完整版发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（ 2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（ 50 分，得分 45 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作 10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
中医药工作自查报告 (2)
中医药工作自查报告标题：中医药工作自查报告引言概述：中医药是我国传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和深厚的文化底蕴。
为了提高中医药工作的质量和水平，各级中医医院和机构需要定期进行自查自评，及时发现问题并加以解决。
本文将从五个方面展开中医药工作自查报告。
一、中医药师资队伍建设1.1 中医药师资队伍结构：包括中医医师、中医药技师等人员的比例和结构是否合理。
1.2 中医药师资队伍培训情况：是否定期进行中医药师的培训和学习，以提高其专业水平。
1.3 中医药师资队伍激励机制：是否建立了激励机制，激励中医药师发挥其专业优势。
二、中医药临床服务水平2.1 中医药临床服务质量：是否建立了科学的诊疗流程和规范的诊疗标准。
2.2 中医药临床服务设施：中医医院的设施是否完善，能够提供良好的诊疗环境。
2.3 中医药临床服务效果评估：是否对中医药临床服务的效果进行评估，及时调整诊疗方案。
三、中药材质量管理3.1 中药材采购管理：是否建立了中药材的采购管理制度，确保中药材的质量安全。
3.2 中药材存储管理：中药材的存储条件是否符合要求，避免中药材受潮、霉变等问题。
3.3 中药材质量检测：是否对中药材进行质量检测，确保中药材符合国家标准。
四、中医药科研创新4.1 中医药科研项目开展情况：是否积极开展中医药科研项目，推动中医药的创新发展。
4.2 中医药科研成果转化：中医药科研成果是否能够有效转化为临床实践，造福患者。
4.3 中医药科研团队建设：是否建立了专业的中医药科研团队，提高中医药科研水平。
五、中医药文化传承5.1 中医药文化传承教育：是否开展中医药文化传承教育活动，传承中医药的优秀传统。
5.2 中医药文化宣传推广：是否积极开展中医药文化的宣传推广活动，提高中医药的知名度。
5.3 中医药文化保护：是否采取措施保护中医药文化遗产，传承和发扬中医药的文化价值。
结语：通过中医药工作自查报告，可以及时发现问题，加以解决，提高中医药工作的质量和水平，促进中医药事业的发展。
最新中医医院持续改进检查评估工作自查报告
肇庆市高要区中医院开展持续改进检查评估工作自查报告二级中医医院评审工作目的是“以评促建，以评促改”。
经过我院全体职工的共同努力，我院顺利通过二能甲等中医院的评审。
但是，我院离标准还有一定的距离，我们应清醒地认识到，评审工作不只是阶段性工作，而是使医院持续改进，持续发展的长期工作。
根据广东省中医药局《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》粤中医办函〔2015〕80号的要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，按细则要求，在全院进行了全面的自查，现将自查报告汇报如下：一、自查情况依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。
（一）中医诊疗水平1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。
2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。
3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。
4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。
（二）中医药特色及综合管理指标1.我院共有医师92人，其中中医类别医师56人，中医类别医师占执业医师总人数61%,药学专业技术人员共33人，其中中药专业技术人员20人，占60.6%。
2.我院共开展各类中医诊疗项目56项。
3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
4.门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例为66%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例31%。
5.我院中药房面积为80平方米。
「中医医院持续改进检查评估工作自查报告」
