院社一体、分工协作做细做实社区慢病干预
医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索
龙源期刊网 医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索作者：莫明冯秋好蔡爱武欧丽萍来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期【中图分类号】R445.2;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0290-022016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发了《“ 健康中国2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”[1]。
随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高[2]，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。
传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。
因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。
1;医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》[3]提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[4]对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。
实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病[5]。
慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。
慢性病一体化防治管理工作方案
慢性病一体化防治管理工作方案根据2009年《XXX关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。
同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。
2011年XXX发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。
现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。
一、工作目标充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。
主要工作目标：（一）推广慢性病医院—社区一体化防治管理模式。
建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。
（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断医治和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防掌握慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。
（三）全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。
（四）明确我院（市直医疗单位）在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。
二、组织管理成立以医院院长为组长的“慢性病一体化防治管理领导小组”（附件1），领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠医务科，负责医院慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜；专家组负责医院慢性病诊疗技术规范，指导我院及相关医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。
3、患者的管理要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。
（一）发觉发现患者是慢性病管理的基础性工作。
为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。
医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。
医院-社区-家庭一体化服务模式在慢病家庭管理中的应用
CHINESE COMMUNITY DOCTORS调查显示，30～70岁人群中，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及糖尿病等慢性病，发病率逐渐增高，故为提高我国整体人民健康水平，需要加强慢性病防治，提倡健康生活[1]。
有研究显示，医院-社区-家庭一体化服务模式有重要作用，可通过对医疗卫生整体系统，与人民群众面对面交流，提高医疗服务，最大程度达到医护人员对广泛群众健康管理的全面覆盖。
另外，通过将县域公立医院纳入县医院的医联体范围，可解决大部分人群的慢病诊疗问题，从而降低或预防慢病发生[2]。
资料与方法选取2020年5月-2020年6月社区慢病患者86例，随机分为观察组和对照组，各43例。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
见表1。
纳入标准：①患者及家属均了解医院-社区-家庭一体化服务模式，患者均签署知情同意书；②患者均确诊为慢性病，包括高血压、糖尿病等。
排除标准：①精神疾病；②意识障碍。
方法：⑴对照组给予常规管理：培训患者，使患者掌握慢病防治知识及技能，督促改变不良生活方式，并与社区及卫生组织相互配合、沟通，为患者提供支持、服务及其他形式的帮助。
⑵观察组给予医院-社区-家庭一体化服务模式：①确立制度：建立医联体，确立专家坐诊、带教及培训，为慢病患者开通绿色通道，对特殊患者实行全程导诊，可进一步创新家庭医生积分制，通过精心设计有偿签约服务包，向居民提供基本服务、个性化服务，家庭医生团队中人员，需要不断吸纳三级医院医联体专家及专科护师指导，并提倡社区网络员共同加入保持护患间联系。
②实施家庭管理：加强对患者家属的健康教育，指导患者家庭改变不良习惯，重点包括戒烟戒酒、减盐、改变不合理膳食、减少静坐、增加适量运动等内容，定期对慢病患者家庭成员进行随访，随访时包括生活习惯等改善情况，并做出正确指导。
如高血压慢病管理中，家庭成员需要帮助患者测量血压，可在控制血压的同时，及时将数据反馈给医护人员，采取相应措施。
院内外慢病管理一体化解决方案
