肾输尿管全长切除术两种不同术式的双中心疗效对比

北京大学学报(医学版)
JURNAL OF PEKIVG UNIVERSITY! HEALTH SCITNCES) Vol. 51 No. 4 Aug. 2019
・646・
-著-
肾输尿管全长切除术两种不同术式的双中心 疗效对比
吴进锋"，林榕城2* ,林友成1,蔡旺海1,朱庆国1,方 冬2，熊耕砚2，张 雷2，周利群2,叶烈夫仏， 李学松仏
基金项目：福建省卫生厅青年科研基金(2012-2-3) Supported by Wo Youth Project of ths Health Commission of Fujian Provincc(2012-2-3)△ Corresponding author ' s c-mail ，ye/ea@ 126- com, pineneedle@ sina. mm * These authoo contributed equally to this work
网络出版时间：2019-6-19 14：44：53 网络出版地址：http ：//kns. enki. neWkcms/detail/11.4691 - R. 20190619.0907.008. html
(1.福建医科大学省立临床医学院,福建省立医院，福建省立金山医院泌尿外科，福州350001； 2.北京大学第一
医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心，北京100034)
［摘 要］目的：比较经腹完全腹腔镜肾输尿管全长切除术！ complete transperitoneal laparoscopic nephroureterecWma ，
CTNU )和传统后腹腔镜肾输尿管全长切除术！ 009550x 1 00x 0000—0/0^0 mephouomocWmy ，TRNU )治疗上尿路
尿路上皮癌(upper uOn —g OoT uothOial moPoma ，UTUC )的手术安全性和疗效)方法：收集2011年1月至2018
年12月期间在北京大学第一医院泌尿外科和福建省立医院泌尿外科接受CTNU 和TRNU 手术治疗的UTUC 病例， 比较两种手术方式患者在临床资料、围术期参数、术后随访结果等方面的差异)结果：最终共纳入病例266例，其 中CTNU 组94例，TRNU 组172例)与CTNU 组相比，TRNU 组左侧病变比例更大!P <0.05)。

