自身健康的关注度越来越高，医疗保障也成为了大家普遍关注的话题。
当病人需要住院治疗时，医保政策会对他们的医疗费用产生影响。
为了更好地利用医保政策，病人需要了解一些住院须知。
本文将详细阐述医保病人住院须知及相关注意事项。
一、入院准备1. 办理相关手续在入住医院之前，病人需前往当地社保办公室核对自己的医保信息，并核实所在医院是否属于当地医保定点医疗机构。
另外，病人需向医院提供医保卡和身份证等相关证件，以及填写一些必要的入院手续。
2. 准备必要的物品在入院前，病人应准备好必要的个人物品，如换洗衣物、洗漱用品等等。
同时，需注意医院对病人在住院期间所携带物品的限制规定，不得带有易燃、易爆、有害物质或危险品等物品。
二、住院期间1. 接受诊疗在住院期间，病人应按医嘱接受治疗和患病相关的检查和诊疗，如遵守医生给予的吃药时间、限制饮食等等。
2. 支付医疗费用在住院期间，病人需将自己的个人账户和医保账户中的资金进行妥善管理，以保证支付医疗费用的顺利进行。
在进行医疗费用报销时，病人需要携带相应的医保卡和报销凭证等相关证件。
3. 注意安全在住院期间，病人应注意个人安全，如注意病房卫生，保持床位的整洁干净等等。
同时，需遵守医院的各项规定和安排，如不得私自带外食进入病房，不得擅自外出等等。
三、出院回顾1. 医生出院指导在病人将要出院时，医生会对其进行出院指导，包括用药注意事项、饮食禁忌等等。
病人应认真听取医生的指导，掌握必要的保健知识，以便更好地恢复健康。
2. 办理医保报销在出院之前，病人需向医院支付全部医疗费用，并将费用发票和出院证明等相关凭证带回家中妥善保管。
之后，可以根据需要向当地社保办公室办理医保费用报销手续。
综上所述，医保病人住院须知包括入院准备、住院期间和出院回顾三个方面的内容。
病人应该认真遵守医院的规定和医生的治疗方案，保证自己的安全和健康。
同时，还需要妥善管理自己的医保账户以确保支付医疗费用的顺利进行。
医院医保及住院管理制度
一、总则为规范医院医保及住院管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护患者合法权益，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保政策宣传、解释工作。
（2）负责参保人员医保待遇的审核、报销及结算工作。
（3）配合医保部门对医院医保工作进行监督检查。
（4）定期组织医保政策、法规培训，提高医务人员医保政策水平。
2. 就诊管理制度（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（2）参保人员就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（3）门诊病历、住院病历完整、规范，记录清晰、准确。
（4）严格执行医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
3. 费用结算制度（1）参保人员住院期间，按照医保政策规定，实行先诊疗后付费。
（2）出院时，医院根据医保政策及患者实际情况，进行费用结算。
（3）参保人员对费用结算有异议的，可向医保部门投诉。
三、住院管理制度1. 入院手续（1）患者入院时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（2）护士在办理入院手续时，告知患者住院期间不得擅自离院。
（3）患者需填写《住院知情同意书》，明确住院期间的责任和义务。
2. 住院期间管理（1）严格执行床号、姓名、诊断、治疗、护理等制度。
（2）患者住院期间，不得擅自离院，如需离院，需经医生批准。
（3）患者离院期间，如需再次入院，需重新办理入院手续。
（4）患者住院期间，如有病情变化，应及时告知医护人员。
3. 出院手续（1）患者出院前，需与医护人员充分沟通，了解出院后的注意事项。
（2）出院时，患者需结清住院费用。
（3）患者出院后，如对住院治疗有异议，可向医院投诉。
四、违规与处罚1. 医院工作人员违反医保政策、法规，擅自扩大医保范围、提高收费标准，或为参保人员提供虚假医疗服务，一经发现，将依法依规追究相关责任。
2. 参保人员伪造、篡改医保卡、病历等资料，骗取医保待遇，一经发现，将依法依规追究相关责任。
医院医保管理制度范本
第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，确保医疗保险制度的正常运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体职工、住院病人、门诊病人及医疗保险工作人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开原则；2. 保障参保人员合法权益原则；3. 依法依规、规范管理原则；4. 提高服务质量原则。
第二章医保科工作制度第四条医保科是医院医保管理工作的职能部门，负责全院医保工作的组织实施和监督。
第五条医保科的主要职责：1. 负责制定医院医保管理制度，并组织实施；2. 负责与医保部门沟通协调，及时掌握医保政策变化；3. 负责审核、报销参保人员的医疗费用；4. 负责监督医保基金的使用情况；5. 负责处理参保人员的投诉；6. 负责培训医保工作人员，提高医保服务水平。
