医保市级统筹政策培训

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五、统筹基金支付范围和最高支付限额 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住
院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门 诊医疗待遇，享受重大疾病医疗补助待遇。
最高支付限额：与本市城镇职工相同。
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六、普通门诊医疗待遇：
小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊 部）55%；
大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构40%。 注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。
符合医保普通门诊 统筹药品目录、诊 疗项目目录范围的 普通门诊医疗费用
待遇标准
统筹基金最高支付限额为300元／人·月， 不滚存，不累计
※参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。 ※ 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门 诊统筹金不再重复支付。
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五、选点办理
本市退休人员 本市老年居民
基本医疗保险缴费年限
10年
享受退休人员 基本医疗保险待遇
基本医疗保险 缴费年限不满10年
一次性或按月 缴纳不足年限的过渡金
※过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照 (广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九 条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年 满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。
1% 35周岁以下
2%
满35周岁至 45周岁以下
2.8%
满45周岁 至退休前
划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数
退休人员
划入基数：上年度 本市单位职工月平 均工资为基数
※ 以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。
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九、享受待遇的起止时间
按时足额缴费
用人单位Hale Waihona Puke 及参保人终止医保关系或停止缴费
次月
享受相应医保待遇 停止享受医保待遇
个人医疗帐户余额可继续使用
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第二部份 灵活就业人员医疗保险政策
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一、适用人群
本市城镇户籍以非全日制、临时性或弹性工作等形式灵活就业的人员
本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团 体、民办非企业单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。
原番禺已经 申请了门诊指定 慢性病的人员
按广州市现在的新政策享受待遇
可选择
按番禺区的老办法享受待遇
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❖ 八、“老人”选择按“新政策”
享受门诊指定慢性病和普通门诊医疗费用统筹待遇。 携带《广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊 疗证》到区内已开展门诊指定慢性病业务的任一定点医 疗机构进行登记选择。 申办了长期异地就医的“老人”可携带《广州市番禺 区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证》到区医保办进 行登记选择。
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二、缴费标准 (以2010 社保年度为例)
类别 灵活就业人员医保
缴费基数 缴费比例
缴费金额
4% 151.2元/人·月
重大疾病医疗补助金 补充医疗保险费
上年度本市 单位职工月 平均工资
0.26% 0.5%
9.83元/人·月 18.9元/人·月
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四、享受待遇的起止时间
参保人
按时足额缴费 第7个月
（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员；
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三、参保手续： 参保单位和个人均不需办理任何参保手
续，社会保险系统自动为符合规定范围的人 员办理登记，每月自动划扣参保人个人医疗 帐户资金或拨转医保费。
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三、医疗费用统筹基金的筹集
（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的： 在职职工：本年度本人基本医疗保险月缴费基数1%； 退休人员：上年度本市单位职工月平均工资为基数1%。
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二、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险门
诊指定慢性病的病种调整
（一）市级统筹后，门诊指定慢性病病种由原有的24种调整为17种。 （二）病种如下： （1）糖尿病；（2）高血压病；（3）冠心病；（4）帕金森病；（5） 类风湿关节炎；（6）系统性红斑狼疮；（7）精神分裂症；（8）慢性心 力衰竭（心功能Ⅲ级以上）；（9）肝硬化（失代偿期）；（10）慢性阻 塞性肺疾病；（11）慢性活动性肝炎（乙型）；（12）心脏瓣膜替换手 术后抗凝治疗；（13）慢性肾小球肾炎；（14）慢性肾功能不全（非透 析）；（15）癫痫；（16）阿尔茨海默氏症；（17）情感性精神病（躁 狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
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七、个人医疗帐户： 灵活就业人员险种不设个人帐户
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第三部份 普通门诊统筹
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一、我区开始实施普通门诊统筹时间：
2011年3月1日
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❖ 二、可以参加普通门诊统筹的人员
（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、 退休人员； 注：市级统筹前已申请享受门诊指定慢性病 并选择在过渡期内按“老办法”享受门诊指定慢 性病待遇的参保人员除外；
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第四部份 门诊指定慢性病
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一、什么是指定慢性病？
指定慢性病是指按照《广州市城镇职工基本医疗 保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，经 市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政 部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质 量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较 高等特点的慢性疾病。
享受相应医保待遇
终止医保关系或停止缴费 次月
停止享受医保待遇
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以下人员从缴费的次月起开始享受医保待遇： 一、原已按规定参加职工基本医保且停保后3 个月内转为参加灵活就业人员医保的人员； 二、符合享受灵活就业人员医保待遇条件期间 停止缴费的，在3个月以内补缴并继续参保缴费的 人员； 三、与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户 籍从业人员。
补充医疗保险
调整前 上年度广东省在岗职工月平均工资 调整后 上年度广州市职工月平均工资
缴费比例 0.26% 0.26% 0.3% 0.5%
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六、参保和缴费办法
地税部门
地税委托 指定银行
用人单位 及参保人
办理 参保手续
缴纳 医保费
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七、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的最高限额
医疗保险统筹基金支付最高限额：
