冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗最新

冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变
不稳定心绞痛的低危病人
没有休息胸痛或者夜间胸痛
发作时心电图正常或者没有变化
心脏肌钙蛋白不升高
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI TnT(TnI)升高 NSTEMI
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570 –80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命缩短8-12年
60岁以上男性平均预期寿命
年数
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
-7.4 年
-9.2 年
-12年
健康者
有心血管疾病史
有急性心梗史
有中风史
1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study
与普通人群相比风险增高
心肌梗死 缺血性卒中 心肌梗死 2–3 倍 5–7倍3 卒中 9 倍 2 3–4倍1 2–3倍2
外周动脉疾病 4 倍（仅包括致死 性心梗和其他冠 心 病 死 亡 ） 4
*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); †Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857 –863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333 –1363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381 –386.
冠心病的表现形式
1.无症状性心肌缺血 2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心肌缺 血。 3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏 死。 4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺 血坏死。 5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心 急性肌梗死。
临床表现
1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、 缓解方式。 2. 伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道 症状等。 3.心衰、低血压和休克：病情严重。 4.心律失常。 5 .体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音 等。
冠心病流行病学
年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年 代 我国城市男性本病死亡率 49.2/10万，女性 32.2/10万。 发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人 患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的 1/3~1/2，占心脏病死亡数的50%~75%。 在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。 冠心病占人口死亡率 北京 上海 广州 70年代 21.7/10万 15.7/10万 4.1/10万
正常动脉
内皮功能不全
内膜增厚
动脉粥样化 形成 不稳定 斑块 破裂斑块
动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病
动脉粥样硬化血栓形成
动脉粥样硬化
不稳定 ACS 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡
危险因素 稳定心绞痛/间歇性跛行
Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372
ST段不抬高
TnT(TnI)不升高 UAP
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完
全闭塞
血管未完
全闭塞
时间就是心肌！ 时间就是生命！
心电图
心肌酶谱 诊断 预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
The World Health Report 2012. Geneva: WHO; 2012.
心脑血管疾病的流行趋势
地区 人口 (百万) 市场经济国家 798 前社会主义国家 346 849 印度 1134 中国 其它亚洲国家 682 亚沙哈拉地区 510 503 中东 444 拉丁美洲 CVD死亡率 (千) 3175 2153 2386 2566 1352 934 992 787 冠心病死亡 率(千) 1562 1116 783 442 589 109 277 269 脑血管病死亡率 (千) 782 666 619 1271 350 389 327 224 DALY损失 (千) 22058 17060 28592 28369 17267 12252 12782 9538
MI=心肌梗死 TIA=一过性脑缺血发作 PAD=外周血管疾病 CRP=C－反应蛋白 PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子－1 IMT=内膜厚度 CVD=心血管疾病
动脉粥样硬化如何形成的
正常 动脉
动脉粥样硬化（AS)
易损
斑块
稳定 斑块
ACS等 AT事件
局部 血栓 闭合 血栓
动脉粥样硬化血栓形成（AT） 是进展性系统性疾病
第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命
年数 14 12 10 8 6 4
-6.5 year s -5.5 year s -9.2 year s -8.9 year s
平均寿命（年数）
2
0
首发心梗 外周动脉疾病
+ 再发心梗 +继发脑卒中
+再发心梗 +继脑发卒中
即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中
冠心病
危险因素
形成的危险因素
血栓后因素的升高: 纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质
稳定心绞痛 外周动脉疾病
Grundy SM et al. Circulation 1999; 100: 1481–1492 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–234
医学检查
心电图 心绞痛、心梗时的 改变
便于得到，费用低廉 便于动态观察 变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关
运动负荷试验 实验室检查：心肌酶，cTnI,血白细胞 等。 放射性核素检查 超声心动图 冠状动脉CT 冠状动造影术
胸痛病人需要解决的问题
胸痛的鉴别诊断
情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎
胸痛的鉴别诊断
上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图ST-T变化 如脑血管意 外 颈椎病 背痛和臂痛
编自 Reddy KS 和 Yusuf S. Circulation 1998;97:597.
动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素
危险因素分类 肥胖 家族性心血管病史 糖尿病 不良生活方式 房颤 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 高血压 高凝状态 性别 年龄 动脉血栓栓塞事件史 心梗史 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血发作
冠状动脉粥样硬化性心脏病预 防与治疗
什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心 病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样 硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠 状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病。
冠心病对人类的影响
生活质量
致残 猝死，半数以上由冠心病引起。 家庭 社会
不稳定心绞痛的高危病人

心脏射血分数<40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血 管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、 肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高


不稳定心绞痛的高危病人
高龄(>75岁)
糖尿病 其它影响危险 分层的因素 CRP等炎性标志物
European Heart J, 2000, 21: 1406-1432
UA的高危病人
心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛>20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低 1mm 出现电不稳定
MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular
不稳定性冠状动脉疾病
血栓形成，并且伸 入管腔和斑块内部
血栓
lipid core 脂核
外膜
微栓塞wk.baidu.com致微梗死（NSTEMI）
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
起始阶段 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 进展 持续的LDL进入、氧化和 内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤 维 血管炎症并形成脂质核心 并发症 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血 管腔，引起急性血栓
是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层
胸痛为主诉病人分为
非心脏原因 慢性稳定胸痛 可能ACS 肯定ACS
不提示心肌缺血的情况
胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于 左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时,心电图,心肌酶学正常 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢
引起ST段和T波变化其他原因
ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 T波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类
胸痛的鉴别诊断
其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 X综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞
进展为ST段抬高心梗
ACS的危险分层（ESC Task Force）
高危
- 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常 不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高
中度危险
-反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 > 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素
有胸痛去医院
ST段抬高 时间就是心肌，时间就是生命 ST段不抬高 减少ACS的误诊和漏诊 其他心肺疾病 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞 非器质性心脏病 神经官能症
不稳定性心绞痛
初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛
不稳定性心绞痛的预后
危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为 10%，24个月达到17% 近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗 死发生率为8%~16%
80年代 62.0/10万
37.4/10万 19.8/10万
动脉粥样硬化血栓形成是全球导致死亡的主要原因†
艾滋病 肺疾病 暴力死亡 肿瘤 感染性疾病 动脉粥样硬 化血栓形成 *
5.1 6
9.1
12.6 17.8 28.7
0
5
10
15
20
25
30
*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 †世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)