神经精神病学痴呆课件

采用银染色Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样 的斑块最多。
Alzheimer病引起的一个神经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现 粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。
采用银染色，同样可以很好的显示Alzheimer病神经纤维缠结
病理
神经元的丢失主要是表浅皮层较大的胆碱 能神经元，发病早的病人神经元丢失较发
治疗
➢康复治疗及社会参与
鼓励病人尽量参加各种社会日常活动， 维持生活能力，加强家庭和社会对病人的 照顾、帮助和训练。有定向和视空间能力 障碍的患者应尽量减少外出，以防意外。
预后
AD 病 程 通 常 持 续 5 年 或 以 上 ， 患者常死于肺部感染、预防 ： 家族史 、头 外 伤 史 、 ApoEe4基因携带、头围小、智商低等
辅助诊断
目前尚无确诊AD的特殊检查
➢CSF多正常，EEG可有广泛慢波。 ➢CSF 检测：脑脊液tau蛋白、Aβ蛋白；生化法测 多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质及代 谢产物含量。 ➢早发家族性痴呆病人检测APP、PS-1或PS-2基因 突变有助于确诊， ➢散发性Alzheimer病患者的ApoE4基因携带者明显 增加
辅助诊断
CT和MRI检查 可见侧脑室扩大和脑沟增宽
，尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示海 马萎缩，准确测量脑容量，排除其他器质 性脑病。PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI) 可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流 减低，尤其在中重度病人。
Alzheimer影像学表现
辅助诊断
神经心理学检查
临床表现
➢记忆障碍(memory impairment) 患者多
为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略， 主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发 生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的 话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约 会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。早 期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力 也受损，使日常生活受到影响。
➢简易精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE) ➢韦氏成人智力量表(WAIS-RC) ➢临床痴呆评定量表(CDR) ➢Blessed行为量表(BBS) ➢Hachinski缺血积分(HIS)
诊断及鉴别诊断
诊断主要根据患者详细的病史、临床资料
，结合精神量表检查及有关的辅助检查。 诊断准确性可达85%~90%。目前临床应用 较 广 泛 是 NINCDS-ADRDA 的 诊 断 标 准 ， 此 标 准 由 美 国 NINCDS-ADRDA 专 题 工 作 组 (1984)推荐应用，将AD分类为确诊、很可 能及可能三种。
金森病性痴呆等。
治疗
➢一般治疗
脑血流减少和糖代谢减退是AD重要的病理 改变，使用扩血管药物增加脑血流及脑细胞 代谢药可能改善症状或延缓疾病进展。海得 琴是此类中唯一一种有效的药物。其他常用 银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等。
治疗
➢改善认知功能药物
可用乙酰胆碱前体如卵磷脂和胆碱增 加乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙 酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂，抑制ACh 降解并提高活性，改善神经递质传递 功能。
非变性病性痴呆
血管性痴呆 正常颅压脑积水 抑郁和其它精神疾病所致的痴呆
综合征 感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆
阿尔茨海默病
阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年
人最常见的神经变性疾病，首先由 Alzheimer(1907)描述。AD的发病率随年龄增高 而增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为
临床表现
➢认知障碍(cognitive impairment)
是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握 及熟练运用新知识、社交能力下降，并随 时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功 能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少 ，找词困难，命名障碍，出现错语症，交 谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相 对保留，最后完全失语；
病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增 生。 Alzheimer病神经元突触较正常人减 少36%~46%，多发生在老年斑部位，神经 元和突触丢失与临床表现关系密切，为AD 的又一病理学特征。
病理
颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)
是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个 直径3.5mm的空泡组成，每个空泡的中心都有 一个致密颗粒，这种颗粒成分与抗tubulin、 tau蛋白、泛素(ubiqitin)抗体呈阳性反应。颗 粒空泡变性是AD病人的另一个组织学特征， 很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层最 易受累。
AD鉴 别 诊 断
➢轻度认知障碍(MCI)：一般仅有记忆力障碍
，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗 忘；健忘是启动回忆困难，通过提示可使回 忆得到改善；而遗忘是记忆过程受损，提示 不能改善；
➢抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏
兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力；
➢其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、帕
➢部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻 击倾向等，可忽略进食或贪食；
➢多数病人有失眠或夜间谵妄。
临 床 表 现-体格检查
患者表现坐立不安、易激动、少动、不修 边幅、个人卫生不佳。一般视力、视野保 持相对完整，无锥体束征和感觉障碍等； 步态一般正常，后期可出现小步，平衡障 碍。约5%患者可出现癫发作和帕金森综 合征。
治 疗-改善认知功能药物
* 毒扁豆碱：
* 他克林：或四氢氨基吖啶，是美国第一
个批准使用治疗AD的药物，非选择性 与AChE和丁酰胆碱酯酶（BuChE）结合 而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成 ，开始给药40mg/d，每6周增加每日剂 量40mg，80~160mg/d 以上时才有效， 但有较严重肝脏毒性作用。
➢ 痴呆的发病率
和患病率随年龄 增高而增加。国 外调查显示，痴 呆患病率在60岁 以上人群中为 1%，而在85岁 以上人群中达 40%以上；
