护理不良事件报告表格

护理不良事件报告表格
XXX护理安全事件报告单
填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）
1.入院日期：年月日发生时间：
2.安全事件类型（在下面项目内打勾）
使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床
误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本
标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障
各种管路滑脱□其他事件（请注明）：
3.护理安全事件发生过程：
4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后
体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分
呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg
神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安
昏迷□半昏迷□其他。

□昏迷□半昏迷□其他：
独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床
家属陪护□护工陪护□其他。

□家属陪护□护工陪护□其他：
无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷
其他。

□其他：
5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束
评估□其他：
6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：
7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书
其他：
8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）
加强护理防范措施□其他：
9.科室讨论分析、提出改进措施：
当事人护士级别：当事人签字：
护士长签字：报告时间：
护理部意见：。