两组患者年龄、性别 分布、体重指数(body mass index ，BMI ) #美 国麻醉医师学会评分(American society of anesthesiologists score ， ASA
score ) #肿瘤所在侧别等方面均差异无统计学意义! P >0.05 ))所有病例均完成手术，TRNU 中有1例因左肾动脉
损伤加行开放血管修补术)CTNU 组手术时间为(202.9 ±76.7) mv #术中岀血量(68.4±73.3) mL #术后引流管留 置天数(3.9±1.5) d #引流液总量(181.7±251.5) mL #术后住院天数(7.8±4.1) d ；TRN U 组手术时间为(203.5 土
68.7) mP #术中岀血量(130.2 ±252.1) mL #术后引流管留置天数(4.3 ±1.6) d #引流液总量(179.1 ±167.5) mL #
术后住院天数(8.2±3.7) d o CTNU 组术中岀血量少于TRNU 组，且差异有统计学意义！ P =0.005 ))中位随访时 间39个月(1 - 88个月)，TRNU 组的5年总体生存率！ overall survival ，OS )、肿瘤特异性生存率！ cancer specific sur ­
vival ，CSS )、无膀胱复发生存率(Ptoxesical recurrence free survival ， IvRFS ) # 无病生存率(disease free survival ， DFS )分别为 75.6% #86. 9% #73. 8% #57.5% ； CTNU 组的 5 年 OS 'CSS 'VRFS 'DFS 分别为 66. 3% #83. 5% #75. 9% # 58.6%，两组间差异均无统计学意义)结论:CTNU 手术是一种安全有效的手术治疗方式，但尚需更进一步的前瞻
性随机对照研究加以证实)
［关键词］上尿路;尿路上皮癌;肾输尿管全长切除术［中图分类号］R737. 11
［文献标志码］A ［文章编号］1671X67X (2019)04X646X7
doi ：10.19723/j. Re. 1671-167X. 2019.04.009
Comparison of efficacy and safety between two differenh methods of nephi'oui'etei'ecs iomy nniwo ceniers
WU Jin-feng 1 *，LIV Rong-cheng 2 *，LIV You-cheng 1， CAI Wang-hai 1，ZHU Qing-yuo 1，FANG Dong 2，XIONG Geng- yan 2，ZHANG Lei 2，ZHOU Li-qun 2，YE Liofu^，LI Xuoxong '^
(1. Department of Urolory ，Povincial Clinical Medical College of Fujian Medical Univeoity ，Fujian PovinTai Hospital ， Fujian Povicial JPshan Hospital ，Fuzhou ，350001， China ； 2. Department of Urolory ，Peking University First Hospit al ； Institute of Uo /gy ，Peking University ； Na/onal Urological Canc e r Cent e r ，Beijing 100034，China )
ABSTRACT Objective : To comp —a the Otcaco and safety of complete transpeOtoneal laparoscopic
nephouoterectomy ( CTNU ) and Waditional retopeOtoneoscopic nOouo Woc Wmy (TRNU ) for the management of upper uOnarg tocl uothe/al carcinoma ( UTUC ) - Methods : We retrospectively col/cted the clinical data of tTUC p —iots who undeoent CTNU m TRNU surgeo fom Januao 2011 to Decem- b e e2018 n Peking U nieeesi t yFie s tH o pitaand Fuiian P e o einciaaHospitaa ， and compaeed thecain caa characteOstics ，perioperative parameters ，and follow-up results between the CTNU and TRNU surgeOes- Results : Fin —l y ，a total af 266 cas e s were inTudO , with 94 cas e s in the CTNU goup and 172 cases in the TRNU goup - The popoOion of left side lesions was bigger in TRNU goup when compared with
吴进锋，等肾输尿管全长切除术两种不同术式的双中心疗效对比・647・CTNU ytup(P l0.05)-Na siyniicyni dRerencas wet obseted in clinicol ohcacteOstics,such as
aya,yadar,body mas s indea(BMI),AmeOcon sociRy of anesthesio R gisis scot(ASA scot)and
tumor-RmLity-All surge—ptceduts wera compRwd.Tha vascular respariny was performed by ysson
that Rfi aOeOa renalis was injured accidentR duOny suryicoi opcation in ona cosa of TRNU ytup.Na seeiouscomp i caiionsweeeob e e ed in b i h CTNU and TRNU g e o ups.In CTNU ge o up,opeeiingiime
was(202.9±76.7)min,ctimated blood loss was(68.4±73.3)mR,drainaya du—tion w a s(3.9土
1.5)d,drLnd/v volu m a wa s(181.7±251.5)mR,and postoperative hospital stay w a s(7.8±4.1) d.
In TRNU y t up,operatiny Jma was(203-5±68-7)min,estimated blood loss was(130-2±252-1)
mL,dean gedueaiion was(43±16)d,deainageeaumewas(179.1±167.5)mL,nd poiopee-
tivv hospital stay was(8.2±3.7) d.Th^estimated blood loss in CTNU ytup was siyniicyntiy less than
that in TRNU youp(P二0.005).Tha median follow-up Jma was39months(ranya:1-88months)-
Tha5-yar overall sutivai rate(OS),concar specific sutivai rata(CSS),intra-vesicyl recurrence fta
sutivai rate(IvRFS),disessa fa sutivai rata(DFS)of CTNU ytup was75.6%,86.9%,73.8%,
57.5%，比spectiyely.Tha OS,CSS,IvRFS and DF S of TRNU ytup was66-3%,83-5%,75-9%,
58.6%,ees p eciieeay.N signiicanidieeenceswee obseeed n iheOS,CSS,IRFS and DFS beiween
tha CTNU and TRNU/tups.Conclusion:CTNU Wchniqu a is a safa and rectiv v suryicoi option,and furthar ptspatWv randomized contt/ed tr—1is needed far fuOhar avaluLion.
KEY WORDS Uppar urinary tract;U-othelial corcinoma；NahmutWycWmy
上尿路尿路上皮癌！uppar urinay tract urothWia-cytinoma,UTUC)是一种相对少见的泌尿系恶性肿瘤，约占所有尿路上皮癌的5%-10%[1]o根治性肾输尿管全长切除术(ydicol neph—ureterecWme, RNU)是UTUC的标准手术治疗方案[2])RNU术式经过不断发展，目前腹腔镜肾输尿管全长切除术(laparoscopic nephtureterectomy,RNU)已逐渐成为UTUC的首选术式，其具体手术技术种类繁多，孰优孰劣尚无定论。