临床常见的引起痴呆的疾病
变性病性痴呆
Alzheimer病 Pick病和额颞痴呆 路易体痴呆病 帕金森病合并痴呆 皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性 亨廷顿病 肝豆状核变性
血管性痴呆
➢血管性痴呆(vascular dementia, VD)是因 脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍 的临床综合征。西方国家VD占所有痴呆 的15%~20%，我国及日本所占比例较高 ，是仅次于Alzheimer病的第二位常见的 痴呆。VD与AD相比，多有卒中史，常表 现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预 后较好。
概念
痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的
获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害 包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、 人格异常及认知 ( 概括、计算、判断、综合 和解决问题 ) 能力的降低，患者常常伴有行 为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日 常生活、社会交往和工作能力的明显减退。
痴呆
治 疗-神经保护性治疗
➢抗氧化剂：维生素E和单胺氧化酶抑 制剂丙炔苯丙胺可延缓AD进展。
➢雌激素替代疗法：雌激素可延缓疾病 发生、改善病人认知功能；可改善海 马细胞的糖转运，促进胆碱吸收和转 运，增加脑血流量，促进神经元及神 经突触保持完整性；
➢非 甾 体 类 抗 炎 药 ： 消 炎 痛 1 0 0 150mg/d,有可能防止和延缓AD发生。
治 疗-改善认知功能药物
*艾斯能(Exelon) （重洒石酸卡巴拉汀） 既 抑 制 AChE 又 抑 制 BuChE, 对 AD 大 部 分 脑区有区域选择性。与其它胆碱酯酶抑 制剂相比，艾斯能具有临床独特的药理 特性。对认知功能的疗效是迄今为止所 报告的临床研究中改善程度最大的。并 且在对路易小体痴呆及血管危险因素痴 呆的研究中具有安全疗效。
病因及发病机制
环境因素的影响：
➢脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触 史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有Down综 合征等被认为可增加患病的危险性。
➢长 期 使 用 雌 激 素 和 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 及 ApoE2等位基因可能对患病有保护作用。
病理
颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2 老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应 神经原纤维缠结 图1 图2 神经元减少及轴索和突触异常 颗粒空泡变性 血管淀粉样改变
➢早期诊断和早期治疗
➢理想的AD分子水平的指标的作用
流行病学筛选、预后判断、早期诊断、监测 病情进展及疗效、研究脑-行为关系。
预防
➢轻度认知障碍（MCI）的研究：
一般认为，AD病程较长，先经由一个MCI 然后再发展为AD。因此，应当重视MCI和AD 的发生发展关系，更要重视MCI阶段的干预 和治疗。研究提示MCI患者发生AD的危险性 显著增高，50%在初次诊断4年内进展为AD ，如果能在AD的临床前期筛选出MCI患者， 成功地进行预防性干预将具有重要意义。
很可能AD的诊断标准
➢临床检查确认痴呆； ➢必须有2个或2个以上认知功能障碍； ➢进行性加重的记忆和其它智能障碍； ➢无意识障碍，可伴有精神和行为异常； ➢发病年龄40~90岁，多在65岁以后； ➢排除其它可以导致进行性记忆和认知功能 障碍的脑部疾病。
诊断及鉴别诊断
排除可能AD的标准
➢突然及卒中样起病 ➢病程早期出现局部的神经系统体征，如 偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。 ➢发病或病程早期出现癫痫或步态异常。
20%，妇女患病率3倍于男性患者。家族性 Alzheimer病(familial Alzheimer disesse, FAD)约
占AD患者的10%以下，为常染色体显性遗传。
阿尔茨海默病
AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言 、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（ 概括、计算、判断等）。具有三个特点：
①意识清楚；
②智能障碍并非先天性；
③认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、 失写等局限性脑功能障碍不同。
病因及发病机制
Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般 认为可能与遗传和环境因素有关。AD患者
海马和新皮层胆碱乙酰转移酶(ChAT)及乙酰 胆碱(ACh)显著减少引起皮层胆碱能神经元
递质功能紊乱，被认为是记忆障碍和其它 认知功能障碍的原因之一。
病因及发病机制
➢Meynert基底核 AD早期此区胆碱能神经元
即减少。
➢非胆碱能递质如5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁 酸(GABA)、生长抑素、去甲肾上腺素及5-HT 受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少， 但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少 尚未确定。
病因及发病机制
约10%AD患者有明确家族史，相关因素有： ➢类淀粉蛋白前体基因、 ➢早老素1、早老素2 ➢基因突变 ➢ApoE4等位基因 ➢低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位 点
治 疗-改善认知功能药物
*donepezil 或 aricept 选 择 性 与 AChE 结 合 ， 副作用少，半清除期70小时，每日一次， 有显著作用；5~10mg/d，肝脏毒副作用 低。
*石杉碱甲或称哈伯因(Huperzine A)是我国 从中草药千层塔中提取的AChE抑制剂，作 用强度大于上述药物，且对AChE有选择性 ，可改善认知功能；50~100mg/d，副作用 小。
病理
Aβ（β类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管内 皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血 管壁上Aβ呈现苹果绿色光，故称为嗜刚果 红 血 管 病 或 脑 类 淀 粉 血 管 病 ( cerebral amyloid angiopathy, CAA)，这种病变多影响 软脑膜和皮层表浅小动脉。现已知血管的 类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同 一物质。
临 床 表 现-认知障碍
计算力障碍常表现算错帐，付错钱，最后 连最简单的计算也不能。
视空定向力障碍穿外套时手伸不进袖子， 铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路 或不认家门，不能画最简单的几何图形； 不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等， 但仍可保留运动的肌力和协调。
临 床 表 现-精神障碍
➢精神障碍往往是病人就医的原因，精神 症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不 安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力 涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害 怕单独留在家里；