第六条医保科工作人员应具备以下条件：1. 具有良好的政治素质和职业道德；2. 熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力；3. 具有较强的沟通协调能力和团队协作精神。
第三章医保就医管理制度第七条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
第八条医院设立医保挂号、结算专用窗口，为参保人员提供便捷的就医服务。
第九条医院严格执行《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施目录》。
第十条医院对参保人员的医疗费用实行实时监控，确保医保基金的安全、合理使用。
第十一条医院对住院病人实行医保费用结算制度，确保参保人员享受医保待遇。
第四章医保费用结算制度第十二条医院设立医保费用结算中心，负责医保费用的审核、结算工作。
第十三条医保费用结算中心应严格执行以下规定：1. 认真核对参保人员身份，确保医保费用结算的准确性；2. 严格执行医保政策，合理结算医保费用；3. 及时反馈医保费用结算情况，确保参保人员权益；4. 定期与医保部门核对医保费用结算数据，确保医保基金的安全、合理使用。
医院参保患者住院管理制度
XXXX医院参保患者住院管理制度
一、参保患者住院时，工作人员要认真核对患者的医保证，如证件信息不全（无照片或身份证号码、年龄、无公章等填写不完全）要到县医保处完善后予以补住。
二、城镇职工医疗保险结算处要对每日的住院病人名单及所发生的费用及时输入微机上传到县医保处。
三、参保患者入住科室时，科室医务人员要再一次对病人身份进行核定，并告知患者携带身份证，以备核查。
四、严格把握住院标准，防止把门诊病人转化为住院病人。
严禁对挂床病人按照住院病人进行补助；严禁对参保患者的门诊费用累计为住院费用制造虚假病历资料按住院补助，共同搞好参保人员的住院管理，保证城镇职工医疗保险基金的合理使用。
五、有参保病人一览牌、床头牌等特殊标识。
六、病人住院期间，科室每日为其发放项目齐全、内容完整的住院费用“一日清单”，目录外需患者完全自费的项目，应征得参保人员或其家属同意并在“自费项目协议书”上签字，“自费项目协议书”要附在病历中。
参保
人出院时原则上不带药，确实需要一般不超过7天量，只限口服药。
七、配备了相应的窗口管理工作人员，要确保病人出院及时拿到医疗保险补助资金。
对特殊情况需要调查的病人，有关工作人员要在规定时间内核实明确，及时给予补助。
八、在参保患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。
医院住院报销管理制度
医院住院报销管理制度一、目的和依据为了规范和有效管理住院报销的流程，保障患者权益，提高医疗费用报销的效率和质量，医院明确制定了医院住院报销管理制度。
本制度根据国家相关法规和政策、医院内部管理规定以及现行医疗保险制度等进行编制，对医院住院报销的有关事宜做出明确规定。
二、适用范围本制度适用于医院所有部门的住院患者，包括自费患者、医保患者、商业保险患者等。
三、住院报销管理流程1. 患者入院患者入院时需要携带有效的医保卡、身份证等证件，由医院登记并索取相应的费用预存款。
2. 住院费用核算患者在住院期间的医疗费用由医院相关部门统一核算，包括住院费、治疗费、药品费等。
3. 报销申请患者出院后，需及时向医院财务部门提出住院费用报销申请，提供相关的医保卡、费用清单、处方等资料。
4. 报销审核医院财务部门将对患者提供的报销资料进行审核，核对费用清单与实际费用是否一致，医保资料是否齐全等。
5. 报销申请审批经过审核无误的报销申请将提交给医院相关部门进行审批，对于医保患者需向医保部门进行申请报销。
6. 报销结算医院财务部门将完成的报销款项结算至患者的个人账户，同时将报销清单和结算明细进行归档保存。
四、报销管理注意事项1. 住院费用报销需患者本人亲自办理，不得委托他人代办。
2. 提供的报销资料需真实合法，不得弄虚作假，一经发现将取消报销资格。
3. 患者需认真保存医疗消费票据和费用凭证，以便日后的报销查询和核对。
4. 医院将定期对报销流程进行检查和整改，确保报销管理的规范和有效。
五、违纪处理对于违反本制度的行为，医院将视情节轻重采取相应的处理措施，包括警告、罚款、停止报销等。
六、附则1. 本制度的解释权归医院所有，并有权对制度进行调整和修改。
2. 本制度自发布之日起生效。
以上为医院住院报销管理制度的相关内容，希望患者遵守相关规定，配合医院管理工作，共同维护医疗费用报销的顺利进行。
医院医保日常管理制度
一、总则为了规范医院医保管理工作，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、职责分工1. 医保办公室：负责医保工作的组织、协调、指导和监督，具体职责如下：（1）贯彻执行国家、省、市医保政策，制定医院医保管理制度和实施细则；（2）负责医保政策宣传、培训和咨询工作；（3）负责医保费用审核、结算和报销工作；（4）负责医保基金的管理和使用；（5）负责医保工作的监督检查和考核。