传统的后腹腔镜肾输尿管全长切除术(ieadiiionaaeeieopeeiioneoscopic nepheoueeieeecio-me,TRNU)是目前国内最常见的手术技术。

近年来, 北京大学第一医院创新开展经腹完全腹腔镜肾输尿管全长切除术(compleia transpeOtonesi laparv-scopic nephtuttetctomy,CTNU)*3-4+,该术式术中
无需更换体位、重新消毒铺单,避免了不必要的手术时间浪费和感染风险，手术高效微创,很快得到推广应用。

本文将回顾性分析在两个医学中心接受CTNU和TRNU手术患者的临床资料，比较两种术式之间的有效性、安全性与优缺点)
1资料与方法
1-1临床资料
回顾收集自2011年1月至2016年12月期间在北京大学第一医院和2014年1月至2018年12月期间在福建省立医院接受RNU手术治疗的UTUC 病例,入选标准为病理诊断明确、手术方式符合本研究所描述的两种手术方式之一，排除标准主要包括临床信息不完整、手术方式与本研究所描述的两种手术方式不符，以及发现临床转移证据。

根据手术方式分为CTNU和TRNU两组。

所有手术均为北京大学第一医院和福建省立医院泌尿外科治疗组完成,手术方式的选择主要根据术者经验和患者意愿,若既往曾有多次腹部手术史，则避免行经腹途径手术。

两组患者术前均接受泌尿系超声及泌尿系增强计算机断层扫描(computed tomography,CT)或泌尿系磁共振成像(magnetic resonance imayiny,MRI)以确定肿瘤大小及部位，接受膀胱镜检查以排除合并膀胱肿瘤，术前肾动态显像仅用于术前影像检查无法判断对侧肾功能患者，输尿管镜检查不作为常规术前检查内容。

所有患者术前均排除远处转移，对侧肾功能基本正常,无严重心肺功能不全，无其他手术禁忌证。

1-2手术方法
1.2.1CTNU手术步骤详细手术步骤可参考已发表文献*3-4以左侧为例,取健侧60。

斜卧弓形体位,对患侧肾行根治性切除和输尿管上段切除时，腹腔镜套管针(Ttca—布局采用上腹部“四点钻 石形”(图1)或“四点菱形”(图2)布局;在切除输尿管下段和膀胱袖口时,在脐与耻骨联合连线中点增加1个12mm Trocar。

肾切除及近端输尿管游离:沿结肠外侧切开侧腹膜，沿性腺静脉找到肾静脉,充分游离肾及脂肪囊，挑起肾下极，充分游离显露肾蒂，用Hem-wik分别离断肾动静脉。

在肿瘤部位远端以HemuTok夹闭输尿管,继续完全游离患肾及脂肪囊，沿输尿管尽可能向下游离。

输尿管及膀胱袖口切除:调整腹腔镜和操作孔，继续沿输尿管向下游离至输尿管膀胱连接部，切开部分膀胱逼尿肌，将输尿管向头侧牵拉使输尿管开口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，采用切开缝合、内镜下切割闭合器(endoscopicgasieoiniesiinaaanasiomosis,Endo-GIU)或特制的Bulldog夹等方法处理膀胱袖口。

