伤寒知识培训

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伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。

伤寒是一种古老的传染病，但在目前的传染病防治中，仍占有重要的地位。

我国的中医学书刊中所称的“伤寒”，指许多热性疾病，在中医学属于“湿温”病范畴，与现代医学的伤寒与副伤寒，具有不同的含义。

伤寒是一种全身性的疾病，并非只局限于肠道受损。

伤寒的基本病理特征是持续的菌血症与毒血症，单核吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成等病变为显著。

症状体征：
潜伏期为5～21天。

潜伏期长短与感染菌量有关。

1.临床表现典型伤寒的自然病程约为4周，可分为4期。

(1)初期：相当于病程第1周。

起病大多缓慢。

发热是最早出现的症状，常伴全身不适，乏力，食欲减退，头痛，腹部不适等。

病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，可在5～7天内达到39～40℃。

发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。

于本期末常已能触及肿大的脾脏与肝脏。

(2)极期：病程的第2～3周。

常伴有伤寒的典型表现，肠出血与肠穿孔等并发症亦较多在本期发生。

本期内疾病表现已充分显示。

①高热：稽留热为典型的热型，少数可呈弛张型或不规则热型。

高热常持续2周左右，高峰可达39～40℃，亦有超过40℃者。

②消化道症状：食欲缺乏，腹胀，腹部不适或有隐痛，以右下腹为明显，亦可有轻压痛。

多呈便秘，少数可有腹泻表现。

③神经精神系统症状：一般与病情之轻重密切相关。

患者虚弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。

严重者可出现谵妄、昏迷。

亦可呈现虚性脑膜炎表现。

这些表现均与严重毒血症状有关，随着体温下降，病情亦逐步减轻与恢复。

④循环系统症状：常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉。

如并发心肌炎，则相对缓脉不明显。

⑤肝脾肿大：本期常可触及肿大的脾脏、质软，有轻压痛。

亦可发现肝大、质软，有压痛。

肝脾肿大通常为轻度，随病情恢复逐渐回复正常。

如并发明显的中毒性肝炎时，可见黄疸，丙氨酸转氨酶上升等肝功能异常。

⑥皮疹：病程第7～12天，部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹)。

直径约为2～4mm，压之退色，略略高出皮面。

为数不多，一般在10个左右，分
批出现，分布以胸腹部为多，亦可见于背部与四肢。

大多维持2～4天后消退。

此外，出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱)。

(3)缓解期：病程第3～4周。

体温开始波动，并逐渐下降。

患者仍觉虚弱，食欲开始恢复，腹胀减轻。

肿大的脾脏回缩，压痛减退。

本期仍有可能出现各种并发症，包括肠出血、肠穿孔等严重并发症仍可发生。

(4)恢复期：病程第5周。

体温回复正常，食欲好转，症状及体征均回复正常。

通常需1个月左右才完全康复。

上述经过是典型伤寒的自然病程(图1)。

由于患者的免疫状态、入侵菌株毒力、数量、治疗措施是否及时与适当、并发症的发生，以及是否原有慢性疾患等因素影响，临床表现轻重不一。

2.临床类型除典型过程外，本病又可有下列各型。

(1)轻型：发热在38℃左右，全身毒血症状轻，病程短，1～3周即可恢复。

症状不多，缺乏典型伤寒表现，易致误诊和漏诊。

儿童病例不少见，亦可见于病前曾接受过伤寒菌苗预防接种者，或发病早期已应用有效抗菌药物治疗者。

(2)暴发型(重型)：起病急，毒血症状严重，病情凶险，发展快。

畏寒，高热或过高热，腹痛，腹泻，休克，中毒性脑病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓肠。

亦可并发DIC等。

如能早期诊断，及时治疗抢救，仍有可能治愈。

(3)迁延型：起病初始表现与普通型(典型)相同，由于机体免疫力低下，发热持续不退，可达数月之久，弛张或间歇热型，肝脾肿大亦较显著。

伴有慢性血吸虫病的伤寒病者常有此型的表现。

这种患者的抗菌药物治疗不甚满意，有时需配合抗血吸虫病治疗才能控制病情。

(4)逍遥型：全身毒血症状轻，病人常照常生活、工作，不察觉患病。

部分患者则可突然发生肠出血或肠穿孔而就医。

(5)顿挫型：起病较急，近似典型伤寒表现，但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

(6)小儿伤寒：小儿伤寒的临床过程表现不典型，年龄越小越不典型；年龄越大，则越接近成人的疾病表现。

婴幼儿伤寒，起病急，病情重。

呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状常见，常出现不规则高热，伴惊厥，脉快。

玫瑰疹较少见。

外周血象白细胞数增高。

常伴发支气管炎或肺炎。

学龄儿童则多属轻型或顿挫型，与成人表现近似。

病情较轻，病程较短，相对缓脉少见，白细胞数不减少。

肠道病变亦较轻，肠出血与肠穿孔并发症也较少。

(7)老年伤寒：症状亦不典型，发热不高，虚弱明显。

易并发支气管肺炎与心功能不全。

持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退。

病程迁延，恢复缓慢，病死率较高。

3.复发与再燃
(1)复发：本病易有复发，复发率一般为10%左右。

早年应用氯霉素作为特效治疗，复发率曾报告上升达20%。

患者在热退后1～3周，临床症状再次出现，但常较轻(偶有较初发严重者)，病程约1～3周，血培养可再获阳性结果。

复发多为1次，2次者少见，偶有复发3～4次或以上者。

复发的原因与机体免疫功能低下有关，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，并入侵血循环，再次引起菌血症而致。

