小儿病毒性心肌炎诊治进展精华版演示课件.ppt

超声心动图的诊断价值
常规Echo 监测心脏大小及心功能 观察局部室壁运动
彩色多普勒组织成像（DTI） 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993） 94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动 减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱 可监测VMC的治疗和预后
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心律失常的治疗
房室传导阻滞 高度或III度
制定治疗方案需综合分析
病因
病程
是否经过有效治疗
Holter ECG 有无AVB间断出现
经济能力
北医有多例 CAVB＞2 months 恢复
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新修订的病毒性心肌炎诊断标准
1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订
三、确诊依据
(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者
(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎
(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性
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新修订的病毒性心肌炎诊断标准
1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订
二、病原学诊断依据
(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。
1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性
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新修订的病毒性心肌炎诊断标准
心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异 性的诊断指标，主要靠临床综合分析， 容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机 械搬用，只有对临床资料进行全面分析 才能作出正确诊断。
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小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征
按病情的轻重分为三种类型
轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、 心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图 无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无 心力衰竭和心源性休克。
中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气 促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。
重型即暴发型
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小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征
按起病情况、临床经过和转归分为五种类型
无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变， 但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证 据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据 心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型 暴发型 猝死型
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新修订的病毒性心肌炎诊断标准
1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订
(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌 炎系病毒引起。 1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
实际临床工作中，儿童VMC诊断分2步
首先确定有无VMC存在 病原学诊断
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大
轻者无症状
暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心 肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）
我院6例暴发型VMC，均有上感史，其中5例以精 神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为主症， 极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克及心功 能不全。1例以反复惊厥为首要表现，临床误为 癫痫。
心脏神经症
学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难， 心悸、胸痛、乏力为常见 常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现 与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征 未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断 心内膜弹力纤维增生症
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病毒性心肌炎的治疗进展
营养心肌及抗氧化治疗
大剂量维生素C治疗 1.6 - 二磷酸果糖(FDP) 环磷酸腺苷（cAMP) 辅酶Q10 ATP、辅酶A、细胞色素C 卡托普利(Catopril) 维生素E
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病毒性心肌炎的治疗进展
免疫调节治疗
丙种球蛋白IVIG 减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能， 提高生存率 典型用法：1g/kg（12h 缓滴）X 2d 美国（1990始）为VMC常规用药 确切疗效有待更多病例
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
病原学诊断
气管吸出物多种病毒的PCR检测，与心内膜活检 结果相似 据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率 高达50～70%，已成为婴幼儿VMC常见病因之一， 且年龄越小心肌损害的发生率越高
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病毒性心肌炎的治疗进展
病原学治疗
病毒唑 柯萨奇病毒 阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒 更昔洛韦 巨细胞病毒 干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒 黄芪
放射性核素的诊断价值
９９锝心肌断层显像(SPECT) 非门控 门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表 现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门 控的敏感性和特异性更高
正电子发射扫描（PET） 可观察心肌细胞活性
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值
心肌酶谱
心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌 酶谱增高也可见于其他非心血管疾病
强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值 CK—MB ，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等
只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程
丙酮酸激酶（PK） 同CK—MB
糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
Holter的诊断价值
24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期） 新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊 断意义更大 提高心律失常的检出率 对心律失常定性，定量分析 发现一过性或潜在危险性心律失常 监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
多见于婴儿 以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生 心源性休克，心脏明显扩大 超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生 本病也可能是VMC的发展结果
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断 原发性扩张性心肌病
慢性起病，无急性心肌炎病史 以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开 口为主要特征 心肌酶谱多正常 多认为是VMC迁延演变而致，12%与VMC有关
心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值
非酶类蛋白血清标志物 心肌肌钙蛋白 T 或 I (特异性较CK-MB高） 心肌肌球蛋白 肌红蛋白 敏感性高而特异性差，可为阴性指标 心源性脂酸蛋白 微小心肌损伤指标，敏感性高
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断
β－ 受体功能亢进症
学龄期及青春发育期儿童，女性多见
具交感神经兴奋症状，多样性，易变性
ECG多为窦性心动过速及ST—T改变
Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改 变明显，夜间入睡后减轻或消失
心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性
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除外其他器质性心脏病
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
小儿VMC重要的鉴别诊断
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病毒性心肌炎的治疗进展
肾上腺皮质激素的应用
目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克， 改善心肌功能和机体一般状况
临床上对应用激素仍有争议
一般不宜常规应用，尤其早期VMC
多用于重症病例
心源性休克
III度房室传导阻滞
重症心力衰竭其他治疗无效
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暴发型VMC
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病毒性心肌炎的治疗进展
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
心电图的诊断价值
可有各种ECG改变，缺乏特异性 ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常 见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改 变，房室传导阻滞等 ECG异常 ≠ VMC ECG正常，诊断VMC应慎重
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病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题
(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎
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新修订的病毒性心肌炎诊断标准
三、确诊依据
(四)应除外
风湿性心肌炎
中毒性心肌炎
先天性心脏病
结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害
甲状腺功能亢进症
原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症
先天性房室传导阻滞
心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物 引起的心电图改变
小儿病毒性心肌炎 诊治进展
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新修订的病毒性心肌炎诊断标准
1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订
一、临床诊断依据
(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征
(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)
(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联
(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动 态 变 化 ， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞， 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及 房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外) 及异常Q波
心律失常的治疗
期前收缩 早博不多，无症状，多不给药物 若早搏较多，有症状或ECG呈多源者治疗 SVT VMC多为房性或交界性 VT 需及时治疗 房室传导阻滞 高度或III度
营养心肌 + IVIG + 甲强冲击（15-40mg/kg·d×3d） 异丙肾 临时起搏 → 永久起搏
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病毒性心肌炎的治疗进展