局部麻醉协议书

局部麻醉协议书
甲方（患者或患者法定代理人）：
姓名：
身份证号码：
乙方（医疗机构）：
名称：
医疗机构执业许可证号码：
鉴于甲方因医疗需要接受局部麻醉手术，甲乙双方本着平等自愿、诚
实信用的原则，经充分协商，就局部麻醉手术相关事宜达成如下协议：
第一条手术信息
1. 手术名称：_____________________
2. 手术部位：_____________________
3. 手术目的：_____________________
4. 预计手术时间：_________________
5. 手术医师：_____________________
6. 麻醉方式：局部麻醉
第二条局部麻醉说明
1. 局部麻醉是指在手术部位使用麻醉药物，使局部神经失去感觉，达
到无痛手术的目的。

2. 局部麻醉具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

第三条患者权利与义务
1. 甲方有权了解手术相关信息、风险及可能的并发症。

2. 甲方应如实告知自身健康状况，包括过敏史、药物使用史等。

3. 甲方应按照医嘱进行术前准备，包括禁食、禁水等。

4. 甲方应配合医护人员完成术前检查和评估。

第四条医疗机构权利与义务
1. 乙方应向甲方提供手术相关信息，包括手术风险、可能的并发症等。

2. 乙方应保证手术医师具备相应的执业资格和临床经验。

3. 乙方应确保麻醉药物的合法来源和质量合格。

4. 乙方应妥善保管甲方的医疗记录和个人隐私。

第五条风险与并发症
1. 局部麻醉可能存在的风险包括但不限于：过敏反应、局部组织损伤、麻醉效果不佳等。

2. 甲方应充分了解并接受手术可能带来的风险和并发症。

第六条费用与支付
1. 手术费用包括但不限于：手术费、麻醉费、材料费、检查费等。

2. 甲方应按照乙方规定的时间支付相应费用。

第七条违约责任
1. 如甲方未按照约定支付费用，乙方有权暂停或终止手术。

2. 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求赔偿。

第八条争议解决
甲乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除
1. 本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 遇有不可抗力因素，导致协议无法履行时，双方可协商解除协议。

第十条其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日乙方（盖章）：_________________ 日期：____年__月__日。