2. 住院部：负责住院病人的医保管理工作，具体职责如下：（1）严格执行医保政策，合理使用医保基金；（2）做好住院病人的医保登记、结算和报销工作；（3）加强对住院病人的医保政策宣传和指导；（4）协助医保办公室开展医保工作监督检查。
3. 门诊部：负责门诊病人的医保管理工作，具体职责如下：（1）严格执行医保政策，合理使用医保基金；（2）做好门诊病人的医保登记、结算和报销工作；（3）加强对门诊病人的医保政策宣传和指导；（4）协助医保办公室开展医保工作监督检查。
三、医保政策宣传与培训1. 医保办公室定期组织医保政策宣传和培训，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。
2. 住院部、门诊部在诊疗过程中，应主动向病人宣传医保政策，解答病人疑问。
四、医保费用审核与结算1. 医保办公室负责审核住院病人和门诊病人的医保费用，确保费用合规。
2. 住院部、门诊部应严格按照医保政策，做好病人医保费用的结算工作。
3. 医保结算过程中，如发现违规行为，应立即制止，并及时报告医保办公室。
五、医保基金的管理与使用1. 医保办公室负责医保基金的管理和使用，确保基金安全、合规。
2. 医院内部审计部门定期对医保基金进行审计，发现问题及时整改。
六、监督检查与考核1. 医保办公室定期对医保工作进行监督检查，确保医保政策执行到位。
2. 住院部、门诊部应积极配合医保办公室开展监督检查工作。
3. 医院对医保工作进行考核，考核结果作为医院年度目标管理和绩效考核的重要依据。
参保人员住院管理制度
一、总则为规范参保人员住院行为，确保医疗保险基金的安全合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于参加基本医疗保险的参保人员及其家属在定点医疗机构住院治疗。
三、住院管理1. 住院手续参保人员住院治疗，应选择定点医疗机构，出示基本医疗保险证，办理住院手续。
住院押金先交起付线以下的费用，以后按实际发生的医疗费用缴纳应由个人负担的费用，出院时多退少补。
2. 入院标准（1）参保人员因病需要住院治疗，应按照医疗机构制定的入院标准和ICD病种目录管理规定，经医生诊断确需住院治疗。
（2）住院期间，患者不得擅自离院，如有特殊原因需离院，应办理离院手续，并由家属签字确认。
3. 住院期间管理（1）参保人员住院期间，应遵守医院规章制度，积极配合医生治疗。
（2）住院期间，患者及家属应主动配合医护人员进行病情观察、检查、治疗等医疗活动。
（3）参保人员住院期间，应如实提供个人及家庭成员的基本信息，配合医疗机构进行医保结算。
4. 住院费用管理（1）参保人员住院期间，医疗机构应每日向患者提供检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”，经患者或家属签字认可。
（2）参保人员确需使用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的药品、诊疗项目及服务设施时，须由经治医师填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表》，经患者或家属签字同意后使用。
四、违规与处罚1. 参保人员有下列行为之一的，视为违规：（1）提供虚假信息，骗取医疗保险待遇；（2）擅自离院，未办理离院手续；（3）伪造、变造医疗文书，骗取医疗保险待遇；（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。
2. 对违规的参保人员，医疗机构有权暂停其医疗保险待遇，并按照相关规定进行处理。
3. 对医疗机构及医护人员有下列行为之一的，视为违规：（1）违反入院标准，违规收治患者；（2）违反住院管理规定，未对患者进行有效管理；（3）违规开具药品、诊疗项目及服务设施；（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。
参参保人员住院管理制度
一、目的为了规范参保人员住院管理，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全体参保人员在定点医院住院治疗期间的管理。
三、住院手续1. 参保人员需住院治疗时，应选择市劳动保障部门公布的定点医院。
2. 住院时，参保人员需出示《参保证》和有效身份证件。
3. 医院根据参保人员的病情，办理入院手续，包括填写入院登记表、签订住院协议等。
四、住院管理1. 参保人员住院期间，应遵守医院各项规章制度，服从医护人员的管理。
2. 参保人员住院期间，不得擅自离院，如有特殊情况需离院，应办理相关手续，并经医护人员同意。
3. 医院严格执行入、出院标准和ICD病种目录管理规定，杜绝无指征住院、放宽入院指征住院。
4. 参保人员住院期间，每日应向其提供检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”，经患者本人或家属签字认可。