中医医院开展持续改进检查评估工作自查报告为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设,突出我院中医药特色,发挥中医药优势，提高中医临床疗效,提高整体服务和管理水平,根据《市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知》（卫函发〔201５〕53号)要求,切实做好检查评估阶段各项工作,对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》,近日,我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组,在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：一、医院基本情况医院现有职工２59人，其中甘肃省名中医2人,张掖市专业技术拔尖人才3人，副高职称15人，中级职称48人。
开设了内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、外三科、妇产科、儿科九个病区,设有针灸、骨伤、消化、痔瘘、皮肤、口腔、五官、疼痛等独具特色的临床科室。
开设病床３00张。
医院心血管内科、骨伤科为省级重点专科，针灸科为市级重点专科。
医院拥有西门子６4排1２8层螺旋CT、0．４5T核磁共振、飞利浦iｕ2２彩超、爱克发ＣR、数字胃肠机、“狼牌”腹腔镜、钼靶乳腺机、血液透析机、Ｃ型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等大型设备5０多台件。
各科室应用中西医结合技术,先后开展了腹腔镜胆囊切除术,肝硬化门脉高压断流术，前列腺气化电切术，心包穿刺置管引流术，白内障超乳手术,胰十二指肠切除术，心脏永久性起搏器植入术等30多项新技术、新项目。
这些项目均填补了我县此领域的空白。
2009年引进血液净化技术,成为我县唯一一家拥有血液净化技术的医院。
２010年购进了０.45T核磁共振一台，结束了张掖市县级医院没有核磁共振的历史,20１2年在全是率先开展无痛胃镜检查技术，２014年底再全是县级医院率先引进德国西门子６4排１28层螺旋CT。
是全市乃至全省医院设备配备最高端的县级医疗机构。
201２年，医院积极争取中央预算内投资项目,立项新建住院部综合楼一幢。
中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求， xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。
为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人材队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局 XXXX 年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人材队伍和合理的人材梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障。
为更好地组织、领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7 个工作组。
每组由 1 名组长牵头负责，明确了职责分工，形成为了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施。
(一)宣传发动、全员参预。
1、XXXX 年 XX 月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
中医药自查报告（5篇）
中医药自查报告（5篇）第一篇：中医药自查报告中医药发展工作自查报告卫生局：为充分发挥中医药在医药卫生体制改革中积极作用，进一步加大对中医医疗服务和医药市场的监管，提高中医药管理水平、促进我院的中医药事业发展。
根据省卫计委《关于做好国家中医药管理局来张开展中医药发展战略专题调研准备工作的通知》（甘卫便函〔2014〕111号）精神，现将我院中医工作自查报告呈报，如有不妥之处，请局机关给与批评指导:一、基本情况**镇卫生院创建于1958年，全镇有2.6万人，有村卫生室11个。
卫生院占地面积2000平方米，建筑面积**平方米，卫生院设有住院部、门诊部、中医馆、妇幼科、防疫科、职工之家等六大区。
现有在职职工**人，其中：医药人员**人，中医药工作人员**人。
主要开展的中医药业务有:中医临床、针灸、康复、理疗等。
能开展的中医适宜技术有：普通针刺、温针、电针、灸法、推拿、按摩、拔罐、刮痧、牵引、火疗、蜡疗、熏蒸、手法复位、单验方等。
二、创建了中医科我院目前按照乡镇卫生院中医科基本标准独立设置了中医科（一）设立了2个中医诊室、1个中医针灸室和1个康复理疗室。
设备配备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、计算机、针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪、六合治疗仪、颈腰椎牵引设备、腰椎牵引床、TDP神灯、中药足浴桶、针灸治疗床、推拿治疗床、火疗设备、蜡疗设备、熏蒸桶、中医养生船等设备。
（二）设置了中药房，配置包括国家基本药物目录规定品种在内的中成药152种和中药饮片370余种。
设备有：中药饮片柜、药品柜、调剂台、药戥、电子称、中药筛等。
（三）设置了中药库房和煎药室，配备有煎药壶、煎药封口机、粉碎机等。
三、加强农村中医药人才队伍建设我院制定了乡村医生培训制度,并给条件成熟的九个卫生所配备中药柜、煎药壶、针灸针具、电针仪、刮痧板、火罐、真空罐等设备。
指派了专人负责村卫生所中医药工作的培训，收到了良好的效果，目前进展顺利。