院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情不易短期缓解或根本无法治愈的疾病。
慢性病的管理是一个长期的、复杂的过程，需要包括不同层面、不同方面的干预与管理。
传统的慢病管理模式主要是医院内部提供的服务，主要包括药物治疗、定期复查及健康宣教等环节。
然而，这种传统的慢病管理模式存在一些问题，如缺乏整体性、系统性和连续性等，无法满足患者的需求。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量和健康水平，提出了院内外慢病管理一体化解决方案。
院内外慢病管理一体化解决方案，即将传统的医院内部慢病管理与社区慢病管理相结合，形成一个环环相扣、相互协调的管理体系，全面提升患者的生活质量和健康水平。
其核心思想是将医院作为患者的“重症监护室”，通过融入社区、家庭、个体和互联网等多个维度，形成一个以患者为中心、医、护、药融合的综合治疗体系，实现全程、全链条、全周期的慢病管理。
具体而言，院内外慢病管理一体化解决方案包括以下几个方面的内容：1.建立慢病管理团队：由具有相关专业背景的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成慢病管理团队，负责患者的全方位管理，包括病情评估、制定个性化治疗方案、康复指导等。
2.建立慢病管理数据库：将患者的基本信息、病史、检查结果等数据录入数据库，实现信息共享和合理利用。
通过数据分析、挖掘和预测，为患者提供更准确、个性化的医疗服务。
3.开展健康教育和宣传活动：利用社区、互联网等渠道，开展针对不同慢病的宣传、健康教育和培训活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
4.建立慢病管理网络平台：通过互联网技术，搭建一个患者、医生和其他相关人员之间的沟通平台，实现在线预约、远程会诊、用药指导、康复指导等服务，方便患者就医和管理。
5.加强社区健康服务中心建设：在社区设置专门的慢病管理服务点，配备相关设施和人员，为患者提供方便快捷的医疗服务，减轻医院的压力。
通过院内外慢病管理一体化解决方案，可以实现医院和社区之间的协同作战，提高患者的就医便利性和医疗质量，降低医疗服务的成本。
医院与社区合作居民慢性病管理的措施及效果探讨
站做 好双 向转诊 。周 边社 区 出院 患者上 门回访及 满 意度 调查 ，督 导
意见 的 整改 。发放 健 康教 育 资料 。对健 康 档 案进行 信息 化管 理 。对 社 区 里 的慢 性病 种 实 行 分 类管 理 ． 立 跟 踪 随访 病 历 ，制 定 康复 计 建 划 。并 在社 区建 立和 谐健 康 楼 院 ，对 楼 院慢 性病 患者 实行 一对 一 的 个 案管理 。 ２ ． 区护士工 作流程 ．２社 ２
２２ ． １组织管理流程 ．
慢性 非 非传染性 疾病 （ 简称慢 性病） 的患病率 和病死 率明 显呈现 不
断上 升 的趋 势 ，慢性 病 的防治和管理 工作 已经成 为全社会 的一项紧迫
分 管护 理 院长 、护 理部 主任 、大科 护士 长 及科 室护 士 长统 一管
的公共卫 生责任 。我 院从２ ０年９ ］ ０５ 月成 立社区健康服 务部 ，安排 七名 社 区护士 进驻社 区与社 区干部合作免 费对居 民进 行健康干 预和慢性 病 管 理 。至今 已运 作六年 ，现将这种 医院与社 区合 作管理社 区慢病模 式
区专 职护 士进 驻 周 边十 一 个社 区与社 区 紧密合作 对 社 区慢 性病 患者 进行 健康 干 预 ． 用一 二 、三 级预 防 并举 的措 施 ，对 由生活 方 式导致 采
的常 见慢 性 病及 其 高危 群体 存 在 的健康 危 险 因素进 行 全 面综合 管理 。结 果 对社 区 内 ２４ ４ ７例慢 性病 患者 实行 分 类管理 ． 通过 对 社 区里 高 并
参考 文献
案，即一般的采用三年的规范化培训，但培训学员如有其它意向，也
可以进 行五年甚 至更长 的规 范化 培训 。 ３ ． ３提高公立 的医疗机构 的用人标准
慢性病一体化管理工作方案精选
慢性病一体化管理工作方案精选随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的改变以及人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率持续上升，已成为影响我国居民健康和生命质量的重要公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高人民群众健康水平，我们提出以下慢性病一体化管理工作方案。
一、工作目标1. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病防治能力。
2. 加强慢性病健康教育，提高居民慢性病防治知识水平。
3. 完善慢性病监测体系，提高慢性病监测覆盖率。
4. 规范慢性病诊疗行为，提高慢性病规范化管理水平。
5. 加强慢性病综合干预，降低慢性病发病风险。
6. 提高慢性病救治水平，改善慢性病患者生活质量。
二、工作措施1. 建立健全慢性病防治网络。
加强慢性病防治体系建设，完善慢性病防治网络，实现慢性病防治工作的全面覆盖。
2. 加强慢性病健康教育。
通过多种渠道开展慢性病防治知识宣传，提高居民慢性病防治意识，引导居民形成健康的生活方式。
3. 完善慢性病监测体系。
建立健全慢性病监测网络，加强对慢性病发病、死亡、危险因素等数据的收集、分析、报告和利用，为慢性病防治决策提供科学依据。
4. 规范慢性病诊疗行为。
制定和完善慢性病诊疗规范，加强慢性病诊疗队伍建设，提高慢性病诊疗水平。
5. 加强慢性病综合干预。
针对慢性病危险因素，采取综合干预措施，降低慢性病发病风险。
6. 提高慢性病救治水平。
加强慢性病救治体系建设，提高慢性病救治能力，改善慢性病患者生活质量。
7. 加强慢性病科研工作。
加大慢性病科研投入，开展慢性病发病机制、防治策略等方面的研究，为慢性病防治提供科技支撑。
8. 加强慢性病国际合作。
积极参与慢性病防治领域的国际合作，学习借鉴国际先进经验，提高我国慢性病防治水平。
三、工作保障1. 加强组织领导。
各级政府要将慢性病防治工作纳入重要议事日程，建立健全慢性病防治工作领导协调机制，确保慢性病防治工作落到实处。
社区医院慢病工作计划
社区医院慢病工作计划
慢性病工作是社区医院的重要工作内容之一。
根据慢性病防控工作的要求，我们制定了以下工作计划：
一、加强慢性病健康教育宣传，通过开展健康讲座、宣传栏、健康知识手册等形式，提升居民的健康意识和健康素养。
二、建立慢性病患者档案管理系统，做好患者的动态管理，及时更新患者病情信息，定期进行健康评估和复诊检查，保障患者的健康。
三、开展慢性病筛查和健康体检工作，发现慢性病高危人群，提供早期干预和诊疗，降低慢性病的发病率和死亡率。
四、建立慢性病联合管理机制，与社区卫生服务中心、家庭医生签约服务团队等建立合作关系，共同开展慢性病患者的管理工作。