所有标本装入标本袋,延长下腹正中Trocar 切口取
北京大学学报（医学版）
JOURNAL OF PEKIVG UNIVERSITY!HEALTH SCITNCES）Vol.51No.4Aug.2019•648-
标本。

图1上腹部“四点钻石形”布局
Figurr1Four-point diamond layout
图2上腹部“四点菱形”布局
Figurr2Four-point rhombus layout
1.2.2TRNU手术步骤仍以左侧为例，取健侧90。

侧卧折刀位,Toe—采用常规腹膜后三孔法布局，按经典肾根治性切除术步骤切除患侧肾，改平卧位，重新消毒铺巾,取左下腹Gibson切口,腹膜外游离并取出患侧肾,继续游离输尿管及膀胱壁内段，完整切除膀胱袖口并缝合膀胱切口。

1-观察指标
回顾收集所有患者的术前基本信息，包括年龄、性别、体重指数！body mass index，BMI)、美国麻醉医师学会评分!American society of anesthesiologists score，ASA score)、手术方式、手术时间(通过查询麻醉记录单所得，包括术中调整体位、调整显示器位置等所耗时间)、术中出血量(由蘸血纱布数量和重量，以及吸引器内吸血量估测)、术后住院天数、围术期并发症发生情况、术后引流管留置时间、术后引流液总量、病理检查结果、术后随访信息等数据。

1.4统计学分析
采用SPSS22-0进行统计学处理。

连续资料采用:±s表示，符合正态分布的数据资料组间差异采用Student t检验进行比较，不符合正态分布的采用Mann-Whitney G检验进行比较;分类变量采用频数及频率表示,组间差异采用卡方检验进行比较。

生存分析过程中，采用Kap/n-Meior法绘制生存曲线,分析生存情况，估计总生存率(mo—l survival, OS)、肿瘤特异性生存率(cancer-specific survival, CSS)、无病生存率！disease free survival,DFS)、无膀胱复发生存率(inOa-vesical ocuronco foo survival, VRFS)o IvRFS的终点事件为术后复查第一次发现膀胱内出现复发肿瘤。

DFS的终点事件则包括术后复查第一次发现膀胱内出现复发肿瘤，术区、盆腔、腹腔等膀胱内位置出现复发肿瘤,出现远处转移,出现对侧肿瘤复发。

利用Log-Rank时序检验比较组间生存差异，所有统计学结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
本研究最终纳入病例266例，其中CTNU组94 例,TRNU组172例，平均患病年龄(66.7±10.7)岁，男性145例!54-5%),女性121例(45-5%),所有病例的临床基本信息如表1o统计学检验结果表明,两组患者之间在年龄、性别分布、BMI方面差异无统计学意义(P〉0.05),TRNU组左侧病例所占比例较CTNU组多!PV0.05))
所有病例均顺利完成手术,TRNU组1例术中因肾动脉硬化,于夹闭肾动脉时破裂出血，改开放修补血管，所有病例观察指标如表2所示。

两组病例的手术时间、术后住院天数差异无统计学意义(P> 0.05),CTNU组的术中出血量少于TRNU组,且差异 具有统计学意义［(68.4±73.3)mL!-(130.2±252.1)mL,P二0.005］。

共7例患者术后出现不同严重程度的手术并发症，其中TRNU组4例，1例为肾区出血，经输血支持、卧床休息后好转;2例为术后膀胱内出血，经持续膀胱冲洗、保守治疗后好转;另1例为淋巴痿,经延长引流管带管时间后逐渐好转。

CTNU组3例，1例为肠梗阻，经禁食水、胃肠减压等治疗后好转；1例为膀胱内出血，经持续膀胱冲洗、保守治疗后好转;另1例为淋巴痿，经延长引流管带管时间后逐渐好转,两组病例在并发症发生率方面差异无统计学意义!P〉0.05)o
对本研究所纳入病例进行电话随访，失访病例13例,失访率4-89%冲位随访时间39个月！1〜88个月)。