中医医院持续改进检查评估工作自查报告
中医医院持续改进检查评估工作自查报告一、引言中医医院是我国传统医学的重要组成部分，为广大患者提供了优质的医疗服务。
然而，随着社会的发展和患者需求的不断变化，中医医院需要不断改进自身的检查评估工作，以提升服务质量和患者满意度。
为此，本报告将自检查评估工作进行全面的自查，找出不足之处，并提出改进方案，以期将中医医院的服务水平不断提高。
二、自查结果根据自查的结果，我院中医医院在检查评估工作中存在以下不足之处：1.技术设备不完善：我院的一些检查设备已使用多年，技术性能已有较大差异，部分设备已达到报废年限。
这使得医护人员无法提供高效、准确的检查结果。
2.人员培训不足：虽然我院举办了一些培训会议，但仍有一些医护人员在新技术上存在知识的漏洞，无法熟练运用新的检查技术。
3.检查评估流程繁琐：由于我院在检查评估工作中存在着多个独立的检查科室，患者需要往返于不同科室进行多次检查，增加了患者的负担和等待时间。
4.缺乏患者教育：我院在检查评估工作中较少关注患者的教育，患者对检查过程和结果的理解较少，容易导致患者焦虑和不满。
三、改进方案为了解决以上问题，提升中医医院的检查评估工作，我院制定了以下改进方案：1.更新设备：对于已达到报废年限的检查设备，我院将及时采购新设备，并确保设备的技术性能与行业先进水平相符。
2.加强职业培训：组织医护人员参加相关培训课程，提高他们的专业技能水平，使他们能够熟练运用新的检查技术。
3.优化检查流程：将多个独立的检查科室整合成一个统一的检查中心，简化患者的流程，减少患者的等待时间。
4.提供患者教育：建立一套完整的患者教育体系，包括书面资料、讲座和视频介绍等形式，帮助患者更好地了解检查过程和结果。
四、改进计划为了有效实施以上改进方案，我院制定了以下改进计划：1.采购新设备：计划于明年一季度内完成设备采购，并安排专人进行设备的安装和调试工作。
2.组织培训课程：计划每年组织不少于两次的培训课程，邀请专业领域的专家进行培训。
发挥中医药特色优势为主题持续改进活动自查报告
“以病人为中心，发挥中医药特点优势提升中医临床疗效”为主题的连续改良活动自查报告一、发挥中医药特点优势的举措（一）医院落实发挥中医药特点优势和提升中医临床疗效的详细举措1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案的详细举措，并落实。
2、医院科室综合核查指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案有关指标，并落实。
（二）建立其实不停圆满行为规范系统，形成富含中医药文化特点的服务文化和管理文化1、中医种类执业医师门诊诊断行为规范，表现中医理念和思想。
2、制定表现中医医院特点的规章制度和《职工手册》，并张开培训。
（三）增强中医对口增援及中医适合技术实行工作1、张开中医适合技术实行、人员沟通、优势病种中医诊断方案实行等中医对口增援工作。
和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口增援，并实行中医适合技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适合技术视频网络平台，踊跃组织收看课程培训，参加有关视频会议。
每周二组织医务人员参加适合技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。
二、队伍建设（一）落实增强中医药人员装备的有关举措，中医药人员配备符合要求。
1、中医种类执业医师（含执业助理医师）占执业医师比率%。
2、中药专业技术人员的装备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比率%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比率75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的有关要求。
5、医院近来几年来增强中医药人员构造的调整及优化、增强中医药人材队伍建设，在招聘中医药人材过程中赏赐鼎力支持。
（二）护理人力资源装备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实质开放床位数的比率达到:1（病房护理人员：48 人；实质开放床位：112 张）2、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）依据《中医医院（含中西医联合医院、民族医医院）中医种类医师按期核查内容》要求，每年度仔细张开以中医药知识与技术为主的医师核查工作。
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告审批稿
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015）69号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
中医药工作自查报告
中医药工作自查报告一、背景介绍中医药是中国传统医学的重要组成部份，具有悠久的历史和丰富的理论体系。
为了加强对中医药工作的管理和监督，确保中医药事业的健康发展，我单位进行了一次自查工作，并撰写了本报告。
