新型农村合作医疗报销模式中的道德风险分析

华中科技大学硕士学位论文
1 导言
1.1 研究背景及意义
改革开放三十年来，我国的综合国力得到了很大的提高，人民生活水平不断上升。

在经济发展的同时，国家政策持续向民生问题倾斜，社会保障成为其中的一个亮点。

我国是一个农业大国，农村人口占到了总人口的60%左右，社会保障政策推行的是否顺利，农村是一个重点。

自从旧农保政策取消以后，农民的就医一直处于自费状态，而农民本身收入很低，“因病致贫”就成为阻碍农村经济发展的一个重要因素。

因此，在进入新世纪初，国家就在旧农保的基础上，结合我国农村的实际，推出了新型农村合作医疗。

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

从2003试点以来，到2004年底，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县（市）开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口，实际参加新型农村合作医疗的农民8040.01万，参合率为75.20%；其中，中西部22个省（市、区）启动了233个试点县（市），约覆盖6225.76万农业人口，实际参加人数4678.98万，参合率为75.16%。

截至2005年3月，全国试点县（市）数已达620个。

农村地区已基本建立起新农合制度，制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解，总体提升了国民的健康水平1。

但是，随着政策的进一步推进，医药费用的不断上涨成为新型农村合作医疗可持续发展中的瓶颈，而引致医药费用上涨除了物价因素以外，很重要的一个原因就是道德风险的存在。

我国新型农村合作医疗主要涉及到三个主体：政府，定点医疗机构以及参保的农户。

医疗服务和其他商品一样，有供给有需求，但是由于医疗服务的专业性，它又具有自身的特点。

医疗服务的提供方，也就是定点医疗机构，掌握着绝对的主导权，而需求方缺乏对医疗服务相关知识的掌握。

在这种信息严重不对称的状况下，同时我国新型农村合作医疗的报销模式采用的又是第三方付费的原则，即医方为参保农户提供医疗服务，最终由政府买单，那么道德风险的发生就成为报销过程中的
1卫生部新型农村合作医疗研究中心网站，2010
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一个高发问题。

而道德风险所产生的负面影响不仅仅是医药费用的上涨，同时也会使参保农户对政策失去信心，危及整个保险体系。

如何规避道德风险，确保人民群众“病有所医”，将有限的资金物尽其用，成为新型农村合作医疗当前阶段的一个重要任务。

本文在分析新型农村合作医疗中隐含的道德风险的基础上，给出了一系列的约束机制和控制策略，从本质上解决问题，为新农合制度的长远发展尽一份微薄之力。

1.2 文献综述
1.2.1 国外关于道德风险的研究
道德风险，又称道德危机，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。

” 或者说是，当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为。

道德风险最早出现在海上保险中，后来被很多经济学家引用。

道德风险虽然在我国出现的时间并不长，但是在保险业发达的西方福利国家，它显然不是一个陌生的词汇，并且已经形成了一定的体系。

最先将其引入学界的是著名经济学家阿罗。

在其1963年所写的一篇文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》中，阿罗给道德风险下了这样的定义：使保险背离了其本身得激励方向，并且改变了被保险种发生的概率。

阿罗的研究是在数学概率论的基础上进行的，而其他的国外学者大多是以道德风险的性质和规避方法为出发点的。

佩奇对道德风险的定义带有些许的哲学色彩。

他认为，道德风险是处于物质或意识风险中的一种行为条件，它不仅背离了社会所接受的行为准则，而且增大了损失的可能性。

多弗认为要给道德风险下一个精确的定义很难，但是它可以被看做是保险本身的一种要素，因为和被保险人的利益相关而成为其谋利的一种手段。

因此对有潜在道德风险的参保人，承保人应该拒绝承保，而只接受物质风险。

佩奇的观点主要是基于保险人的利益，允许以弹性费率水平来吸引保险人承担风险。

而丁斯戴尔则认为道德风险主要取决于提出者，也就是被保险人的个人品质和商业道德，因此，被保险人要在投保过程中月保险人坦诚相待，而且对于所保事物的慎重程度要和未参保时一样。