5. 参保人员确需使用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的药品、诊疗项目及服务设施时，须由经治医师填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表》，经患者本人或家属签字同意后使用。
6. 参保人员应如实填写《医疗保险定点医院医疗服务情况反馈表》，并及时投放到医院设置的医疗保险征求意见箱。
五、陪护人员管理1. 参保患者确需陪护的，由病区签发陪护证，陪护证发放原则上一人一证。
2. 具有以下情况者不得陪护：（1）14天内有中高风险地区、境外旅居及相关人员接触史；（2）14天内有新冠肺炎确诊或疑似患者接触史；（3）周围有聚集性发病人员；（4）有发热、咳嗽等呼吸道症状者。
3. 陪护人员进入病房大楼需：身份证、陪护证、实时健康码（绿）、行程码，佩戴口罩，测量体温正常后方可进入病房。
4. 陪护人员应遵守医院各项规章制度，服从医护人员的管理。
六、费用结算1. 参保人员出院时，由个人与医院结算支付以下费用：（1）起付线以下费用（一、二、三级医院分别为300元、400元、500元）；（2）个人应负担的费用；（3）其他应由个人负担的费用。
医院医保住院管理制度(标准版)
医院医保住院管理制度
一、患者在住院期间，必须保证在医院内治疗（或观察），不允许挂床住院。
二、严格执行一日清单制度，各病区负责向患者家属发放一日清单，发现问题及时解决。
出院明细一式两份，要求患者或家属在明细上签字，一份交家属，一份留病例中，若发现有误，需要及时更正，以免造成的错误难于修正。
三、严禁将因酗酒打架、斗殴、违法犯罪、交通事故、自伤、自残等的费用纳入医保支付范围。
四、医保患者办理住院手续前，先由首诊医生进行人、证、本核对，防止冒名顶替，并在住院证的左上角写明付款方式（省医保、市医保、公费医疗、合作医疗、自费医疗或其它），再去住院处办理住院手续。
住院病区主管护士在测量患者身高体重时再次进行核实并签字确认，防止骗保行为。
五、医师本着“保证职工基本医疗，减少浪费的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，努力提高医疗质量，合理控制费用增长。
六、病历书写要规范完整，各项费用要与医嘱、病程记录相符，各项检查报告单要在病历中存留。
七、严格执行《基本医疗保险药品目录》并制度用药，使用范围外药品时，要征得患者或家属的同意并签字（签字材料与病历一同保存），禁止串换药品。
八、不允许带与本次住院疾病无关的药品和静脉、肌注类药品。
医院医保入出院管理制度
一、总则为了规范我院医保入出院管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有医保患者入出院管理。
三、职责分工1. 医疗保险办公室（以下简称医保办）负责医保入出院管理工作的组织实施和监督。
2. 住院部负责患者入院、出院手续办理及住院期间医保政策宣传。
3. 财务部门负责医保费用的结算和报销。
4. 临床科室负责患者病情诊断、治疗及医保政策的执行。
四、入出院手续办理1. 入院手续：（1）患者或家属持医保卡、身份证等有效证件办理入院手续。
（2）医保办工作人员核对医保卡、身份证等信息，确认患者身份。
（3）住院部工作人员指导患者或家属填写相关表格，告知医保政策。
（4）患者或家属按照医保政策缴纳自付费用。
2. 出院手续：（1）患者病情稳定，符合出院条件时，由主管医师填写出院医嘱。
（2）患者或家属持医保卡、身份证等有效证件办理出院手续。
（3）医保办工作人员核对医保卡、身份证等信息，确认患者身份。
（4）住院部工作人员告知患者或家属出院后注意事项，指导患者或家属填写相关表格。
（5）财务部门根据出院医嘱结算医保费用，并出具结算清单。
五、医保政策宣传1. 医保办定期组织医保政策宣传，提高患者及家属对医保政策的知晓率。
2. 临床科室在患者入院、出院时，向患者或家属宣传医保政策。
六、监督与考核1. 医保办对医保入出院管理工作进行监督，确保医保政策执行到位。
2. 对违反医保政策的行为，依法依规进行处理。
3. 定期对医保入出院管理工作进行考核，提高工作效率和服务质量。
七、附则1. 本制度由医保办负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
八、其他1. 医保患者入院、出院期间，如有特殊情况，需按照相关规定办理。
2. 医保患者入出院管理工作中，如有争议，可向医保办或上级主管部门反映。
医保就医管理制度
医保就医管理制度
1、参保人员住院，须持身份证／《社会保障卡》到医院治疗。
经治医师要认真核对人、证是否相符，对于其病种属于医疗保险支付范围、达到住院标准的，收治住院，告知患者到医院医保窗口办理联网登记手续。
医保工作人员要于患者住院
3日内，将患者的住院登记信息传输到医疗保险信息系统进行网上备案，如发现患者所在单位或个人欠缴医疗保险费的，应及时提醒患者。
2、参保患者入院当日，医护人员要向其发放《个人信息安全告知书和医疗保险知情告知书》，便于参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。