二、自查目的1. 了解中医药工作的现状和存在的问题；2. 分析中医药工作的优势和不足之处；3. 提出改进和发展中医药工作的建议。
三、自查范围和方法1. 自查范围：包括中医药临床、科研、教育和管理等方面；2. 自查方法：采用问卷调查、资料采集和现场检查相结合的方式。
四、自查结果与分析1. 中医药临床工作：根据自查结果，中医药临床工作存在以下问题：- 临床规范化水平不高，需要进一步加强规范化培训；- 中医药诊疗技术需要不断提升，加强临床经验的积累；- 中医药药物研发和应用方面还存在一定的局限性。
2. 中医药科研工作：根据自查结果，中医药科研工作存在以下问题：- 科研团队建设亟待加强，需要引进更多的高水平科研人材；- 科研项目的选择和管理需要进一步优化；- 中医药科研成果的转化和应用需要加强。
3. 中医药教育工作：根据自查结果，中医药教育工作存在以下问题：- 教学内容和方法需要更新，适应现代医学教育的需求；- 师资队伍建设不够完善，需要加强教师培训和引进优秀人材；- 中医药教育与实践相结合的机制有待进一步完善。
4. 中医药管理工作：根据自查结果，中医药管理工作存在以下问题：- 相关政策和法规的制定和执行需要进一步加强；- 中医药机构的管理和监督还有待提高；- 中医药信息化建设亟待加强。
五、改进和发展建议1. 加强中医药临床工作：- 提高临床规范化水平，加强规范化培训；- 加大中医药诊疗技术研发和应用的力度；- 加强中医药药物研发和应用的合作与交流。
2. 强化中医药科研工作：- 加强科研团队建设，引进更多高水平科研人材；- 优化科研项目的选择和管理；- 加强中医药科研成果的转化和应用。
3. 改进中医药教育工作：- 更新教学内容和方法，适应现代医学教育的需求；- 加强师资队伍建设，培养更多优秀的中医药教师；- 完善中医药教育与实践相结合的机制。
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告一、前言中医药作为我国独特的医疗资源，具有广泛的影响力和优势。
在新的历史时期，中医药事业得到了前所未有的重视和发展。
然而，随着医疗改革的深入推进和人民群众日益增长的健康需求，中医药在医疗服务质量、技术水平、管理能力等方面仍存在一定的不足。
为进一步提高中医医疗质量，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医医疗质量控制中心建设与管理指南》等相关文件要求，我单位开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。
现将自查情况报告如下：二、自查基本情况1.自查时间：2023年3月至4月2.自查范围：本次自查范围涵盖了我单位的中医门诊、住院、针灸、康复、护理等各个业务部门。
3.自查内容：本次自查主要对中医诊疗行为、医疗文书、药品使用、中医技术操作、医疗安全等方面进行了全面检查。
三、自查发现的主要问题1.中医诊疗行为方面：部分医师在诊疗过程中，未能严格按照中医诊疗规范进行，对患者病史询问不够详细，诊断不准确，治疗方案不合理。
2.医疗文书方面：部分病历书写不规范，中医病历中四诊、辨证、治疗等环节存在描述不详细、逻辑不清晰等问题。
3.药品使用方面：部分医师在开具中药处方时，存在药物剂量不当、药物配伍不合理等情况。
4.中医技术操作方面：部分医护人员在针灸、拔罐、推拿等中医技术操作过程中，存在操作不规范、技术水平不高的问题。
5.医疗安全方面：在医疗活动中，部分医护人员对患者安全重视不够，存在术前评估不充分、术后监护不到位等情况。
四、原因分析1.医师培训不足：部分医师中医理论基础不扎实，对中医诊疗规范掌握不够熟练。
2.管理体制不健全：医疗质量管理机制不完善，对医疗行为的监管力度不够。
3.信息化水平不高：医疗文书书写、药品管理等环节，信息化水平较低，影响了医疗质量的提高。
五、整改措施1.加强医师培训：组织医师进行中医理论知识学习和实践技能培训，提高医师中医诊疗水平。
2.完善管理体制：建立健全医疗质量管理机制，加强对医疗行为的监管，确保医疗安全。
中医药工作自查报告
中医药工作自查报告引言概述：中医药作为我国传统医学的重要组成部份，在保健、治疗等方面具有独特的优势。
为了提高中医药服务的质量，各中医药机构需要定期进行自查，及时发现问题并加以改进。
本文将从中医药工作的五个方面展开自查报告。
一、中医药服务质量1.1 中医药师资力量是否充足，是否具备相应的执业资格和专业技能？1.2 中医药服务是否规范，是否符合相关法律法规和规范标准？1.3 中医药服务是否满足患者需求，是否能够提供有效的治疗方案和保健建议？二、中药材采购与管理2.1 中药材采购渠道是否合法可靠，是否符合质量标准？2.2 中药材贮存是否符合要求，是否能够保证药材的质量和安全？2.3 中药材使用是否合理，是否能够有效发挥药效？三、中医诊疗技术3.1 中医诊疗技术是否熟练，是否能够准确诊断疾病？3.2 中医治疗方法是否科学有效，是否能够达到预期的治疗效果？3.3 中医诊疗过程是否规范，是否能够保障患者安全？四、中医药科研与教育4.1 中医药科研机构是否开展科研项目，是否取得一定的研究成果？4.2 中医药教育是否规范，是否能够培养出优秀的中医药人材？4.3 中医药科研成果是否能够推广应用，是否能够促进中医药事业的发展？五、中医药管理与服务5.1 中医药机构管理是否科学规范，是否能够保障医疗质量和安全？5.2 中医药服务是否便民利民，是否能够满足不同群体的需求？5.3 中医药机构是否开展宣传教育，是否能够提升中医药在社会中的地位和影响力？结语：通过对中医药工作的自查报告，可以及时发现问题并进行改进，提高中医药服务的质量和水平，促进中医药事业的健康发展。