与此相类似的是斯蒂格利茨在他的一篇关于道德风险论文中也认为保险合同应该诱导被保险人关爱投保了的物品，并强调了激励的重要性。

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1.2.2 国内有关道德风险的研究
国内学者对道德风险也有大量的研究，包括医疗保险方面中的道德风险和非医疗保险方面的道德风险。

文章分别将其归为不同的类别进行了详细的阐述。

包括道德风险的表现、产生的原因及其控制策略。

首先是道德风险的表现。

赵曼（2003）认为，医疗市场本身就是一个容易出现风险的市场，特别是在公费医疗中，这种现象更加泛滥。

由于预算约束的软化，使人情药、小病大治、大处方等道德风险层出不穷。

而垄断、合谋以及策略性行为更是屡见不鲜。

路佳、刘宾志（2009）从两个方面分析了医疗保险中的道德风险。

首先是需求方，也就是参保者，他们认为，由于医疗保险的存在，很多参保人员缺乏节约的意识，索取过多的医疗服务。

同时，也存在一张医保卡多人使用的现象。

再者是供给方，也就是医疗机构，医疗服务的提供者凭借自己的专业优势，在利益的驱动下，往往为需求者做不必要的检查，诱导其过度消费。

另外，也通过“开好药、开贵药”的方式获得额外的报酬。

武汉大学的黎民（2004）教授首先从社会保障的宏观层面论述了道德风险的性质，接着对不同险种进行了一一探讨。

他认为，医疗保险中的道德风险主要体现在对资源的过度消费行为，并以上海市的调查为论据充分证明。

调查指出，20世纪90年代公费住院者的花费是自费者的2.69倍（卢昌崇），虽然单纯这个数字并不能代表什么，但是放在医疗保险这个大前提下，问题是不容忽视的。

同时，在代理人一方也存在着不同程度的道德风险，主要表现为滥用职权、缺乏责任感、以权谋私等。

不同与以上学者，宋伟伟（2007）则论述了商业医疗保险中的道德风险，使道德风险的研究更加完善。

宋伟伟认为，虽然商业医疗保险公司本身也存在一定的弊端，但其风险主要存在于供方和需方中，并且分为事前和事后两种。

事前的风险体现在被保险者对疾病的预防意识减弱，提高了疾病发生的概率，增加了医疗费用的开支。

事后的风险则是对医疗资源的过度浪费。

史文壁、黄丞（2005）主要以经济学为基础对道德风险进行了分析。

他们认为道德风险在医疗保险中表现为两个方面，一个是被保险人的过度消费，另一个则是医疗服务提供方的诱导需求，并分别用消费曲线和需求曲线对其一一进行了解释，更为直观的描述了道德风险的存在和形成过程。

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蒋天文，樊志宏（2002）对医疗保险进行研究发现，医疗服务供给的增加并没有使医疗费用的价格降低，相反，“看病贵”越来越成为人们经济负担的一个重要方面。

他们认为，这一现象出现很重要的一个原因是道德风险的存在。

研究指出，医疗保险领域存在双重的道德风险，分别来自医生和患者。

医生方面主要是信息不对称而导致的诱导需求，而患者方面则是依托于第三方支付漏洞而出现的各种谋私利行为。

同样，李娟（2005）也从医生和患者两个角度分析了医疗保险种委托代理风险的体现。

她认为医生一方产生的风险分为三个方面：过度检查、过度用药和过度收费；而来自患者的风险则分为两种：谎报病情、小病大养和一人获保、全家享受。

除了以上几种风险形式外，王利燕、袁长海（2006）认为，在供方的道德风险中，不仅存在着诱导需求。

同时，也包括拒收某些病人、治疗不足以及过多或过少的转诊病人等。

当然，不管何种形式，都是医院对利益的追求。

张国红（2006）特别指出了供方道德风险中的“挂床”行为。

所谓“挂床”，是指医院虚设住院病人，本人不住院，而只是把医保卡用来办住院手续，各项检查、化验、吃药等费用都由医保买单，最终都转化为医院的盈利，骗取医保资金。

这种现象虽数少数，却极大的浪费了国家资源。

另外，李中义（2010）在对新型农村合作医疗进行研究时，认为参保农民的道德风险体现在部分外出打工的农民，在参加新农合的前提下，又被纳入到了城镇职工基本医疗保险，以双重身份获得医药费报销，谋取额外利益。