五、加强慢性病药物管理，规范用药行为，提高患者用药依从性，减少药物不良反应和药物相互作用。
六、开展慢性病康复护理服务，为患者提供个性化的康复护理方案，帮助患者提高生活质量，延长生存期。
七、利用信息化技术，建立慢性病管理平台，实现对慢性病患者全程健康管理，提高管理效率和质量。
通过以上工作计划的实施，我们将进一步提升社区慢性病防控工作的水平，加强对慢性病患者的关爱和管理，为居民打造一个健康和谐的生活环境。
社区医院如何做好慢性病管理工作(一)
贵阳市小河区长江社区卫生服务中心 张少武 QQ445105990
背景
• 慢性非传染性疾病（简称慢性病） 是一组发病率、致残率和死亡率高， 严重耗费社会资源，危害人类健康 的疾病，也是可预防、可控制的疾 病。 • 主要包括：心脑血管疾病、恶性肿 瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等 4 类疾病。
• 2009年新医改，国家在基层医疗 机构（城市社区卫生服务中心、农 村乡镇卫生院）开展基本公共卫生 服务工作，慢性病管理（高血压、 糖尿病）是其中的重中之重。
社区医院开展慢性病管理工作 的基本要求
• 专门诊室 • 专人专管
我的慢性病管理室
•从2005年3月起，我们 开展慢性病管理工作已 有7年时间。目前，已 经为4100多名慢性病 患者建立了健康档案。
理论指导
•自制电子表格管理 慢性病患者
电子表格的优点
• 操作简单实用 • 形式一目了然 • 查找病人方便 • 管理效果明显 • 数据真实可靠
电子表格的缺点
• 资源无法联网共享 • 缺乏复杂统计功能
贵阳市社区医院的窗口 • 各级领导、专家视察指导工作 • 各地同
2024年院内外慢病管理一体化解决方案
2024年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是世界范围内的重大健康问题，对患者的生活质量和生命安全产生了极大的影响。
传统的慢病管理模式主要依赖医疗机构进行医疗和康复，并缺乏院内外一体化的管理手段。
因此，为了改善慢病患者的健康状况，提升慢病管理的效能，需要推进院内外慢病管理一体化解决方案的实施。
一、建立多学科协作的医疗团队慢病管理需要涉及到不同的医疗专业，例如内科、外科、康复医学、心理医学等。
建立多学科协作的医疗团队，可以使患者得到更全面、多角度的诊断和治疗，提高患者的治愈率和生活质量。
医疗团队应当包括医生、护士、康复师、社会工作者等，并通过信息共享和定期会议等方式保持团队的良好沟通。
二、推广移动医疗技术移动医疗技术的发展为院内外慢病管理提供了新的手段。
通过患者使用测量设备、智能穿戴设备等自主监测身体指标，可以实时获取患者的健康状况，并与医生进行远程沟通和监控。
这种方式可以减少患者的医院就诊次数，提高就诊效率，减轻医院压力。
同时，通过移动医疗技术还可以提供个性化的健康管理方案，帮助患者更好地管理自己的慢病。
三、促进医疗数据共享院内外慢病管理一体化需要各个医疗机构之间的医疗数据共享。
通过建立统一的健康信息平台，不仅能够提高医疗机构之间的沟通和协作能力，也能够更好地了解患者的病情和治疗过程，为患者提供更精确、便捷的医疗服务。
同时，加强对医疗数据的隐私保护和安全管理，确保患者的个人信息不被滥用。
四、建立个性化的管理方案每个患者的慢病情况不同，因此需要根据不同患者的特点制定个性化的管理方案。
个性化的方案应当包括定期的复诊、调整治疗计划、心理支持等，同时也需要注重患者的自我管理能力的培养，帮助患者更好地控制疾病的发展。
个性化的管理方案可以借助人工智能和大数据分析等技术手段，提供更精确、有效的治疗方案。
五、加强互联网健康教育互联网健康教育是提高患者自我管理能力的重要手段。
通过互联网健康平台、社交媒体等渠道，为患者提供科学、全面的健康知识，引导患者正确对待慢病，提高患者的健康素养。
三级医院-社区卫生一体化管理慢性病综合干预模式探讨
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃｌｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｕｎｄｅｒ Ｔ ｈ ｉｒｄ——Ｇｒａｄｅ——Ｈｏｓｐｉｔａｌ·—Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｈｅａｌｔ ｈ Ｉｎ·－ ｔｅｇｒａｔｅｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｍｏｄｅ， ｒｅｉｎｆｏｒｃｉｎｇ ｈｅａｌｔｈ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ ａｎｄ ｒａｉｓｉｎｇ ｔ ｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃｌｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｒｅ ｅｎｔｉｒｅｌｙ ｆｅａｓｉｂｌｅ． Ｔ ｈ ｅｙ ｓｅｒ ｖｅ ａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｅｘｅｍｐｌｉｆｉｃａｔ ｉｏｎｓ ａｎｄ ａｒｅ ｗｏｒｔｈｙ ｏｆ ｐｏｐｕｌａｒｉ－ ｚｉｎｇ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｃｈｒｏｎｉｃｌｅ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ
随着经 济迅猛发展 ，人们生活方式 的改变 ，环境污染 问题 的突出 ，人 口老龄化的加剧，心脑血管疾病 、糖尿病等慢性非 传染性 疾病 （慢性 病 ） 已成 为全球 首要 的公共 卫生 问题 …。 我国每年死 于心脑血管病的约为 ３００万人 ，每天死 于心脑血管 病 的人数为 ８４００人 ；主要危 险凶子发 病率逐年上 升 ，且存在 着知晓率低、治疗率 低、控 制率低 的 “三 低” 状 况 。在家 庭和社区层 面，实现关 口前移 ，加强对一般人群、高危人群 和 患者进行分 类预 防、干预和管理 ，进行 综合 防治 】，是 控制 慢性病发病 率上 升的有效措 施。因此 ，建 立科 学、安全 、有
社区慢性疾病工作方案
社区慢性疾病工作方案1.前言随着社会经济的不断发展，人均寿命得到了显著提高，但同时慢性疾病的发病率也呈现持续上升的趋势，这对我们的医疗资源提出了更高的要求。
为了更好地满足居民的医疗需求，加强社区慢性疾病管理，制定一套科学、规范、有效的社区慢性疾病工作方案就显得尤为重要。
2.工作目标本工作方案的主要目标是：1.加强居民健康教育宣传，提高社区居民的健康意识和自我保健能力；2.建立社区慢性病管理工作机制，健全社区医疗保健服务流程；3.加强社区医疗保健基础建设，完善社区医疗保健资源；4.提高社区医务人员业务水平，确保社区慢性病患者得到规范化、专业化、连续性的医疗服务。