3、医院每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信息，传输到医疗保险信息系统。
同时按规定要求向患者发放医疗费用“一日清单”。
4、经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险“三个目录”内的医疗服务，确需使用医疗保险统筹外项目时，按规定填写《医保统筹外项目使用知情同意书》。
5、建立健全转诊转院及双向转诊和转科制度。
严格掌握市外转诊转院尺度，因限于技术或设备条件不能诊治的疾病确
需转院的，主管医师应按照有关规定，及时填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，并告知提示患者办理转院手续，转院率控制在医保总人次的2%之内。
7、参保病人出院带药，限带住院期间使用的口服剂型，按照急性病不超过5天量，慢性病不超过7天量。
8、住院参保患者应于出院1个工作日内完成医疗费用结算。
结算时参保患者只需缴纳个人负担的费用，医院出具费用结算单；应由统筹金支付的部分，由定点医院跟医保经办机构结算。
医保病人住院管理规定
医保病人住院管理规定为认真贯彻落实各项医保政策及《医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关条款精神，建立健全医院自我管理，自我约束机制，强化医保病人住院管理，切实维护医保基金真实，合理，有效使用，特制定本规定。
一、住院登记（一）把好住院病人关，杜绝冒名住院1. 首诊医生在开具入院证时，入院证上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，入院证上的姓名、性别、年龄等信息，应与《医保手册》一致，严防冒名住院。
2. 入院收费处根据入院证和病人身份信息办理入院登记，并在病案首页上盖“医保”专章①。
3. 病员入住临床科室后，主动出示身份证和《医保手册》、医保卡，主管医生和接诊护士再次进行人证核对确认，如有疑问或不真实等情况，须及时向医保科或市医保局通报。
各科室护理站一览卡上应有明显医保标识。
4.病人入住后，将《医保手册》、医保卡上交医保科，医保科及时核实对象，将其医保信息登录医保系统，并将医保病人信息登入《医保病人入院登记本》。
5.发现并核实有冒名住院者，将追究医护人员、科室和医保病人责任。
6.门诊病人不得按住院处理。
（二）把住住院病种关1.严格执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》。
2.因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不得列入医保基金支付范围，即不能作为住院病种登录医保系统给予报销。
3.对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。
4.对符合单病种包干的住院病人，不得按普通住院处理，也不得向医保病人超出包干标准另行收费。
5.生育保险病人所发生的生育费用，按生育保险有关政策支付，不得向产妇超出包干标准多收生育医疗费用。
6.工伤保险病人住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策，由工伤保险局支付。
二、告知签字1.医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保病人的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付标准费、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保病人，并要求医保病人在宣教单上签字。
医院医保重点管理制度
一、指导思想为深入贯彻落实国家医疗保险政策，规范医院医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体职工、参保人员及就诊患者。
三、重点管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保管理工作。
（2）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化。
（3）负责参保人员就医审核、费用报销及财务数据工作。
（4）配合医保部门对医疗临床科室执行医保管理要求情况进行检查。
（5）积极参加医保管理工作学习，不断提高医保管理水平。
2. 就诊管理制度（1）公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
（2）设立医保挂号、结算专用窗口。
（3）职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
（4）参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
3. 医疗服务管理（1）严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