希翼各中医药机构能够认真对待自查工作，不断完善自身，为人民群众提供更优质的中医药服务。
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告自查报告编号：2021-001报告日期：2021年12月31日一、背景介绍中医作为中国传统医学的重要组成部分，一直以来受到广大人民的信赖和支持。
为了进一步提高中医医疗质量，促进中医事业的发展，我单位积极响应国家号召，开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。
二、自查目的本次中医医疗质量持续改进专项督查自查旨在全面了解我单位中医医疗质量情况，切实发现和解决潜在问题，推动医院医疗质量的提升，提高患者满意度。
三、自查内容及方法1. 临床质量评估自查团队依据临床质量评估标准，对我单位中医临床医疗质量进行细致的排查。
通过病历复审、病案检查、医疗流程分析等方式，发现患者诊疗过程中存在的问题，并及时采取改进措施。
2. 医疗设施设备评估自查团队对我单位的医疗设施设备进行全面评估。
通过设备检修记录和仪器运行情况，查找存在的设备故障或使用不当的情况，并及时整改。
3. 医疗管理评估自查团队对我单位的医疗管理工作进行评估。
包括医疗行为规范、医务人员岗位责任、医疗纪录等方面的考核。
并结合查房记录和患者满意度调查结果，发现医疗管理中的不足之处，并提出改进意见。
四、自查结果经过对我单位中医医疗质量的全面自查，发现存在以下问题和改进方向：1. 临床质量问题在病历记录方面，个别医务人员存在记录不规范、内容模糊的情况。
建议加强对病历书写的培训，并制定规范的病历书写标准。
2. 医疗设施设备问题发现个别医疗设备存在运行不稳定、维护不及时的情况。
建议加强设备维护保养，并定期对设备运行情况进行检查。
3. 医疗管理问题在医疗管理方面，发现个别医务人员对患者的态度不够友好、服务意识欠缺。
建议加强医务人员的素质培训，提高服务质量。
五、自查总结与改进措施通过本次自查发现的问题，我单位将制定相应的改进措施，并建立责任追踪机制，确保问题的解决和改进措施的落实。
具体措施如下：1. 完善病历记录制度，加强对医务人员的培训，确保病历书写规范。
中医药工作自查报告
中医药工作自查报告一、背景介绍中医药作为我国传统医学的重要组成部分，具有悠久的历史和丰富的临床经验。
为了推动中医药事业的发展，提高中医药服务质量，我单位进行了中医药工作的自查。
本报告旨在总结自查结果，提出改进措施，以进一步提升中医药工作质量。
二、自查内容及结果1. 中医药人员我单位拥有一支专业的中医药团队，包括中医医生、药剂师、针灸师等。
通过自查，发现中医医生的临床经验和专业知识较为丰富，但在中医药理论研究方面还有待加强。
药剂师的药物知识和配方制备技术较为熟练，但在中药材的质量控制方面还需加强。
2. 中医药服务我单位提供了中医药诊疗服务，包括中医药门诊、中医药康复、中医药保健等。
通过自查，发现中医药门诊的服务质量较高，医生与患者的沟通顺畅，临床诊疗方案合理。
但在中医药康复方面，需要增加康复设备和技术改进，提高康复效果。
3. 中药材质量控制作为中医药的重要组成部分，中药材的质量控制至关重要。
通过自查，发现我单位在中药材的采购、储存和加工过程中，存在一定的问题。
比如采购渠道不够规范，储存条件不够理想，加工工艺不够标准等。
为了提高中药材的质量，我单位计划加强与合格供应商的合作，并加强中药材的质量检测。
4. 中医药研究与创新中医药研究与创新是中医药事业的重要支撑。
通过自查，发现我单位在中医药研究方面还有待加强。
虽然有一些科研项目正在进行中，但科研团队的规模和研究成果还需进一步提升。
我单位计划增加科研经费投入，加强与高校和科研机构的合作，推动中医药研究的发展。
三、改进措施1. 加强中医药人员培训针对中医医生和药剂师的不足之处，我单位计划加强中医药人员的培训。
通过组织专业知识培训班、临床技能培训等方式，提高中医药人员的综合素质和专业水平。
2. 提升中医药服务水平为了提升中医药服务水平，我单位计划引进先进的医疗设备，提高中医药康复的效果。
同时，加强与患者的沟通和交流，关注患者的需求，提供个性化的诊疗方案。
3. 建立中药材质量控制体系为了保证中药材的质量，我单位计划建立中药材质量控制体系。
中医医药自查报告及整改措施
中医医药自查报告及整改措施随着社会的发展和科技的进步，中医药事业得到了越来越多的重视和关注。
作为我国传统医学的重要组成部分，中医药在预防和治疗疾病方面发挥了重要的作用。
然而，在中医药事业的发展过程中，也存在一些问题和挑战。
为了提高中医药服务的质量和水平，我们进行了认真的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查发现的问题1.中医药服务网络不健全：部分医疗机构的中医药服务能力不足，缺乏专业的中医技术人员和设施设备，难以满足患者的中医药服务需求。
2.中医药教育与培训不足：中医药教育和培训体系不够完善，专业人才的培养和引进不足，导致中医药服务的质量和水平受到影响。
