不同麻醉方式对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响

不同麻醉方式对老年髋关节置换术后患者认知功能的影响高书军
【摘要】目的:探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年髋关节置换术患者术后认知功能障碍(POCD)的影响,初步探讨其发生机制.方法:老年髋关节置换术100例,随机分为全身麻醉组与硬膜外麻醉组,分别于术前1d(T1)、术后第1天(T2)和第5天(T3)采用简易智能量表(MMSE)对两组患者认知情况进行评分,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清β-淀粉样蛋白(amyloid β-protein,Aβ)和神经元微管相关蛋白(Tau蛋白)水平变化,依据T2时有无POCD将患者分为观察组与对照组,对比两组患者血清
Aβ、Tau蛋白水平变化.结果:全身麻醉组T2时点MMSE评分低于硬膜外麻醉组,POCD发生率高于硬膜外麻醉组(P＜0.05),血清Aβ、Tau蛋白水平高于硬膜外麻醉组(P＜0.05);观察组T2时点血清Aβ、Tau蛋白水平高与对照组.结论:全身麻醉患者POCD的发生率高于硬膜外麻醉患者,血清Ap、Tau蛋白浓度异常升高可能是POCD发生的机制之一.
【期刊名称】《贵阳医学院学报》
【年(卷),期】2015(040)001
【总页数】4页(P100-103)
【关键词】麻醉,全身;麻醉,硬膜外;认知障碍;老年人;髋关节;外科手术
【作者】高书军
【作者单位】张家口市第二医院麻醉科,河北张家口075000
【正文语种】中文
【中图分类】R614.1;R684.1
术后认知功能障碍(postoperation cognitive dysfunction, POCD)是指患者术前
无精神异常，术后因受麻醉及围术期刺激，出现精神紊乱的一组疾病[1]。

老年患
者全麻术后POCD发生率可高达40.5%[2-4]。

β-淀粉样蛋白(amyloid β-protein, Aβ)由氨基酸组成，是阿尔茨海默病(AD)老年斑形成的始动因子，对神经细胞也具有很强的直接毒性作用[5]。

Tau蛋白是是维持神经细胞骨架完整性所必
需的功能蛋白[6]。

有研究表明，血清Aβ、Tau蛋白水平异常与髋关节置换术后患者POCD的发生关系密切[7]。

造成POCD的因素较多，其中麻醉方式对其影响历来存在争议。

本研究通过观察不同麻醉方式对老年髋关节置换术患者POCD发生
率及血清Aβ、Tau蛋白水平的影响，探讨POCD的发生机制。

1.1 临床资料
选取择期行老年髋关节置换术患者100例，男43例，女57例， 60~75岁，平
均(68.3±8.1)岁，ASA I~III级，随机分全身麻醉组与和硬膜外麻醉组，每组各50例。

两组患者均无心脏、神经系统疾病，排除简易智能量表(mini-
mental state examination, MMSE)评分<23分、文盲、中枢神经系统、心理疾
病及术前长期服用抗抑郁药患者。

1.2 仪器与试剂
AT增强型全自动样本处理机由中科美菱低温科技有限责任公司生产，DNX、9620电脑洗板机、Bfo、TekELX800型全自动酶标仪由北京普朗新技术有限公司生产，722型光栅分光光度计、OHMEDA麻醉工作站由美国OHMEDA公司生产。

罗呱卡因注射液由瑞典AstrazeneeaAB公司生产，咪达唑仑注射液、利多卡因注射液由徐州恩华药业集团有限责任公司生产，维库溴铵注射液、构椽酸芬太尼注射液由浙江仙居制药股份有限公司生产，异氟醚由雅培公司生产，β-淀粉样蛋白ELISA试剂盒、Tau蛋白ELISA试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.3 麻醉及监测
患者进入手术室后常规监测生命体征并开放静脉通路，全身麻醉组患者采用静吸复合麻醉，诱导采用丙泊酚1~1.5 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg、咪达唑仑
0.1 mg/kg、维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，气管导管插入完毕后，以1%~3%异氟醚吸入维持麻醉，并同时间断加入芬太尼、维库溴铵维持麻醉；呼吸频率10~12次/min，潮气量8~10 mL/kg，术毕拨除气管导管。

硬膜外麻醉组选择L1-2椎间隙穿刺，穿刺完成注入试验量利多卡因，如无腰麻征发生，注入0.5%罗哌卡因麻醉，根据手术要求调整麻醉药量；两组患者术中血氧饱和度维持在95%以上，收缩压波动限制在基础值±25%。

