2013年亲近母语夏令营报名表

2013年亲近母语夏令营报名表

营员姓名性别年龄身高一寸照片

年级体重衣服尺码

家庭地址邮编

监护人姓名身份证号

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电子邮箱：

报名参加的夏令营：儿童禅修与中国文化夏令营儿童领袖夏令营

儿童写作体验夏令营

您或孩子基本健康状况(必填)：

1、您或孩子是否有哮喘、癫痫、肺心病、冠心病、心脏病、过敏体质等疾病？是否受过严重的外伤？如果您的孩子有以上任一种情况，请不要报名。如有隐瞒病情的后果自负。您是否同意？

同意（）不同意（）

2、是否有药物或花粉等过敏史？如有，请具体说明

3、是否有突发性疾病？如有，请具体说明

4、其它需要特别说明的健康状况或需要老师在活动中特别留意的身体状况：

您的孩子在学校、班级是否担任某些职务？如有，请说明。

温馨提示：

■必备用品

1、衣物：

亲近母语为每位小营员准备营服2套（文化T恤）。各位还需自备夏季换洗衣物，鞋子。

（1) 因有大量户外活动，建议营员穿运动鞋，宽松的裤子。

（2）女生不要穿裙子和过于暴露的衣服。

（3）昼夜温差大，建议每人带一套保暖衣物。

（4）夏季雨多，请自备雨伞。

2、梳洗用具：请自备水杯、洗漱用品

3、药品：为防中暑，请小营员根据自己身体素质，预备相应药品（藿香正气水、人丹、清凉油、花露水，消炎药等）

4、出行用包：

除了每位小营员自备的贵重物品（现金、信用卡）外，体验营会发放相关资料。所以，提包会比较麻烦，建议选择能直接背在背上的书包。请小营员自行保管好自己的贵重物品，要是不方便自己保存，可以请带队老师代管。

■活动禁忌

亲近母语的这三次夏令营一大目的，是培养孩子独立自主的生活能力。营员请不要携带与活动无关用品（如玩具、笔记本电脑）。参加禅修体验营的小营员请不要携带荤食入寺。如携带，报到时统一上交，由带队老师统一管理，活动结束归还。活动期间，谢绝家长探望，您可以关注我们的官网和官方微博，我们会对体验营的相关活动做现场播报。

报名提示：

请家长与孩子一起，认真详细的填写报名表，这有助于我们与孩子、家长之间的前期沟通和了解，有利于活动的顺利开展，并使孩子从中受益。

咨询员：收费金额：

备注：家长签字：