病历申请书

尊敬的XX医院领导：
您好！
我叫XXX，性别：男/女，出生于XXXX年XX月，现居住于XX市XX区XX街道XX 小区。

我因身体不适，于XXXX年XX月XX日入住贵院进行治疗。

在此，我谨向您提交此病历申请书，希望能够得到贵院的批准，以便我复印相关病历资料。

一、病情简介
我于XXXX年XX月XX日开始出现身体不适，主要症状为：头晕、乏力、恶心、食欲不振等。

经过社区诊所医生的初步检查，建议我到贵院进行详细检查。

在贵院住院期间，经过一系列检查和医生的精心治疗，我的病情得到了一定程度的缓解。

二、治疗情况
在贵院住院期间，我接受了以下治疗：
1. 内科治疗：医生为我开具了相关药物，进行内科治疗。

2. 检查项目：进行了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、CT等检查。

3. 手术治疗：经过医生的评估，我接受了手术治疗的建议。

4. 术后恢复：术后，我按照医生的要求进行康复训练，病情逐渐好转。

三、复印病历原因
1. 个人原因：我因工作需要，需要复印病历资料作为相关证明。

2. 法律原因：根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权复印自己的病历资料。

3. 研究原因：我计划对贵院的治疗方案进行研究，以提升我的医疗知识水平。

四、承诺
为确保病历复印的真实性、合法性，我郑重承诺：
1. 在复印病历过程中，严格遵守国家法律法规和贵院相关规定。

2. 复印病历仅用于个人使用，不对外泄露。

3. 如因复印病历导致任何纠纷，本人愿承担全部责任。

请您在收到此申请书后，尽快给予审批。

如有需要，请随时与我联系，以便我及时提供相关证明材料。

联系电话：XXXXXXXXX
申请人：XXX
年月日。