末次随访时，共有54例病例于术后不同时间出现死亡,其中死于肿瘤进展者26例,死于肺炎、心血管病等其他非肿瘤性疾病28例。

另外,两中心266例病例中共有52例在术后不同时间经历了膀胱内复发，其中CTNU组14例,TRNU组38例，总
吴进锋,等肾输尿管全长切除术两种不同术式的双中心疗效对比-649-
体膀胱内复发率为19.5%,CTNU组为15.2%, TRNU组为22-4%。

进一步利用Kaplan-Meiar法绘制生存曲线，结果如图3所示,TRNU组术后1年、3年、5年OS分别为98-8%#83-7%#75.6%,CSS分别为98-8%#90-9%#86-9%,IvRFS分别为90-4%、77.6%、73.8%,DFS分别为86.9%、67.3%、57.5%。

TRNU组术后1年、3年、5年OS为95.5%、81.0%、66.3%,CSS分别为97.8%、87-7%#83-5%,IvRFS分别为93.7%#84-4%# 75-9%,DFS分别为86.1%#76-%#58.6%。

Kap-in-MeRr检验结果提示,TRNU组和CTNU组间在OS、CSS、IvRFS、DFS等方面差异均无统计学意义。

表1所有病例的临床及病理资料
Table1Clinical and patholoaical chatcteOs/cs of all patients
Iiems TRNUgeoup(9m172)CTNUgeoup(9m94)P eaaue Age//ears,x±s67.1±11.566.0±9.20.437 Gender,n(%)0.650 Male92(53.5)53(56.4)
Female80(46.5)41(43.6)
BMI(256patients avvilabR)/(kg/m2),x±s24.4±2.923.9±3.40.342 Side,9(%)0.001 Left107(62.2)39(41.5)
Right65(37.8)55(58.5)
U—W—scopy,9(%)0.517 Yes29(16.9)13(13.8)
No143(83.1)81(86.2)
ASAsc5ee(225paiienisaeaiaabae),9(%)0.085 16(4.1)9(11.4)
2112(76.7)59(74.7)
328(19.2)11(13.9) Concomiianibaaddeecancee(206paiienisaeaiaabae),9(%)0.987
!Yes16(11.2)
7(11-1)
!No127(88.8)56(88.9)
Tsiage,9(%)0.523
!Ta4(2.3)2(2.1)
T167(39.0)30(31.9)
!T250(29.1)30(31.9)
!T344(25.6)31(33.0)
!T45(2.9)
1(1.1)
Geade,9(%)0.103 G151(29.7)37(39.4)
!G283(48.3)45(47.9)
!G338(22.1)12(12.8)
Lymph nodeineasion,9(%)0.403 N+7(4.1)6(6.4)
!N0oeNt165(95.9)88(93.6)
CTNU,complete WanspeOtoneal laparoscopic neph—ureterectomy；TRNU,traditional ret—peritoneoscopic neph—u—W—cWmy；BMI,body mass in­dex；ASA score,AmeOcan society of anesthesioRgisW score；N+,—gional Rmph node metasWsis；N0,no—aional Rmph node metastasis；N c,reaional ymph node s cannoib eas e s ed.
北京大学学报(医学版)
JOURNAL OF PEKIVG UNIVERSITY ! HEALTH SCITNCES ) Vol. 51 No. 4 Aug. 2019• 650 •
表2所有病例的术中和术后情况
Table 2 Intraoperative and postoperative situations of alt patients
CTNU , complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy % TRNU , traditional retopeOtoneoscopic nephroureterectomy-
Items
TRNU goup (n = 172)CTNU goup (n =94)
P eaaue
Operating time/min , ： ± e
203.5 ±68.7202.9 ±76.70.865Estimated blood loss/mL , x ± e
130.2 ±252. 168.4 ±73.3
0.005
Drainage duration/d , x ±e 4.3 ±1.6 3.9±1.50.090Drainage volume/mL , x ± e
179.1 ±167.5
181- ±251.5
0.150
Postoperative hospital stay/d , x ±e 8.2±3.77.8 ±4. 10.075Perioperative complications , n/Llavien-Dindo grading
0.972
InWe-ves i cal hemoyhage 2/n 1/n
Reanal fosse hemoyhage 1/n Lymphatic tuid leakage 1/1
1/1Ileus
1/n
CTNU , complete transperitoneal lapaoscopR nephroureterectomy ； TRNU , traditional retoperitoneoscopp nephroureterectomy -
图3两组病例术后生存情况
Figurr 3 FoOow-up results for TRNU and CTNU groups
3 讨论
RNU 一直是公认的UTUC 的标准治疗方案*2
+
传统的开放手术创伤大、术后疼痛明显、恢复时间
长，而且手术瘢痕不美观。