1.4 观察项目
两组患者于术前1 d(T1)、术后第1天(T2)和第5天(T3)采空腹静脉血5 mL，采用ELISA法测定血清中Aβ、Tau蛋白水平；并采用简易智能量表(MMSE)对各时间点患者神经精神功能进行测试，总分30分，<23分者被认为发生POCD，比较两组POCD发生率。

并将术后发生POCD的患者列为观察组，术后无POCD发生的患者设为对照组，比较两组患者血清Aβ、Tau蛋白水平。

1.5 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差±s)表示，采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 血清Aβ、Tau蛋白水平
全身麻醉组患者T2时点血清Aβ、Tau蛋白水平均高于T1、T3时点(P<0.05)，硬膜外麻醉组患者各时间点血清Aβ、Tau蛋白水平比较，差异无统计学学意义(P>0.05)，全身麻醉组患者T2时点血清Aβ、Tau蛋白水平显著高于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 MMSE评分
全身麻醉组T2时点MMSE评分显著低于T1、T3时点(P<0.05)，硬膜外麻醉组
各时点MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；全身麻醉组T2时点MMES评分显著低于硬膜外麻醉组(P<0.05)，见表2。

2.3 POCD发生率
全身麻醉组T2时点18例患者发生POCD(36.0%)，硬膜外麻醉组8例发生POCD (16.0%)，全身麻醉组POCD发生率显著高于硬膜外麻醉组(P<0.05)。

2.4 观察组与对照组血清中Aβ、Tau蛋白水平
T2时点发生POCD患者26例(观察组)，未发生POCD患者74例(对照组)，观察组患者T2时点血清Aβ、Tau蛋白水平均高于T1、T3时(P<0.05)，对照组患者
各时间点血清Aβ、Tau蛋白水平无明显差异(P>0.05)；观察组患者T2时点血清
Aβ、Tau蛋白水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

随着医疗技术的不断进步，麻醉已从单纯注重麻醉安全、满足手术的需要，发展至减少麻醉并发症、舒适麻醉的新理念。

麻醉师不仅要保障手术安全过渡，还要将创伤、麻醉药物对患者的影响降到最低[8]。

POCD是麻醉后常见并发症，临床诊断
标准尚未统一，其发病原因还缺乏生化标志物[9]。

本研究通过观察不同麻醉方式
对老年髋关节置换术患者POCD发生的影响，并观察POCD患者发病时血清Aβ、Tau水平的变化，以探讨POCD的发生机制。

临床上对认知功能的评估主要采用MMSE量表进行筛选、评定，该量表具有规范化和量化的特点，主要侧重于患者认知功能方面的评估，其特异性为82%，敏感
性为87%，是目前临床最认可的筛选工具，可良好反映受试者的总体认知功能[10]。

本研究中，全身麻醉和硬膜外妈祖患者术前MMSE评分比较无明显差异，
在T2时点两组患者MMSE评分均有所下降，且全身麻醉组MMSE评分下降较硬膜外组更为明显，提示麻醉及手术刺激在术后l d均可对老年患者认知能力产生影响。

本研究中，全身麻醉组T2时点POCD的发生率显著高于硬膜外麻醉组，提
示全麻对老年手术患者认知能力影响较大，可能与麻醉药的神经毒性作用及对中枢胆碱能系统及脑记忆蛋白表达的影响害有关。

有研究证实，Aβ可诱使神经细胞过早凋亡，对神经系统具有毒性作用[11]。

Tau蛋白是人体内含量最高的微管相关蛋白，大量存在于中枢及其周围的神经细胞内，其过量表达可以引起细胞形态改变，最后导致细胞死亡[12]。

本研究中，发生POCD患者T2时点血清Aβ、Tau水平
显著高于未发生POCD的患者，提示POCD的发生与Aβ、Tau蛋白关系密，且
全身麻醉组在T2时血清Aβ、Tau水平较硬膜外麻醉组升高，亦证实Aβ、Tau在全身麻醉时所致POCD的发生、发展中起重要作用。

本研究结果显示，老年髋关节置换术麻醉过程中，全身麻醉组患者术后第1天POCD发生率显著高于硬膜外麻醉组，且该时点全身麻醉组及观察组患者血清Aβ、Tau蛋白水平较硬膜外麻醉组及对照组显著升高，提示血清Ap、Tau蛋白水平升高在POCD发生中可能起重要重作用，从减少POCD的角度出发，老年髋关节置换术应优选硬膜外麻醉。

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