3.工作内容3.1 社区慢性病管理工作机制建立建立社区慢性病管理小组，明确小组成员职责，建立小组工作计划，监督和指导社区医生开展慢性病管理工作。
同时，完善社区医疗保健服务流程，包括建立档案，定期回访，跟踪随访等，以保证患者得到与病情相适应的医疗服务。
3.2 加强居民健康教育宣传通过开展各种形式的健康教育活动，提高居民健康保健的意识和能力，引导居民积极参与个人和家庭健康管理。
开设健康咨询讲座和义诊活动，提高居民对慢性病实施的认识和了解，切实增强预防和治疗慢性病的能力。
3.3 完善社区医疗保健基础建设加强社区基层医疗服务设施建设，提高社区医疗保健资源水平。
完善社区医疗服务设施，扩大优质医疗服务的覆盖范围。
同时，提高社区医疗装备、药品的采购和管理水平，保证医疗资源的合理配置和使用。
3.4 提高社区医务人员业务水平加强对社区医务人员的培训和交流，提高医务人员在慢性病治疗、药物应用、心理干预等方面的专业水平，增强小病当病，早防早诊的观念，提高患者的治疗满意度。
4.工作保障社区慢性疾病工作是长期而艰巨的任务，需要得到各方面的坚决支持。
社区卫生服务中心应该加强对社区医疗保健基础建设的资金投入，同时积极争取政府和社会的资金支持，以保证社区医疗保健服务能够深入到最基层，让每个居民都能够获得更加专业和规范的医疗服务。
2024年院内外慢病管理一体化解决方案
2024年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是当前全球健康领域的重大挑战之一。
慢性病包括心血管疾病、糖尿病、肥胖症、慢性肺疾病等，已成为许多国家的首要死因。
为了有效控制慢性病的发病率和管理慢性病患者的健康状况，我们提出了____年院内外慢病管理一体化解决方案。
一、建立多学科合作的慢病管理团队为了提供全方位的慢病管理服务，我们建议建立多学科合作的慢病管理团队。
这个团队将由医生、护士、临床药师、营养师、心理咨询师等多个专业领域的专家组成。
他们将共同制定患者的治疗计划，并提供患者在院内外的全程护理。
二、建立个性化的慢病管理计划每个慢病患者的情况都不同，因此我们建议建立个性化的慢病管理计划。
医生和患者将共同确定适合患者的治疗目标和计划，并根据患者的实际情况进行调整。
个性化的管理计划将包括药物治疗、饮食管理、运动计划、心理支持等多个方面，以全面管理患者的健康状况。
三、促进院内外信息共享为了实现院内外慢病管理的一体化，我们建议促进院内外信息的共享。
医院内部的电子病历系统应与社区卫生信息系统和家庭医生系统进行互联互通，以便医生和其他医疗保健提供者能够共享患者的相关信息。
此外，患者也应被授权访问他们的电子病历，以便更好地了解他们的健康状况并参与治疗决策。
四、加强健康教育和健康管理技能培训为了提高患者的健康管理能力，我们建议加强健康教育和健康管理技能培训。
患者和他们的家人应接受相关慢病知识和管理技能的培训，以便他们能够更好地管理自己的健康状况。
此外，医疗保健提供者也应接受相关培训，以提高他们在慢病管理方面的专业水平。
五、利用新技术促进慢病管理新技术在慢病管理方面发挥着重要作用。
我们建议利用新技术促进慢病管理。
例如，利用远程监护技术，医生可以随时随地监测患者的生命体征和药物使用情况。
利用人工智能和大数据技术，医生可以对患者的健康状况进行精确预测，并提供个性化的治疗建议。
六、建立慢病管理的综合评估指标体系为了评估慢病管理的效果，我们建议建立慢病管理的综合评估指标体系。
2023年院内外慢病管理一体化解决方案
2023年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是指患者需要长期接受治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、慢性肾病等。
随着生活方式和环境的改变，慢性病的患病率和负担不断增加，如何有效管理慢病成为重要任务。
在2023年，我们提出了一个院内外慢病管理一体化解决方案，旨在通过整合院内和外部资源，提供全面、连续和个性化的慢病管理服务。
一、建立信息共享平台为了实现院内外慢病管理的一体化，首先需要建立一个信息共享平台，将患者在不同医疗机构就诊的相关数据进行整合和共享。
通过该平台，医生和护士可以随时查看患者的就诊记录、检查结果、用药情况等信息，以便更好地了解患者的病情和治疗进展。
同时，患者也可以通过该平台查看自己的健康档案和相关信息，并主动参与慢病管理。
二、建立多学科协作机制慢病管理需要多学科的协作，包括内科、外科、康复医学、营养学等。
我们建议建立跨学科的慢病管理团队，由不同领域的医生和护士组成，共同制定患者的治疗方案和管理计划。
该团队将定期召开会议，讨论患者的病情和治疗进展，并提出相应的调整建议。
此外，还可以通过远程会诊和学术交流，促进不同医疗机构之间的合作与协调。
三、加强患者教育和自我管理能力培养患者的教育和自我管理能力对于慢病的管理至关重要。
我们建议在各医疗机构设立专门的慢病教育中心，为患者提供相关知识和技能培训。
这包括正确的用药方法、饮食调控、体育锻炼、心理护理等方面的内容。
此外，可以通过互联网和移动应用程序提供在线教育和健康管理工具，方便患者随时随地获取相关信息和服务。
四、推广电子病历和远程监测技术电子病历和远程监测技术可以提高慢病管理的效率和质量。
通过电子病历，医护人员可以及时记录患者的病情和治疗过程，并进行分析和评估。
同时，远程监测技术可以实时监测患者的生理参数，如血压、血糖、心率等，减少患者到医院的频繁就诊，提高慢病管理的便捷性和效果。
我们建议在医疗机构推广和应用这些技术，并建立相关的操作指南和培训体系。
社区医院慢病工作的工作思路
社区医院慢病工作的工作思路在社区医院中，慢性病的管理是一项至关重要的工作。
随着人口老龄化以及生活方式的改变，慢性病在人群中的发病率逐渐增加，对医疗服务提出了更高的要求。
因此，社区医院的慢病工作必须得到充分重视和完善。
慢性病，又称为非传染性疾病，是指由多种因素引起的疾病，具有发病潜伏期长、进程缓慢和病程延长的特点。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、肥胖等。
这些疾病如果得不到及时有效的治疗和管理，会给患者带来长期的身体和心理负担，甚至危及生命。
社区医院作为基层医疗机构，承担着基本医疗、疾病预防和健康管理的责任，应该发挥其在慢病工作中的优势，为患者提供全方位的服务。
以下是我对社区医院慢病工作的一些思路：一、建立慢病管理团队社区医院应当组建专业的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理医生等，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
医生负责诊断和治疗，护士负责监测患者的健康状况，营养师负责制定饮食计划，心理医生负责心理疏导等。
团队成员之间要密切协作，共同为患者提供个性化的服务，帮助他们有效控制疾病。