自从1991年Clayman
等*5+
完成第一例LNU 以来,LNU 已经得到广泛的应
吴进锋,等肾输尿管全长切除术两种不同术式的双中心疗效对比-651-
用，已有许多临床研究证实了RNU的安全性、有效性及优势［6］。

TRNU通过后腹腔镜切除患侧肾及输尿管上段，然后改变体位经由下腹部Gibson切口开放切除输尿管下段及膀胱袖口，是目前国内最为常用的RNU手术技术，该技术具有学习难度较低、手术操作相对简单、符合国内泌尿外科医生手术习惯等优点,但也存在手术过程中需要改变体位、重新消毒铺巾等缺点，延长了手术时间，增加了不必要的术中感染风险，并且对于既往腹腔手术史、放疗史或肥胖患者，手术难度往往也会明显增加。

此外，尽管下腹部Gibson切口同时也能用作标本取出口，但由于手术部位位于盆腔深处，往往切口需8~10cm，较CTNU 手术切口（4~6cm）长。

除上述手术方式外，对远端输尿管和膀胱袖口的处理还有多种方法,如经尿道切除法（“Pick”技术）［7］、输尿管末端套叠法［8］、腹腔镜经膀胱内输尿管切除法（Cleveland技术）*_10+,以及纯腹腔镜下的输尿管末端切除技术，即本研究中CTNU组所运用的输尿管末端处理技术,在腹腔镜下于膀胱外,使用Hem-yTok、LdaSut血管闭合器*11+、Endo-GIA［12_13+
夹闭断端，或使用腹腔镜剪刀切断膀胱袖口后再用可吸收缝线切口的手术技术，该技术在操作全部过程中保持尿路系统封闭性,使肿瘤细胞外溢的可能性降到最低。

对经验丰富的手术者，可以大幅度减少手术时间。

本研究通过两中心较大样本的回顾性分析，比较了TRNU和CTNU两种术式的围手术期资料及随访结果，结果表明CTNU术式除了出血量更少外,在其他围手术期参数、并发症和术后生存率等方面差异没有统计学意义，说明与TRNU相比, CTNU术式能够在保证肿瘤治疗效果的前提下，进一步减少手术创伤造成的失血。

根据本研究两中心临床实践表明，CTNU术式主要有如下优点：（1）单一体位完成手术，避免术中改变体位重新铺巾耗费的时间和医疗成本；（2）经腹腔手术解剖标志清晰,穿刺位点选择更自由，尤其对肥胖、既往腹膜后腔手术史等患者,能提供更好的微创手术入路，在淋巴结清扫及肿瘤较大时术者操作更方便;（3）术者操作范围更大，更符合人体工程学，可以有效减少术者疲劳；（4）采用下腹部正中小切口取出标本，不切断肌肉，不损伤肋间神经，患者术后疼痛少，下床活动早，恢复更快。

但是需要注意的是,CTNU属于比较复杂的手术,包含半侧泌尿系切除、膀胱袖口切除（和重建）以及淋巴结清扫（高危患者）三大步骤，加之此类患者常合并膀胱肿瘤、周围组织侵犯等问题，手术范围大，变化多,操作步骤也多，这就需要根据每个患者术前肿瘤定位定性诊断来设计好手术方案。