3.中医药知识普及不够：中医药知识的普及程度不高，患者对中医药的认识和信任度有待提高，影响了中医药服务的推广和应用。
4.中医药研究与创新不足：中医药研究与创新相对滞后，缺乏科学严谨的研究方法和评价标准，限制了中医药的发展和应用。
二、整改措施1.加强中医药服务网络建设：加大对中医药服务的投入，完善医疗机构的中医药设施设备，提高中医药服务能力，确保患者能够获得优质的中医药服务。
2.提高中医药教育与培训质量：加强中医药教育和培训体系的建设，提高中医药专业人才的培养质量，引进优秀的中医药人才，提升中医药服务的整体水平。
3.加强中医药知识普及与宣传：加大中医药知识普及力度，通过多种渠道开展中医药知识的宣传和推广，提高患者对中医药的认知和信任度。
4.加强中医药研究与创新：加大对中医药研究的投入，鼓励并支持中医药研究与创新，采用现代科技手段和方法，提高中医药研究的科学性和严谨性。
三、整改计划与时间表1.短期整改计划（1-3个月）：完成中医药服务网络的摸底调查，明确医疗机构的中医药服务能力，制定相应的提升方案。
加强中医药知识普及宣传，开展中医药健康讲座和宣传活动。
2.中期整改计划（4-6个月）：实施中医药教育与培训提升方案，加强中医药专业人才的培养和引进。
加大对中医药研究的投入，设立研究项目，鼓励科研人员积极参与。
中医药工作自查报告
中医药工作自查报告引言概述：中医药作为中国传统医学的重要组成部分，在我国医疗领域具有重要地位和作用。
为了确保中医药工作的质量和安全，每个中医药机构都应进行自查，以发现问题和改进工作。
本报告将分四个部分，详细阐述中医药工作自查的重要性以及需要关注的几个方面。
一、中医药工作自查的重要性1.1 提升医疗质量：中医药工作自查可以帮助中医药机构发现潜在的问题和不足之处，从而及时采取措施改进，提升医疗质量。
1.2 保障患者安全：自查可以发现潜在的安全隐患，及时消除风险，保障患者的安全和权益。
1.3 提高机构声誉：通过自查，中医药机构能够及时发现问题并解决，提高服务水平和医疗质量，从而提升机构的声誉和竞争力。
二、中医药工作自查的内容2.1 人员管理：中医药机构应对医务人员的资质、培训情况、执业证书等进行自查，确保医务人员的合法合规。
2.2 药品管理：中医药机构应对药品的采购、储存、使用等环节进行自查，确保药品的质量和安全。
2.3 诊疗管理：中医药机构应对诊疗过程、医疗记录、医疗设备等进行自查，确保诊疗的规范和科学性。
三、中医药工作自查的方法3.1 制定自查计划：中医药机构应制定自查计划，明确自查的时间、内容和责任人，确保自查工作的有序进行。
3.2 开展自查工作：中医药机构应按照自查计划，对各个方面进行全面检查，记录问题和不足之处。
3.3 整改和改进：中医药机构应根据自查结果，制定整改措施并及时落实，确保问题得到解决和改进。
四、中医药工作自查的效果评估4.1 定期评估：中医药机构应定期对自查工作进行评估，检查整改措施的执行情况和效果。
4.2 客观评价：中医药机构可以邀请第三方机构或专业人士进行客观评价，提供中立的意见和建议。
4.3 持续改进：中医药机构应根据评估结果，不断改进自查工作的方法和内容，提高自查工作的质量和效果。
结论：中医药工作自查是确保中医药工作质量和安全的重要手段，中医药机构应重视自查工作，并按照一、二、三、四四个部分的内容进行自查。
中医医院自查自纠整改报告
中医医院自查自纠整改报告自查中医医院自查自纠自查自纠报告;为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，引人瞩目我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床功效，提高整体服务和管理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床功效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》(冀中医药函{20xx｝13号)要求切实做好检查强烈要求评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进新规检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组，进行全面细密的自查，现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：;一、实施国家中医药管理局制订的临床。
定期分析软件对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。
;1、通过自查，每年对中医临床路径实施进行统计分析(如入组率、完成率、疗效水平等)中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。
;2、根据自查存在的问题情况工作思路给予制订相应的整改措施，把存在的问题经过领导组总结研究展开讨论，交由脑病科根据临床路径实施情况统计，进行完善每个病种的定期检查分析。
;3、经过自查，查出存在的问题，脑病科积极配合响应领导组，按《二级中医医院、中医专科医院持续改进持续性检查评估实施细则》指导;要求，已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况完善。