二、建立健康档案社区医院应当建立患者的健康档案，记录患者的病史、用药情况、检查结果等信息，帮助医生全面了解患者的疾病情况，制定合理的治疗方案。
健康档案还可以帮助患者及时了解自己的健康状况，提高自我管理的能力。
三、开展慢病防控宣教活动社区医院可以定期开展慢病防控宣教活动，向社区居民普及慢病的知识，提高他们对慢病的认识和对健康的重视。
宣教活动可以通过讲座、健康教育课程、宣传海报等形式进行，引导居民积极参与健康管理，预防慢病的发生。
四、开展慢病筛查社区医院可以定期开展慢病筛查活动，对社区居民进行高血压、糖尿病、心脏病等常见慢性病的筛查，及时发现患者，进行干预和治疗。
筛查活动应当针对不同的人群制定不同的方案，如针对老年人、肥胖人群等有针对性地进行筛查。
五、开展慢病管理服务社区医院可以开展慢病管理服务，向患者提供持续的健康管理和指导。
医院慢病工作年终总结(3篇)
第1篇一、前言随着社会经济的快速发展和人口老龄化趋势的加剧，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已经成为我国乃至全球公共卫生领域的重要挑战。
我院作为地区医疗中心，肩负着为广大患者提供优质慢病管理服务的重任。
本年度，我院在慢病管理方面取得了一定的成绩，现将2022年度医院慢病管理工作进行总结，以便为今后的工作提供参考和改进方向。
二、工作回顾（一）慢病管理工作概述1. 政策宣传与培训：本年度，我院加大了对慢病管理政策的宣传力度，通过举办专题讲座、发放宣传资料等形式，提高患者及家属对慢病管理的认识。
同时，对医护人员进行了慢病管理知识培训，提升其专业素养和服务水平。
2. 慢病筛查与诊断：我院结合国家基本公共卫生服务项目，对社区居民进行了慢病筛查，对确诊的慢病患者进行了规范化管理。
通过开展健康评估、制定个体化治疗方案、定期随访等措施，有效控制了慢病患者的病情。
3. 慢病防治工作：针对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢病，我院开展了多项防治工作。
包括开展健康生活方式指导、药物干预、手术治疗等，取得了显著成效。
4. 慢病康复与护理：我院重视慢病患者的康复与护理工作，通过建立康复病房、开展康复训练、提供心理支持等方式，帮助患者提高生活质量。
（二）主要工作亮点1. 慢病管理团队建设：本年度，我院成立了慢病管理团队，由临床医生、护士、药师等多学科人员组成，形成了较为完善的慢病管理体系。
2. 信息化建设：我院积极推进慢病管理信息化建设，建立了慢病管理信息系统，实现了患者信息的电子化、规范化管理。
3. 社区合作：我院与社区卫生服务中心建立了紧密合作关系，共同开展慢病管理工作，实现了慢病管理的无缝衔接。
三、工作成效（一）患者满意度提升通过本年度的慢病管理工作，患者对医院的满意度得到了显著提升。
根据患者满意度调查结果显示，患者对慢病管理服务的满意度达到了90%以上。
（二）慢病管理指标改善1. 患者病情控制率：本年度，我院慢病患者的病情控制率达到了85%，较上年提高了5个百分点。
医院-社区-患者慢病管理一体化路径对结直肠癌术后患者的影响研究
·论著·【摘要】 背景 手术是治疗结直肠癌的主要手段之一。
然而，术后肠癌患者需要面对许多身体和心理方面的问题，这严重影响到患者的治疗效果和生活质量，因此如何进行有效的术后管理极为重要。
目的 探讨医院-社区-患者慢病管理一体化路径干预对结直肠癌术后患者的有效性。
方法 回顾性选取2021年1月—2022年4月于同济大学附属杨浦医院普外科出院的80例结直肠癌患者为研究对象，根据不同的术后干预方式，将结直肠癌患者分为对照组（n=40）和联合管理组（n=36），对照组实施常规的术后干预，联合管理组遵循构建的慢病一体化路径进行联合管理。
比较两组患者术前和术后的实验室指标、复发转移、死亡、术后并发症、生活质量以及焦虑情况的变化。
结果 术后3个月和6个月，联合管理组患者的癌胚抗原水平均低于对照组患者（P<0.001）；术后3个月联合管理组患者的复发转移发生率与对照组差异无显著性（P>0.05），而在术后6个月，联合管理组患者的复发转移发生率低于对照组患者（5.6% vs. 22.5%，χ2=4.395，P=0.036）；此外，在术后3个月和6个月，联合管理组患者的并发症发生率均低于对照组患者（0 vs. 16.2%，χ2=3.981，P=0.046；5.6% vs. 25.0%，χ2=5.388，P=0.020）。
但两组患者在术后6个月的死亡率方面差异不具有显著性（2.8% vs. 7.5%，χ2=0.165，P=0.685）。
在患者术后6个月和1年的生命质量评分中，联合管理组均高于对照组患者（P<0.05），在焦虑评分中，联合管理组均低于对照组患者（P<0.05）。
结论 医院-社区-患者慢病管理一体化路径能减少结直肠癌患者术后并发症、结直肠癌的复发和转移，提高生命质量并改善焦虑症状，对于结直肠癌术后患者的预后具有重要的价值。
【关键词】 结直肠癌；术后管理；慢病管理；一体化路径；回顾性队列研究【中图分类号】 R 735 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0661Impact of an Integrated Hospital-community-patient Chronic Disease Management Pathway on Postoperative Colorectal Cancer PatientsYANG Sen 1，2，ZHAO Huaxin 3，GE Xuhua 1，MA Le 1，JIN Hua 1，XIE Mujin 4，PU Zhen 2，BAI Zhaohui 1，YU Dehua 1，5*1. Department of General Practice ，Research Center for General Practice ，Yangpu Hospital / School of Medicine ，TongjiUniversity ，Shanghai 200090，China2. Department of General Practice ，Lazi Community Health Service Center ，Shigatse 858100，China3. Department of Oncology ，Tenth People 's Hospital of Tongji University ，Shanghai 200072，China4. Department of General Practice ，Lingyun Community Health Service Center ，Xuhui District ，Shanghai 200237，China5. Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center ，Shanghai 200090，China*Corresponding author ：YU Dehua ，Professor ；E-mail ：****************基金项目：上海市扬帆计划（20YF1444900）；上海市领军人才（YDH-20170627）；同济大学附属杨浦医院院级课题（Se1201924）引用本文：杨森，赵华新，葛许华，等.医院-社区-患者慢病管理一体化路径对结直肠癌术后患者的影响研究［J］.中国全科医学，2024，27（22）：2724-2730. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0661.［］YANG S，ZHAO H X，GE X H，et al. Impact of an integrated Hospital-community-patient chronic disease management pathway on postoperative colorectal cancer patients［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2724-2730.© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.扫描二维码查看原文【Abstract】 Background Surgery is one of the main means of treating colorectal cancer. However，patients with colorectal cancer need to face many physical and psychological problems after surgery，which seriously affects patients' treatment outcomes and quality of life，so how to carry out effective postoperative management is extremely important. Objective To investigate the effectiveness of an integrated hospital-community-patient chronic disease management pathway intervention for postoperative colorectal cancer patients. Methods Based on different postoperative interventions，colorectal cancer patients were divided into a control group（n=40） and a co-management group（n=36），with the control group implementing conventional postoperative interventions and the co-management group following a constructed integrated chronic disease pathway for co-management. Changes in laboratory indices，recurrent metastasis，death，postoperative complications，quality of life，and anxiety were compared between the two groups before and after surgery. Results Retrospectively selected 80 patients with colorectal cancer who were discharged from the Department of General Surgery at Yangpu Hospital，affiliated with Tongji University，between January 2021 and April 2022，as study subjects. At 3 and 6 months postoperatively，patients in the co-management group had lower carcinoembryonic antigen levels than patients in the control group（P<0.001）. The incidence of recurrent metastases was not significantly different from that of the control group at 3 months postoperatively（P>0.05），while at 6 months postoperatively，the incidence of recurrent metastases was lower in the co-management group than in the control group（5.6% vs. 22.5%，χ2=4.395，P=0.036）；in addition，the incidence of complications was lower in the co-management group than in the control group at both 3 and 6 months postoperatively（0 vs. 16.2%，χ2=3.981，P=0.046；5.6% vs. 25.0%，χ2=5.388，P=0.020）. However，the difference in mortality at 6 months postoperatively between the two groups was not significant（2.8% vs. 7.5%，χ2=0.165，P=0.685）. In quality of life scores at 6 months and 1 year postoperatively，the co-management group was higher than control patients（P<0.05），and the anxiety scores were lower in the co-management group than in the control patients（P<0.05）. Conclusion The integrated hospital-community-patient chronic disease management pathway can reduce postoperative complications，decrease recurrence and metastasis of colorectal cancer，improve quality of life，and improve anxiety symptoms，and is of great value to the prognosis of postoperative colorectal cancer patients.【Key words】 Colorectal cancer；Postoperative management；Chronic disease management；Integrated pathway；Retrospective cohort study手术是结直肠癌的主要治疗方法之一。