要做好一台标准的CTNU,需要处理好以下几个关键问题:（1）患者体位和套管布局：单一体位完全腹腔镜RNU术中需要充分考虑手术操作的便利性,所以患者体位和套管布局是首要问题。

可以采用60。

斜卧弓形体位,在处理上下尿路时适当轴向转动手术床。

也可以采用肩部70。

，髋部45。

斜卧弓形体位，两种体位的共同点是患者上臂要伸展，这样才不会影响到下尿路的手术操作。

Trocar布局可以采用上腹部“四点钻石形”或“四点菱形”布局，两种布局的共同点是在脐与耻骨联合中点放置第5个Trocay“四点钻石形”布局能更好地兼顾上下,而对于较肥胖的患者，“四点菱形”布局在游离肾上极时更有优势。

（2）肾蒂的处理:由于手术入路的不同，经腹腹腔镜在肾动脉显露方面比后腹腔镜困难，所以在肾切除的处理过程中，良好的肾蒂显露可以有效降低经腹腔肾切除的难度。

采用性腺静脉为解剖标志向近端游离就能快速准确地找到肾静脉，然后将肾中下极及脂肪囊游离后向上挑起,使肾蒂呈垂直方向,就能化难为易，让寻找和游离肾动静脉的操作变得很轻松。

如果在此基础上结合腹腔镜切割缝合器的使用,则肾蒂都无需完全游离,可以进一步提高手术效率［14］。

（3）降低肿瘤细胞尿路播散的方法：肾蒂离断后在肿瘤远端夹闭输尿管，可以阻断含肿瘤尿液进入膀胱,配合术中表柔比星等化疗药物和蒸馏水膀胱灌注等方法的应用，有望减少UTUC术后膀胱内复发的概率。

（4）膀胱袖口的处理:在CTNU 处理膀胱袖口的过程中，部分游离患侧膀胱并切开部分包绕输尿管壁间段的膀胱逼尿肌，将输尿管向近端牵拉使输尿管口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，之后不论是用膀胱切开缝合、Endo-GIV或特制大Bulldog夹的方法,都能够很完整地切除膀胱袖口。

Endo-GIV无需手工缝合，更有效率，但是有输尿管末端可能残留、膀胱内吻合钉暴露、继发膀胱内结石的风险，而特制的Bulldog夹不会有吻合钉暴露、继发膀胱内结石的缺点，但是技术难度大、操作困难。

根据两中心的实践经验,特制大Bulldog夹法很好地模拟了开放手术中处理膀胱袖口的切除缝合技术，是一项安全有效、操作简便的技术，并已得到国际同道的认可［15］）（5）腹膜后淋巴结清扫：目前对UTUC的淋巴结清扫范围还没有统一标准，部分学者认为对于高危的肾盂或输尿管上段UTUC患者可以行区域淋巴结清扫［16］）对此类患者，可以在游
北京大学学报(医学版)
JOURNAL OF PEKIUG UNIVERSITY!HEALTH SCIENCES)Vol.51No.4Aug.2019 -652-
离输尿管上段和肾脂肪囊的同时一并游离肾门、腹主动脉旁或下腔静脉旁淋巴结，将肾根治性切除与腹膜后淋巴清扫结合起来同步进行，这样可以进一步提高手术效率。

也有学者指出，应针对UTUC所在节段采取扩大的淋巴结清扫[17],在这种情况下，CTNU手术技术能够有更为广阔的操作空间、更为清晰的解剖标志与腹腔镜视野，能够更好地完成淋巴结清扫的过程。

综上所述,通过对两中心CTNU和TRNU两种术式临床资料的回顾性分析表明，CTNU是一种安全、有效、微创的手术方法,可用于UTUC的治疗，但尚需更进一步的前瞻性随机对照研究来证实这一结论。