复发多见于抗菌治疗不充分的患者。

(2)再燃：在病程的2～3周左右，体温开始波动下降的过程，尚未达正常，持续5～7天，发热又回复上升。

再燃时症状可稍明显，血培养可再次阳性。

再燃的机制与复发相似。

检查方法：
实验室检查：
1.一般检查包括血象、尿和粪的检查。

血象：白细胞总数常减低，约(3～5)×109/L。

分类计数见中性粒细胞减少伴核左移，淋巴、单核细胞相对增多。

嗜酸性粒细胞减少或消失。

如分类计数嗜酸性粒细胞超过2%或绝对计数高于
0.04×109/L，又无合并寄生虫病(血吸虫病、钩虫病等)，则伤寒的诊断应十分慎重。

进入恢复期后，白细胞总数逐渐回复正常，嗜酸性粒细胞又再度出现。

当本病复发时，嗜酸性粒细胞再次减少或消失，对疾病进程有一定提示作用。

红细胞及血红蛋白一般无大改变。

严重患者病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。

如疑有急性血管内溶血、溶血性尿毒症综合征或DIC等，应作相应的特殊检查。

尿：高热患者可有轻度蛋白尿，偶尔见到少许管型。

粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。

2.细菌培养进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。

检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。

血培养：血培养阳性是伤寒的确诊依据。

病程第1周即有可能获得阳性结果。

其他辅助检查：
肠穿孔时X线检查隔下可见游离气体。

诊断：伤寒可依据流行病学资料，临床表现及免疫检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据：
1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40~41℃）为时1~2
周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数地下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。

2.从血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。

3.特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1:80，“H”抗体凝集效价≥1:160，恢复期效价增高4倍以上者。

用药治疗：
1.一般治疗与对症治疗伤寒虽有特效抗菌药物治疗，但一般治疗与对症治疗，尤以护理及饮食的重要性不容忽视。

(1)隔离与休息：患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。

发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。

(2)护理：保持皮肤清洁，定期改换体位，以防褥疮及肺部感染。

每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔感染及化脓性腮腺炎，注意观察体温、脉搏、血压、腹部表现、大便性状等变化。