（2）坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。
（3）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
（4）诊疗中，需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
4. 医保结算管理（1）认真核对病人身份，实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
（2）履行告知义务，对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
（3）严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
（4）对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
四、监督检查1. 医院设立医保监督检查小组，负责对医保工作进行全面监督检查。
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医院医保住院管理
（一）医保入院管理
1.入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策，进行人院前审核，确认参保人员身份与医保类型。
入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者本人是否相符，在诊疗手册上记录入院原因，应有明确的需住院治疗指征。
对于外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。
（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证件，再次核实患者身份，并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。
2.入院审核注意事项
（1）医保患者未带相关证件或证明的，可先按普通患者入院（告知科室按医疗保险患者管理），待证件齐全后尽快到医保窗口办理手续，转换成相应的医保类别。
（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断是否按单病种结算等），应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和重新上传费用。
（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其医保转成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。
（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间，一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天，若未超过而再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症等），经医
保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。
（5）根据我国2011年7月1日起施行的《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。
但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经办机构尚未制定具体的实施办法，如果由医保基金先行支付，医院则有违规的风险，所以需和相关的医保经办机构协商解决。
（二）医保在院管理
1.严格出入院标准按照卫生部门的《病种质量控制标准》，掌握出入院标准，不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医保患者病历应在入院记录中说明原因，不可人为的分解住院；参保人员住院后应将医保手册放在护理站保管，临床科室核对人、本一致后方可入住，出院时归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住院病历中记载的致伤原因应一致，若发现异常因及时核实解决。
2.病历与计费管理病历是患者就医过程中的重要记录，在一定程度上反映出医院的技术水平和服务质量，也是医保经办机构进行监督检查的主要途径之一，医院在医疗收费中执行卫生、物价部门《医疗服务项目价格》的情况，是监督考核和返还医疗费用的重要依据。
因此，医疗保险对病历书写的准确性、全面性、完整性，以及医疗收费的合理性等方面提出了更高的要求。
一些医院设置有“出院患者费用
审核处”、“医保费用审核处”等机构，或医保科有专人进行病历和费
用的审核或抽查。
医保病历的检查重点有：是否符合出入院标准；用、医嘱、报告单是否一致；使用药品和植入材料是否规范限定用药是否符合要求等，即合理检查、合治疗合理用药、合理收费。
医保患者住院病历中，主诉、现病史、既往史，及病程记录，应详细描述病情转归、治疗方案的调整，转院治疗的病人应将前期用药情况详细记录在现病史中，以体现后续治疗的连续性及用药依据的完整性。