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二、实施广州市社会医疗保险市级统筹的时间
按照广州市社会医疗保险市级统筹的规定，遵循统筹安排、分步实 施的原则，番禺区从2011年3月1日开始实施市级统筹，全区统一执行广 州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、重大疾病医 疗补助、补充医疗保险及其相关规定等市级统筹政策。
自2011年9月起，番禺区统一执行广州市城镇居民基本医疗保险政策。
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三、参保人在本市就医办理指定慢性病确诊审核手续
应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手 续后，专科药费才可以按规定报销。
具体办理程序如下： 主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》
（以下简称《证明书》），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核 并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将《证 明书》内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构审核确 认。
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❖ 六、就医发生的指定慢性病门诊专科药费的报销
指定慢性病门诊专科药费： ❖ 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机
构记账报销； ❖ 属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金
支付。 ❖ 按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，
由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。
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七、门诊就医应注意的事项
参保人在选定的医疗机构门诊就医可享受普通门诊费用报销待遇。 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人使用个人医 疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构给予记账。 参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发 生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。
第一部份 概 述
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一、实施广州市社会医疗保险市级统筹目的
根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度 体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险 待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公 共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药 费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题， 广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。
调整前：上年度番禺区职工年平均工资的4倍；
（2010社保年度为132,432元）
调整后：上年度广州市职工年平均工资的6倍；
（2010社保年度为272,190元） 重大疾病医疗补助金最高支付限额： 调整前：9万元 调整后：15万元
市级统筹后两险合计最高支付限额：422,190元。
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八、个人医疗帐户
5.1%
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三、市级统筹后，我区城镇职工基本医疗保险参保人待 遇的变化
1.新增普通门诊统筹待遇； 2.扩大门诊特定项目病种范围，提高门诊特定项目待遇标准； 3.提高基本医疗保险统筹基金支付的最高限额； 4.提高重大疾病医疗补助金支付的最高限额； 5.扩大个人医疗帐户资金的支付范围； 6.调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准； 7.下调三个目录中需个人先行支付费用的比例; 8.扩大了参保人就医、购药的定点医疗机构及零售药店范围。
从其个人医疗帐户中划扣。 （二）参加灵活就业人员医疗保险的人员： 上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准；
从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。 （三）城镇职工基本医疗保险统筹基金，城镇灵活就业人员医疗保险 统筹基金对普通门诊统筹基金给予补助。
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四、普通门诊统筹待遇
统筹基金支付比例：社区卫生服务 机构及指定基层医疗机构65％，其 他医疗机构50％。
自2011年7月起：下限按上年度广州市单位职工月平均工资55%执行； 自2012年7月起：下限按上年度广州市单位职工月平均工资60%执行。
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五、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗 补助金和补充医疗保险的缴费标准
类别
缴费基数
城镇职工重大疾病
调整前 上年度番禺区职工月平均工资 调整后 上年度广州市职工月平均工资
但选定新政策后不得再选择“老办法”。
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九、“老人”选择按“老办法”
按原番禺区每病种每月最高报销300元； 不享受新增的普通门诊医疗费用统筹待遇；
（不从其个人医疗帐户注资中划扣每人每月1%的普通门诊统筹金）
原已申请3个或以上病种的，在市级统筹后不能再申请新 的病种。
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四、市级统筹后，社会医疗保险的缴费标准
类别
医保职工
单位 个人
灵活就业人员医保
缴费基数
缴费比例
本单位在职职工缴费基数之和
8%
本人上年度申报个人所得税工资和薪金收入的月平均数
2%
上年度本市单位职工月平均工资
4%
备注：缴费基数
从2011年4月起：上限为上年度广州市单位职工月平均工资的300%， 下限为上年度广州市单位职工月平均工资的50%；
参保人在本市定点医疗机构中
选择1家社区卫生服务机构 （或指定基层医疗机构）
选择1家其他医疗机构
作为参保人门诊选定医疗机构
在选定医疗机构门诊就医，享受普通门诊统筹待遇
※在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，不需办理选点手续
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六、选点手续：
首次申办门诊选点的参保人，可携带身份证、医保卡、 一张小一寸彩照到拟选定的医院填写广州市社会医疗保险参 保人门诊医疗待遇登记卡办理普通门诊选点手续。
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八、普通门诊统筹本市定点医疗机构：
包括广州市区内以及花都区、从化市、增城市、番 禺区内的定点医疗机构。
可登陆广州医疗保险管理网查询本市定点医疗机构 及指定专科医院名单。
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九、门诊选定医院变更手续
门诊选定医院一经选定，原则上在1个社会保险年度 内不予变更。
因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资 格变化需办理门诊选定医院变更手续的，请携带医保卡、 有效身份证明、《登记卡》、有关证明材料到医保经办机 构申请变更。
患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后，即可 享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。
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四、市级统筹后，门诊指定慢性病的申办审 批流程的改变
参保人无需再到医保办办理审批手续。
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❖ 五、患有多种指定慢性病的参保人能够选 择几种病种
最多选择其中3种指定慢性病
每个病种每月150元
当月有效，不滚存，不累计
注：原以“自由职业者”身份参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人 员，在3月1日市级统筹系统数据切换时，统一转为“灵活就业人员”，按 灵活就业人员医疗保险享受相关待遇。
(该险种比较适用于基本养老保险参保缴费已满足退休年限的参保人）
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三、缴费年限：
参加灵活就业人员医保的缴费年限，计算为本市城镇职工基本医疗保险的 缴费年限。