(3)饮食：应给予热量高、营养充分、易消化的饮食。

供给必要的维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。

发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。

退热后，食欲增加时，可逐渐进稀饭、软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔。

一般退热后2周左右才恢复正常饮食。

应鼓励病人多进水分，摄入液量约2000～3000ml/d(包括饮食在内)，如因病重不能进食者可由静脉输液补充。

(4)激素：有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。

口服泼尼松5mg，3次/d或4次/d，或用地塞米松2～4mg，1次/d，静脉缓慢滴注；疗程以不超过3天为宜。

对显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。

(5)高热：适当应用物理降温，如酒精擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。

(6)兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如地西泮等。

(7)便秘：用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

(8)腹泻：调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理。

不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。

(9)腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类。

可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用溴新斯的明类药。

2.病原治疗许多药物对伤寒病原治疗有效。

目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素。

(1)喹诺酮类：合成的抗菌药物，如环丙沙星、氧氟沙星(ofloxacin)、诺氟沙星等，对伤寒杆菌(包括耐氯霉素株)有强大抗菌作用。

胆汁中其浓度也较高，能口服或注射。

临床疗效亦较满意，复发率较低，病后带菌者少。

尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物。

儿童慎用，孕妇不宜。

氧氟沙星的用法，成人剂量为200mg/次，3次/d，口服，体温正常后继续服用10天至2周。

不能口服者，可用静脉给药，200～400mg/d，好转后改为口服。

亦可用环丙沙星，静脉给药250～500mg/d，或250mg，3次/d，口服。

成人诺氟沙星400mg/次，3次/d或4次/d，口服。

体温正常后继续服用10天至2周。

一般用药5天左右热退至正常。

前者疗效稍优于后者。

不良反应轻，可有胃肠不适、失眠等，一般不影响治疗。

(2)头孢菌素类：第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用，尤其是头孢曲松。

预防护理：
本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。

1.控制传染源及早隔离、治疗患者。

隔离期应至临床症状消失，体温恢复正常后15天为止。

亦可进行粪便培养检查，1次/5～7天，连续2次均为阴性者可解除隔离。

患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均须作适当的消毒处理。

慢性带菌者的管理应严格执行。

饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者。

慢性带菌者应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督管理。

密切接触者要进行医学观察23天。

有发热的可疑伤寒患者，应及早隔离治疗。

2.切断传播途径为预防本病的关键性措施。

做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。

养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。

改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节。

伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置，给水卫生改善后，发病率可明显下降。

3.保护易感者伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。

伤寒，副伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防
应用。

在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用。

Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。

并发症：
伤寒的并发症复杂多样，发生率不一。

同一患者可同时或先后出现多种并发症。

1.肠出血为常见的严重并发症，发生率约
2.4%～15%，多见于病程第2～3周，从大便隐血至大量血便。

少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦躁、冷汗、血压下降等休克表现。

有腹泻者并发肠出血机会较多。

病程中活动过多，饮食成分不当，过于粗糙，过量饮食，排便时用力过度以及不适当的治疗性灌肠等均可成为肠出血诱因。

2.肠穿孔为最严重的并发症，发生率约1.4%～4%，多见于病程第2～3周。

肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段；穿孔数目大多为一个，少数为1～2个，也有报告多达13个者。

肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、冷汗、脉细速、呼吸促、体温与血压下降(休克期)，经1～2h 后腹痛及其他症状暂缓解(平静期)。

不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体。

X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移(腹膜炎期)。

肠穿孔的诱因大致与肠出血相同，有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。

3.中毒性心肌炎发生率3.5%～5%，常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。

临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长、T波改变、S-T段偏移等。

这些症状、体征及心电图改变一般随着病情好转而恢复正常。

4．中毒性肝炎发生率约10%～68.5%(多数在40%～50%)，常见于病程第1～3周。

主要特征为肝大，可伴有压痛，转氨酶活性轻度升高，甚至出现轻度黄疸。

临床上容易与病毒性肝炎相混淆。

随着病情好转，肝大及肝功能可较快恢复正常。

仅偶尔可出现肝衰竭危及生命。

5.支气管炎及肺炎支气管炎多见于发病初期；肺炎(支气管肺炎或大叶性肺炎)则常发生于极期及病程后期，多为继发感染，极少由伤寒杆菌引起。

毒血症严重者可有呼吸急促、脉速及发绀，咳嗽却不明显，体检可发现肺部啰音和(或)肺实变征。

6.急型胆囊炎约占0.6%～3%。

其特征为发热，右上腹痛及压痛，常有呕吐，可出现黄疸，白细胞数较原先增高。

伤寒并发胆囊炎后有助于胆石形成，易导致带菌状态。

亦有认为原有慢性胆囊炎、胆石症的患者易于产生伤寒带菌状态。

7.溶血性尿毒症综合征国外报道的发病数有高达12.5%～13.9%，国内亦有本征报道。

一般见于病程第1～3周，约半数发生于第1周。

主要表现为溶血性贫血和肾衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加、血小板减少及红细胞碎裂现象。

此征可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。

8.溶血性贫血伤寒可并发急性血管内溶血，表现为急进性贫血、网织红细胞增多、白细胞数增高伴核左移，部分病例有血红蛋白尿，少数出现黄疸，也可发生尿毒症。

患者大都伴有红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷，少数则合并血红蛋白病，溶血的发生常与伤寒感染本身和(或)氯霉素应用有关。

9.DIC 国外报道一些伤寒患者在病程中可出现血小板减少、凝血酶原减少及低纤维蛋白原血症，符合DIC的实验室所见。

随着病情好转，这些凝血障碍常可完全恢复正常。

伤寒并发DIC偶可表现为严重全身广泛出血，若不及时治疗可危及生命。

10.精神神经系统疾病大多见于发热期，也可出现于发热前或热退后。

有的患者表现为感染性精神病，有不同程度的意识障碍，伴有错觉、幻觉以及情绪、行为失常。

有的则表现为中毒性脑病，除精神、意识障碍外，还伴有强直性痉挛、偏瘫、脑神经麻痹、病理反射阳性及帕金森综合征。

个别可发生急性多发性神经根炎、球后视神经炎等。

伤寒并发虚性脑膜炎约占伤寒病例的5%～8%，但伤寒杆菌脑膜炎则极少见(0.1%～0.2%)。

伤寒并发精神神经疾病一般随着伤寒病情好转，常在短期内恢复。

有报道伤寒可并发急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)。

发病原理可能与其他原因所致感染后脑炎相似。

预后：
伤寒的预后与病情、年龄、有无并发症、治疗早晚、治疗方法、过去曾否接受预防注射以及病原菌的因素等有关。

有效抗菌药物应用前病死率约为20%，自应用氯霉素以后病死率明显降低，约在1%～5%。

但耐药株所致病例，病死率又有上升。

老年人、婴幼儿预后较差；明显贫血、营养不良者预后也较差。

并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症等病死率较高。

曾接受预防接种者病情较轻，预后较好。