其次是道德风险产生的原因。

程婧（2001）主要从制度方面解释了道德风险的产生。

首先是法律制度的不完善为风险的出现埋下了隐患。

我国保险法仍然很不成熟、不完善，约束力不强，对保险欺诈的惩罚力度差，存在很大的漏洞。

其次，医疗机构管理制度不严格也让风险的发生有机可乘。

制度层面不仅仅包括法律制度和管理制度，同时也指向医疗保险政策本身。

王建（2008）从我国医疗保险市场的价格补偿机制出发来分析道德风险产生的原因。

目前，我国医疗保险采用的是以药养医的补偿机制。

在这种体制下，医院以低于成本的价格为需方提供基本医疗服务，同时又以高于实际价格的某些医疗服务来弥补差价，并且被允许抽取药品15%的利润作为提成。

这种遭到多方质疑的补偿方式，实际上鼓励了供方的诱导需求，客观上促进了供方道德风险的产生。

郑秉文(2002)运用经济学信息不对称理论对医疗保险市场的运行情况进行了分
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析，指出虽然社会医疗保险在一定程度上克服了逆向选择，但却由于“第三方支付”制度而无法克服道德风险。

陈永升（2002）、王新辉（2005）给出了更为详细和理论的解释。

他们认为道德风险的产生首先是因为经济学中的信息不对称理论，这种不对称在医疗行业表现的更为突出，医患双方处在一个“不平等”的地位，就使各种风险的发生成为可能。

疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另外一个原因。

在医学上，一种病可以有很多种治疗方法，针对每个人情况的不同也会有不同的结果，这种不确定性使医生在选择治疗手段时更加“灵活”。

灵活一方面是科技进步的表现，但相对的，也成为风险发生的一个契机。

很多医生在同等条件下会建议患者做最贵的检查，吃最贵的药，为个人和医院带来更多收益，浪费了大量的医疗资源。

黄国石（2002）则用一个效用函数来解释道德风险是如何产生的。

他假设投保后的预期效用为U(X)，而采取预防措施的效用为V(X)，然后采用冯纽曼—摩根斯坦效用指数对这两个函数进行具体的测算，结果U(X) ＞V(X)。

出于对最大效用的追求，当事人就会选择放弃事前的预防而致使疾病的发生率提高，事前道德风险就会产生。

上海社科院的胡苏云（2000）认为，道德风险的发生是因为医疗行业监督体系的缺失而造成的，并提出以需求的价格弹性为指标对医疗服务的程度进行监督。

张立（2007）、王建（2008）等人指出，“第三方付费”是道德风险产生的根源所在。

由于医疗保险的特殊性，费用并不是由参保者本人全部支付，而是由第三方，也就是政府向医疗机构购买服务。

因此，医疗资源的供给并没有受到购买者支付能力的约束，必将导致私人成本与社会成本的背离。

于是，各种过度消耗医疗资源的道德风险就如同生物链一般出现了。

王利燕、袁长海（2006）分别从医方和患方两个方面分别论述了道德风险的存在的成因。

他们认为医方道德风险产生的原因是医疗费用的支付方式存在缺陷导致的，当然也包括医院对经济利益的过度追求。

患方的道德风险产生的根源是因为“第三方支付”制度，而医疗保险覆盖范围较窄以及医保规章的不完善也起了一定的催化作用。

最后是控制道德风险的策略。

李琳、游桂云（2003）从市场经济的特性出发，提出建立个人信用评级制度，并及时公示保险公司的经营信息。

以信用值来约束个人和企业的行为，降低风险发生的概率。

同时，她们还提出了大力发展网络保险的建议，原因是网络保险以其自身的优势减少了各参与方的信息不对称。

郭永松、马伟宁（2004）通过对现行的医疗制度进行研究，认为有必要从以下几
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个方面对其进行完善。