参考文献
*1+SiegeaRL，Mi a eeKD，JemaaA，eiaa.Canceesiaiisiics，2016 *J] -CA Cancer J C1R，2016，66(1)：7-30-
*2+RoupeeiM，Babiuk M，CompeeaiE，eiaa.Eueopean a s ociaiion of u—Rgy guidelines on upper uOna—tract u—thelial carcinoma: 2017update*J]-Eur U—l，2017,73(1)：111-122.
*3+刘荣耀，赵鹏举,李学松，等•经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌*J]-北京大学学报(医学版)，2011，43(4):531-534.
*4+李学松，洪鹏，丁光璞，等.经腹完全腹腔镜肾输尿管全长切除术的关键技术总结(附光盘)*J]-现代泌尿外科杂志，2018, 23(10)：728-731.
*5+Clayman RV，Kavoussi LR,Figenshau RS，et paroscopic neph—ureterectomy:initial clinical case report*J+-J Laparoen-dwo Surg，1991，1(6):343-349­
*6+Ni S，Tao W，Chen Q，et paroscopic versus open neph—ure-terectomy for the treatment of upper urinay tract uroWelial carcino­ma:a systematic review and cumulative analysis of comparative studies*J] -Eur U—l，2012,61(6):1142-1153.
*7+Ghazi A，She/er A，G—ell M，et al.A novel approach for a com­plete laparoscopic neph—ureterectomy with bidder cut excision *J] .J Endourol，2010,24(3):415-419­
*8+Mcdonald DF.Intussusception ureterectomy:a method of removal
oJiheueeieeaasiump aiiimeoJnepheeciomywiihouian addiiionaa incision*J] .SuegGynecoaObsiei，1953，97(5):565-568.
*9]Gi a IS，Sobae J，Mi a eeSD，eiaa.Anoeeaiechniqueoemanage-ment of the en bloc bidder cu t and distal ureter during laparo­
scopic neph ou6eie6eciomy*J].J U6oa，1999，161(2):
430-434.
*10]Gi a IS，Sung GT，Hoba6iMG，paoscopic6adicaa neph—ureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:the
ceeeand cinicetpeeience*J].JUeo@，2000，164(5):1513-
1522.
*11]Tsieian A，Beniamin S，Sidi AA.A seaed apaeoscopic nepheoueeieeeciomy:anew iechnique*J].EueUeo@，2007，52
(4):1015-1019.
*12]Jarrett TW,Chan DY,Cadeddu JA,et paroscopic neph—ureterectomy for the t—atment of transitional cell carcinoma
of the upper urinay tract*J] -U—logy,2001,57(3):448-
453.
*13]YoshinoY，OnoY，Ha i o eiR，eiaa.Teadiiionaaeeieopeeiioneo-scopic neph—ureterectomy for transitional cell cercinoma of the
eenaapeaeisand ueeiee:Nagoyaetpeeience*J].Ueoaogy，2003，
61(3):533-538.
*14]HO RS,Saint-Tlic DT,Zimmerman GJ,et al.Mechanisms of hemostatic failure during ipa—scopicneph—cWmy：re v ies of Food
and DeugAdmcncsieaicon daiabase*J].Ueoaogy,2007,70(5):
888-892.
*15]Liu P,Fang D,Xiong G,et al.A novel and simple modification for management of distal ureter duOng laparoscopic neph—ureterec-
iomywcihouipaicenieeposciconcngabu a dogCaamp ieChncqueand
descOpJon of modiied poO placement*J]-J Endou—l,2016,30
(2):195-200.
*16]Abe T,Shinohara N,Harabayashi T,et al.The—le of lymph­node dissection in the treatment of upper urinay tract cancer:a
muaic-cnsiciuiconaasiudy*J] .BJU Ini,2008,102(5):576-
580.
*17]Kondo T,Tanabe K.Role of lymphadenecWmy in the management of uroWelial carcinoma of the bidder and the upper urinay tract
*J] -Int J Urol,2012,19(8):710-721.
(2019-03-20收稿)
(本文编辑:刘淑萍)。