;二、在国家中医药管理局的中医诊疗方案基础上，结合温基夫齐区实际实施实际中医诊疗方案，总结评价中医临床诊疗。
;(一);1、通过自查，按照该局国家中医药管理局相关人员要求，对诊疗方案实施情况展开及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。
对心悸(室性早搏)的分析评估不得力，未按要求实施。
;2、根据自查存在的环境问题情况，院领导组给予拟定相应弗吕日的整改措施，把存在的问题反馈相应科室，转交科主任带领进行督导完善。
中医药自查报告
中医药自查报告随着现代医学的不断发展，中医药作为一种重要的补充和替代医学，越来越受到人们的关注和认可。
为了进一步推动中医药事业的发展，提高中医药服务的质量和水平，我们对本院的中医药工作进行了一次自查，以期发现存在的问题并制定相应的改进措施。
一、基本情况本院是一所综合非营利性质的公立医院，以中医药为基础，以中医手法为特色，致力于中医药事业的发展。
医院设有中医诊断门诊室、康复理疗门诊室、煎药室、中药房、中药库、针灸理疗大厅、运动治疗室、作业训练室、言语吞咽治疗室、蜡疗室、中药熏蒸室等科室，并拥有智能化中药房和传统中医药抓药区。
中药房内存放包括国家基本药物目录规定品种在内的中成药160种、中药饮片350种。
二、基层中医药服务网络1. 中医综合服务区科室配置本院设有独立的中医服务区，中医药文化氛围浓郁。
科室配置包括中医诊断门诊室2个、康复理疗门诊室1个、煎药室1个、中药房1个、中药库1个、针灸理疗大厅1个、运动治疗室1个、作业训练室1个、言语吞咽治疗室2个、蜡疗室1个、中药熏蒸室1个等。
能够运用中医药技术，开展15种以上的常见病、多发病和预防保健服务。
2. 中医医疗设施配套建设为了弘扬中医文化，本院添加了中医科设施，设置了智能化中药房，配置了传统中医药抓药区和智能化中草药颗粒饮片调制区。
药房内存放包括国家基本药物目录规定品种在内的中成药160种、中药饮片350种。
三、中医药人才队伍建设1. 中医药人才招聘与培训为了提高中医药服务的质量和水平，本院注重中医药人才的招聘与培训。
通过引进具有中医药专业背景的医生和护士，提高中医药服务团队的的专业水平。
同时，医院定期组织中医药人员参加各类培训和学术研讨会，不断更新中医药知识和技能。
2. 中医药人才激励机制为了留住和激励中医药人才，本院制定了一系列的政策和措施。
包括提供良好的工作环境和发展空间，设立专门的中医药人才奖励基金，给予优秀中医药人员奖励和晋升机会等。
四、中医药服务项目与技术1. 中医药服务项目本院积极开展各类中医药服务项目，包括中医临床、针灸、康复、理疗等。
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武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50 分，得分45 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1 ；2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1 ；3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。
并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达100 %。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，医院每年举办中医学经典及西学中培训班。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。
每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径一22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划，以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材，逐章学习，要求全院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并应用于临床；我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习，要求各科室每两周至少组织一次业务学习，要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间》100学时）的比例》70%，技术档案内容全面。
5、各病区按照国家中管局下发的33个病种的中医护理方案，对住院患者进行中医专科专病护理，体现辨证施护，开展4项以上中医护理技术。
三、科室建设与管理（180分，得分163分）（一）医院名称和科室命名规范1、医院和临床科室命名符合规定。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合相关要求。
2、我院各重点专科人员结构合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可达到要求。