首先是保险方与被保险方签订不完全保险合同，设计一套信息激励机制，追求次优经济效率。

例如扩大拒保范围、将预防与治疗结合起来等。

其次是加强对医疗服务提供方的制约和调控。

具体做法有弱化医疗机构增加服务供给量与提高自身效率的正相关关系以及改进对医疗单位的支付制度。

最后，要进一步发挥政府的监督作用。

政府是医疗保险的最后承担者，政策的执行的好坏不仅仅体现在政策本身，同时很大部分也取决于政府的监督是否到位。

闫娜、王家宝（2007）从经济学出发，提出采用预付制偿付方式来应对医疗保险中的道德风险。

偿付方式是保险机构向医疗机构付费时所采用的方式，分为预付制和后付制两种。

在“第三方付费”制度的影响下，我国采用的主要是后付制。

在这种付费形式下，医疗机构不承担任何风险，而且其收入又与医疗服务供给量成正相关，很多诱导需求因此发生。

因此，他们建议在医生欠缺、医疗资源不充裕的现阶段，采取预付制的付费方式是最安全、最经济的做法。

邓大松、刘昌平（2008）在2007～2008年对我国社会保障发展改革的研究报告中，提出应该建立科学的控费机制。

首先是完善诊疗规范，规范供方的规范化行医。

其次，规范药品流通，减少药品流通环节、实行医药分开核算和分别管理，斩断医生收入与售药之间的联系。

最后是在提高基层医疗水平的基础上，设置合理的转诊制度，确保参保农民的权利得到保障，同时也避免了其过度医疗行为。

刘燕生（2009）通过对英、美、德等国的情况进行分析，认为中国医疗保险领域存在的道德风险与药品管理体制有着莫大的关系，要防范道德风险的发生，就必须对现行的管理体制进行改革。

改革的侧重点在两个方面：医疗服务提供方和药品商。

对于医疗服务提供方，我国采用的是以药养医的补偿机制，却成为引发道德风险的一个重要原因，导致医药费用的急剧上升。

要改变这种状况，就必须实行医院经营与药品经营相脱离的方法。

对于药品商，在当今中国，药品商为了使自己的药品以及医疗器械可以推销出去，采取给医生回扣、对招标方或医院人员进行贿赂等方法，成为道德风险链条上的隐性一方。

要控制这个问题，可以让药品生产企业直接参与投标，尽量减少药品商这一中间环节。

也可以采取由医疗机构直接经营药店，药品生产企业可以通过竞标的方式与医保定点药店产生直接的业务往来，这样做也更有利于企业的长远发展。

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1.3 研究方法
文献研究法。

本文采用文献研究的方法，通过收集新农村合作医疗及其报销模式的相关资料，描述其中存在的道德风险以及原因，并给出解决的措施。

实证研究法。

本文在文献研究的基础上，采用访谈的实证研究方法对新农合报销过程中存在的道德风险进行了说明。

访谈对象为A县新农合保险机构中心工作人员，文中案例主要由中心工作人员根据现有资料口述的，部分案例则来自于A县广播电视局的内部新闻网站。

1.4 基本概念
（1）新农村合作医疗。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

我国新农合政策是从2003年开始试点的，范围在不断扩大，2010年基本覆盖了整个农村。

（2）报销模式。

报销模式指新农村合作医疗给予参保户医药补偿的方式。

我国现有制度主要是采用第三方付费的方式，国家作为参保人的代表向定点医疗机构购买服务，满足参保人的医疗需求。

（3）道德风险。

信息经济学认为，存在于委托代理关系中的信息不对称问题，从时间的先后顺序可以分为签约前的逆向选择和签约后的道德风险。

因为新农合的费用报销是发生在签约后的，所以我们只对道德风险进行分析。

道德风险是指代理人被选择后，并没有按照委托人的要求履行自己的义务，而是凭借自己对委托人无法获得的专业信息的掌握，摆脱委托人的监督，做出有利于自己而损害委托人利益的行为。