社区慢性疾病工作方案
社区慢性疾病工作方案1. 背景慢性疾病是一种长期持续的疾病，病程较长，容易反复发作，给患者和家庭带来巨大的身体、经济负担。
随着人口老龄化和环境污染等因素的不断加剧，慢性疾病已经成为全球公共卫生问题之一。
社区作为医疗服务的延伸，发挥着重要作用。
根据卫生统计年鉴的数据，我国居民患有慢性病的比例已经达到38.2%。
而社区慢性病患者比例更是高达50%以上。
因此，针对社区慢性病的预防和控制是医疗卫生工作的重点之一。
2. 目的本文档旨在制定社区慢性疾病工作方案，指导社区医疗机构和医务人员对患者开展规范、有效的慢性疾病预防和控制工作。
3. 工作要求3.1 规范诊疗社区医疗机构应当配备准备充分、专业技术水平过硬的医务人员，为患者提供规范的诊疗服务。
医务人员应当具备相关慢性病的专业知识和技能，能够诊断和治疗慢性病，同时也应当具有较强的综合素质和服务意识，能够解答患者疑问，对患者进行详细宣教，提供合理化用药建议，同时加强日常化管理，对患者的疾病过程进行全方位的跟踪记录和分析，制定个性化的诊疗方案。
避免盲目庸医，危害群众身体健康。
3.2 组织健康教育针对社区群众，特别是患有慢性疾病的居民，组织健康教育，提高知识水平，增强自我防范意识，掌握基本防控方法，达到好身体、好健康的目的。
具体措施如下：•制定健康教育计划。
社区医疗机构应以社区居民身边的实际，广泛调查群众对慢性病的理解情况，结合社区特点，制定具有针对性的健康宣教计划。
将宣传内容分为初、中、高三个层次，在逐步加深居民对慢病的了解程度。
•宣传慢病的预防和治疗。
通过多种渠道，多种方式，多角度，多层次地向社区居民宣传慢病相关的卫生知识，比如慢性病的种类、病因、预防、治疗等等。
•开展健康讲座。
社区医疗机构应不定期的邀请资深医生开展慢病健康讲座，帮助居民增强保健、养生、预防能力。
•制作宣传资料。
社区医疗机构应根据实际情况，切合居民需求，制作一些生动形象、易于理解的宣传资料，如海报、小册子等等，夯实健康知识基础。
慢病一体化管理模式
慢病一体化管理模式
慢病一体化管理模式是一种综合性的医疗管理模式，旨在提供全方位、全周期的管理和服务，以改善慢性病患者的健康状况，减轻病情的进展和并发症的发生。
该管理模式的核心理念是将慢性病的管理从单一的医院诊疗转变为全程、全员的协同合作，涵盖了医疗机构、医生、护士、患者及其家属、社区卫生服务机构等多个参与方。
慢病一体化管理模式通常包括以下几个关键要素：
1.早期筛查和诊断：通过定期的健康体检或相关筛查工作，及早发现慢性病风险因素和疾病，进行早期诊断和干预。
2.个体化的治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物治疗、饮食调整、运动指导、心理支持等，以控制病情、改善生活质量。
3.多学科团队合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成团队，协同合作，为患者提供全方位的医疗和健康管理服务。
4.定期随访和监测：建立定期随访机制，对患者进行定期复诊和监测，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
5.患者教育和自我管理：通过健康教育和指导，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，鼓励患者积极参与治疗过程，提高治疗依从性。
6.信息技术支持：借助信息技术，建立患者健康档案和管理系统，
实现患者信息共享、医疗资源协同等，提高医疗效率和服务质量。
慢病一体化管理模式的实施可以有效提高慢性病患者的治疗效果和生活质量，减少医疗资源的浪费，提升医疗服务的整体效益。
同时，这也需要各参与方的密切合作和持续关。
慢病协同管理体系
慢病协同管理体系1. 引言慢性病是指病程较长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了严重的影响，也给医疗资源带来了巨大的负担。
为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，慢病协同管理体系应运而生。
2. 慢病协同管理体系的定义慢病协同管理体系是指通过医疗机构、医生、护士、社区医疗机构、家庭医生等多个环节的协同工作，对慢性病患者进行全程、全方位、全周期的管理和服务。
该体系旨在通过各个环节的有机衔接和信息共享，提供个性化的、综合性的、连续性的医疗服务，以达到预防、治疗和康复的目的。
3. 慢病协同管理体系的要素3.1 医疗机构医疗机构是慢病协同管理体系的核心组成部分。
医疗机构应提供规范的医疗服务，包括慢病的诊断、治疗、康复等环节。
医疗机构还应与其他环节进行有效的信息共享和协同工作，以提高患者的治疗效果和生活质量。
3.2 医生和护士医生和护士是慢病协同管理体系中的重要参与者。
他们应具备专业的知识和技能，能够为患者提供个性化的医疗服务。
医生和护士还应与其他环节的参与者进行有效的沟通和协作，确保患者得到全方位的关怀和管理。
3.3 社区医疗机构社区医疗机构是慢病协同管理体系中的重要组成部分。
社区医疗机构应提供基层医疗服务，包括慢病的筛查、健康教育、健康管理等环节。
社区医疗机构还应与其他环节进行有效的合作，提供连续性的医疗服务。
3.4 家庭医生家庭医生是慢病协同管理体系中的重要角色。
家庭医生应了解患者的病情和治疗情况，提供个性化的医疗服务。
家庭医生还应与其他环节的参与者进行有效的沟通和协作，确保患者得到全程、全方位的管理和服务。
4. 慢病协同管理体系的运作流程慢病协同管理体系的运作流程包括患者的筛查、诊断、治疗、康复等环节。
具体流程如下：4.1 筛查患者在社区医疗机构进行慢病的筛查。
筛查包括问卷调查、体检等环节，以确定患者是否存在慢病的风险。
4.2 诊断患者在医疗机构进行慢病的诊断。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
院社一体分工协作
做细做实社区慢病干预
---2012年省厅基本公共卫生交流材料伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，社区慢性病管理是政府乃至社会民众高度关注的健康问题，也是基层医疗卫生机构的重要职责和主要工作内容。