4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目，并制订了相应的办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。
5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论，必要时有医务科组织相关科室集体讨论，在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面考虑，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院13 类26 个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目为60 种，但常用的诊疗技术项目为30 种。
3、2014 年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12% 。
4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。
设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的80% ，中医综合治疗区建设符合相关要求。
5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等4 个病种开展多专业一体化服务。
6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。
（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
1、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为64%2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30% 。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3 、制定了3 个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540 分，得分533 分）（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每个科室实行中医临床路径管理的病种达 2 个以上，全院达到22 个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案，但外科和妇产科中医临床路径实施过程中存在问题，部分病例没有完全按中医实施方案执行。
2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了 3 个以上重点病种组织实施。
并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并实践中不断优化，提高临床疗效。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种个33 组织实施。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。
3、各科室至少开展了4 项以上中医护理技术。
五、药事管理（60 分，得分49 分）（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、我院有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并逐级审批，供应商资质齐全。
2、我院有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药饮片质量评估并有记录。
有评估结论档案，档案资料包括评估记录、药品检验报告书、配送公司资质。
医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、我院建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。
小包装中药饮片品种达到295 种，但使用率不达标。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备有专职从事临床药学工作的药师 2 名。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、2014 年我院抗菌药物使用强度（DDD 值）为26.57 ，门诊患者抗菌药物使用率为10.7% ；住院患者抗菌药物使用率为40.57% ；I类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。
今后继续加强I类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。
六、其他（110 分，得分108 分）（一）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，同时使用姓名、年龄、床号来识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。