因病情需要使用基本医疗保险目录范围以外的药品和诊疗项目时，医务人员应履行告知义务，向患者说明自费项目使用的原因、用量和金额，患者或家属同意后在《自费项目同意书》签字后方可使用。
3.医保审批根据不同的业务项目，医保经办机构通常设定医院医保科审批和初审两种权限。
由医院医保科负责审批的项目一般有大额处方、血液制品、植入材料、特殊检查及治疗等；由医院医保科初审、医保经办机构审核的项目一般有门诊慢性病的鉴定和年审、异地外转就医的审核和费用报销；由单位医保专管员初审、医保经办机构审核的项目一般有异地安置、异地急诊、生育、工伤人员的就医审核和费用报销。
医院医保科应根据各个经办机构对不同业务项目的政策规定、结合医保信息系统的操作流程，以及医院内部的业务流程，制定出科学、合理的审批制度，级审批人员应认真审核把关，各业务经办人应将审批材料定期整理、归档备查。
4.几种住院类型的管理
（1）家庭病床管理家庭病床是指符合住院条件的参保人员，因本人生活不能自理或行动不便，住院确有困难而在其家庭或社区定点医疗机构
设立的病床，一般由社区定点医疗机构提供管理服务。
可以申请家庭病床的情况通常有：一是治疗型，诊断明确可在家庭进行治疗护理的患者；二是康复型在出院后恢复期仍需进行康复治疗的患者; 三是照顾型，括疾病晚期，需要姑息治疗和减轻痛苦的患者，自然衰老、主要脏器衰竭、生活不能自理者；四是等待入院型，择期手术的患者可以先进行术前检查或治疗，等到病床空出，就可以直接进行治疗及手术，减少住院的时间，加快床位周转率，减少部分住院费用（例如床位费、护理费、空调费等）的支出。
家庭病床服务是我国初级卫生保健的一种重要组织形式，在许多省市已纳入基本医疗保险支付范围。
医保经办机构对家庭病床每一建床周期一般规定在2~6个月之内，确需继续治疗的，须重办登记手续。
定点医疗机构对家庭病床应建立规范化管理要求，包括家庭病床建床、撤床条件，会诊、转诊条件，病案文书，查房内容和程序，医务人员工作职责，医疗风险防范措施，医保管理规定等。
（2）日间病房管理：日间病房是根据常见病、多发病经简短观察治疗即可出院的特点，专为该类患者设计的短、平、快式医疗服务。
日间病房是目前国外比较流行的新型治疗模式，在国内一些医院也已经开展，常见的有日间手术病房、日间化疗病房等。
这种新模式能够缩短患者无效住院时间，减轻患者经济负担，提高床位使用率，有效缓解“住院难”的问题，提高医疗资源的有效利用率。
推行日间住院模式有利于医改的顺利进行，入开展日间病房更需医保的支持。
目前一些省市的医保经办机构已将日间病房费用纳入医疗保险支
付范围，定点医院需协调并明确各类医保政策以确保日间模式的顺利开展。
在支付方式上，有的地区按“门诊统筹”或“特殊门诊”类别报销医疗费用，有的地区按普通住院对日间病房费用进行结算。
定点医院对日间病房应实行病房化管理，建立日间病房管理制度，积极探索与日间病房管理相适应的新机制。
例如建立以临床路径为指南的标准化诊治流程、病人准入制度、离院评估制度、医保报销办法等管理制度，全面保障医疗质量和医疗安全。
（3）单病种管理:单病种付费是指医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式其理论基础和方法学是循证医学和临床路径。
单病种付费方式降低了患者的医疗费用，主要针对诊断明确、技术成熟、治疗流程和效果可控性强的外科常见病和多发病，疾病复杂多变、病种价格测算复杂等原因影响到单病种限价的持续推行。
医院医保科需与医务科协作，健全落实诊断、治疗、护理各项制度，通过对患者入院诊断、手术、治疗、费用住院日等信息的跟踪监控，根据临床路径的实施情况，为临床科室及时反馈相关信息，结合医保按病种付费制度，确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用。
（4）专科疾病管理:为合理使用医保基金，一些医疗保险经办机构对专科医院中的专科疾病实行按床日付费结算管理，例如精神专科疾病。
床日费医保基金支付标准按专科定点医疗机构级别或病种制定，根据物价变动等因素做适当调整。
专科医院医保科应制定相应的管理
办法，例如防止虚记床日天数等违规现象；对因患躯体性疾病等原因造成医疗费用过高的特殊病例，应向医保经办机构特殊申报审核；向医保经办
机构争取合理的床日费支付标准。
（5）生育保险管理:在社会医疗保险制度中，生育保险与医疗保险属不同的险种而在新农合制度中则通常为统一管理。
因此，医院应根据不同的生育保险医疗费用结算有关文件，制定相应的管理办法，进行出入院流程设计和实施相应的临床路径，各级医师应严格执行相关规定，患者出院时执行相应的支付方式。
（6）工伤保险管理：医院工伤管理涉及的科室有医务科、医保科、外科、康复科等。
与医疗保险、生育保险类似，工伤保险管理也需根据不同的工伤保险管理机构的政策制度，制定相应的管理办法。
例如：人院时注意区分医疗保险与工伤保险；是否属联网结算；提示工伤保险参保人员到相应的省、市医保工伤科履行鉴定和备案手续，确保患者正常享受工伤待遇；患者住院后，各级医师应严格执行相关规定，合理检查，合理用药。