卫生部等15部门联合印发的《关于印发<中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）>的通知》（卫疾控发…2012‟34号）中也明确指出：“要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容”，在此背景下，我区积极探索慢病管理新举措，取得了可喜的成绩，现将有关工作情况汇报如下：
一、主要做法
（一）政府搭台，构建院社“一体化”合作新平台
早在2004年，由我局牵头，局主要领导和分管领导亲自挂帅，与中大医院共同搭建社区慢病干预项目合作平台，以科研课题为抓手，通过全面商讨，与系统内10家政府办社区卫生服务中心签订项目合作协议书，明确各自职责、任务，通过聘请中大医院的10名科主任担任10个社区卫生服务中心的业务副主任，定期下派专家和高年资的医疗骨干到坐诊或为社区医生授课，上送社区医生到中大医院参与教学查房和进修，定期组织召开工作座谈会等一系列创新举措，将社区卫生服务中心打造为中大医院的门诊部和康复部，将中大医院打造为社区卫生服务中心的住院部和专家库，逐步形成分工明确、相互依赖的院
社紧密型合作新模式。
在此基础上，将合作模式推广到与市中医院、解放军81医院、解放军454医院等三级医疗机构的合作。
经过多年的合作，由东南大学医学院、东南大学医学院附属中大医院牵头，玄武区各社区卫生服务中心共同参与，组织申报了2012年度江苏省科委社区课题之一——糖尿病干预“院社一体化”管理模式。
2012年5月26日下午在东南大学医学院基础医学院会议室举行项目启动仪式。
（二）优势互补，构建院社“一体化”慢病干预网络
中大医院等3级医疗机构，具有学科健全，人才资源丰富，科研硬件完备先进等资源优势，而社区卫生服务中心立足社区，与社区居民有较好的联络和沟通基础，通过两者的优势互补，明确职责分工，构建一个从社区到三级医疗机构的无缝式社区慢病干预网络。
社区卫生服务中心为社区居民建立健康档案，病人在社区首诊，常见病和多发病得到处理，诊断不明确的或需要进一步检查的转诊到三级医院进行诊断或治疗，病人回到社区后由社区卫生服务中心的全科医生完成社区慢病患者的康复和健康指导，形成一个完整的服务网络。
今年，各基层医疗卫生机构以实施家庭医生制度为契机，根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，为辖区内的社区居民提供契约式健康管理服务，进一步推动了院社“一体化”管理模式的深化与发展。
（三）共同提升，打造院社“一体化”卫生服务新模式
高度重视并积极推进与三级医院的合作，促进居民“小病在社区、大病进医院、康复回社区”，达到了大中型医院、社区卫生服务中心、
社区居民三方满意的效果。
重点是与驻区中大医院携手，打破院、社原有业务边界，把玄武的10个社区服务中心打造成中大医院的10个门诊部、康复部，把中大医院打造成全区社区卫生服务中心的诊疗部、专家库，形成院社合作一体化模式。
一是人才互动一体化。
与中大医院签定了对口支援合作协议，作为我区卫生系统的临床实践基地。
中大医院消化科、内分泌科等8个科室，分别与我区8家社区卫生服务中心开展结对合作：一方面，中大医院8名科主任分别担任8个社区卫生服务中心的副主任或社区首席责任医师，直接到社区开展“三个一活动”．即每季度一次专家会诊、每月一次专家坐诊、每周一次健康讲座，构建了全新的“医院．社区．家庭”卫生服务模式；另一方面，社区卫生服务中心的人员到中大医院进修学习，融入到中大医院科室工作之中。
我区还与东南大学医学院签定合作协议．建立了人才培训基地，仅去年一年就为我区约500名医护人员开展了脱产培训。
在中医人才培养方面，我区每年均选拔10余名社区中医人员，跟随省、市名中医学习实践。
二是双向转诊一体化。
与中大医院建立双向转诊制度，对社区卫生服务中心设备技术不足、不能处理的病例，由社区卫生服务中心上转至中大医院，中大医院为病人开辟一站式绿色通道，直接到医院相关科室就诊；对一些慢性病患者，由中大医院下转至各社区卫生服务中心，进行康复治疗，并免费建档，免费随访，实施全程健康管理。
三是技术研用一体化。
社区医生负责社区资料的收集、病人的追踪随访，进行样本采集和调查研究，提供基础资料；中大医院的专家
对基础资料进行专业分析研究，帮助提高了科研项目的学术价值和操作的严谨规范程度。
双方共同参与科研工作，使科研项目更具实用性、可靠性、准确性，使科研成果更直接地为广大群众服务。
我区一些社区卫生服务中心与中大医院合作开展的“糖尿病无缝化管理模式”、“居民自我管理慢病干预俱乐部”等课题研究，都取得了较好成效。
通过打造“一体化”管理服务新模式。
不断优化服务流程，建立健全双向转诊机制和双向转诊“绿色通道”，构建以病人为中心，以社区为基础，让社区居民享受到连续的、规范的、全程的医疗卫生服务，同时充分发挥社区卫生服务机构贴近居民的优势，广泛开展社区健康教育，不断提高社区居民的防病意识，把被动的健康干预逐步转变为主动健康干预，最终实现全人群的慢性规范化管理。
二、初见成效
一是社区资源得到充分利用。
通过慢病分级管理等一系列举措，使社区资源得到充分利用，慢性病规范管理率及防治效果切实提高，社区门急诊量及双向转诊人次明显上升，平均诊疗费用显著下降。
截止目前为止，我区共上转1526人，下转498人，高血压、糖尿病等慢性病患者的规范化管理率提高到90%以上，控制达标率达60%以上，小病在社区，大病到医院，康复回社区的格局已基本形成。
二是健康干预能力得到全面提升。
通过“请进来，送出去”、“传帮带”等一系列的合作模式，使我区社区医生的诊疗水平、科研层次以及服务能力等得以全面提升。
2011年选派20名优秀骨干人才到中大医院等三甲医院进行全脱产进修；邀请各大医院的专家对社区卫生
服务机构45岁以下的医护人员进行专业技能培训500余人次。
同时，在社区设置健康小屋，全科团队定期到社区开展健康干预，对口合作单位的专家定期或不定期的到社区开展健康教育、健康咨询等活动，指导开展糖尿病同伴教育，健康知识知晓率明显提高，使社区居民的自我防病治病能力得以显著提升。
三是社会效益得到普遍提高。
借助院社合作一体化等实践，社区医生的信任度提高了，居民到社区卫生服务中心就诊首诊率上升了，社区卫生服务中心的门急诊量显著上升，人均药占比和处置费用明显下降，社区居民对社区卫生服务的满意度显著提高了。
三、下一步打算
（一）创新管理，建立长效工作机制。
一是深化交流合作机制，定期召开座谈会，总结院社合作情况，共同探讨院社合作的新方法、新举措；二是广泛建立人才培养机制，借助中大医院的人才资源优势，努力培养一批专业人才，为社区卫生发展提供人才支撑。
（二）创新思路，拓宽院社合作范围。
充分利用多媒体等信息技术，着力开发远程合作医疗，丰富院社一体化合作内涵，进一步缓解看病难，让社区居民足不出户就能享受到三级医院专家的诊疗。
（三）创新服务，打造慢病干预品牌。
积极探索，创新思维，形成特色服务，逐步打造慢病干预品牌，切实带动全区慢病工作整体水平的提高。