1.5 创新点与不足
不同于以往对医疗保险道德风险研究的模式，本文只选取了报销过程这一个微观部分进行分析，直击问题的关键部分。

并且在详细阐述新农合三方主体关系的基础上，较为全面和深刻的论述了报销过程中的道德风险及其产生的原因。

在分析原因的过程中，综合心理学、经济学等进行了全面的分析，并且首次利用公共品性质
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对新农合报销过程中道德风险的发生进行解释，选取了一个新的角度来看问题。

文章的不足之处在于，由于能力有限，没有进行大规模的实地调查，而只是参照了新农合报销的一些实证数据，说服力不强，也不够深入。

同时，个人提出的政策建议也有待实践的检验。

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2 三方主体的关系
中国农村医疗保险体制，从1949年建国到2003年的半个多世纪中，历经了多次变迁。

建国初期，我国农村实行的是农民自费医疗，国家并没有把农民纳入保险体系中，医疗保险制度没有惠及农村地区；从20世纪50年代末期开始，合作医疗开始在部分农村出现，得到国家卫生部的肯定，60年代中期后在广大农村迅速推广，而政府在此时的农村医疗保险中扮演的则是一个组织者的角色。

进入二十世纪八十年代之后，家庭联产承包责任制开始推行，农村合作医疗制度逐渐瓦解，广大农民又回到了建国初的自费医疗阶段，与此同时，政府也再一次从这一制度中退出，丧失了自己组织者的角色；20世纪90年代以后，随着经济的高速发展，医疗水平的不断提高，“因病致贫，因病返贫”成为影响农村经济发展的一个重要方面。

国家也越来越认识到，单靠农民自身的力量，无法构建起农村医疗保险体系这一安全大厦，政府必须在这一制度中担当起一个重要的角色。

于是，国家试图恢复农村合作医疗制度。

2003年，新型农村合作医疗制度开始了试点工作，并逐步在广大农村推行，国家也重新成为农村医疗保险体系众多角色中的一员，掀开了农村医疗保险制度的新篇章。

在以往计划经济体制下，农村医疗保险的运行模式是病人到医院看病，自己付钱，然后由政府对医院进行补贴。

而在新农合制度实施的今天，经济体制早由过去的计划经济变成了市场经济，医院不再是公有的，而成为了市场竞争中的一个独立法人，是以盈利为目的的。

新农合由国家、个人、地方政府共同出资，采用“第三方付费”的报销模式，即参保人看病付钱，最终由国家来报销。

因此，在参保人医药费用的报销过程中，出现了三个主体：国家、医院和参保人，缺一不可。

政府的对新农合的管理工作主要是由各级医疗保险机构来执行的，而医院也仅限于国家批准的定点医院。

那么，这三个主体就变成了医疗保险机构、定点医院以及参保人。

在整个制度中，不管是国家，还是个人，都承担着一定的风险。

只有医院，基本上没有承担任何风险。

新旧制度的更替使三者的关系发生了新的变化，而正是由于他们之间的这种复杂关系，成为新农合制度报销过程中种种问题出现的根源。

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2.1 医疗保险机构与定点医院之间的委托代理关系
医疗保险机构与定点医院之间是一种委托代理关系。

医疗保险机构是新农合政策的执行者和管理方，负责新农合资金的筹集和报销工作以及定点医院的选择。

确定定点医院后，双方根据新农合相关政策规定，签订协议，医疗保险机构作为委托人，委托定点医院为参保人提供医疗服务，定点医院则作为代理人与医疗保险机构之间形成委托代理关系。

新农合政策是要为农民提供基本的医疗保障，帮助他们解决医疗问题，而这个目标的实现必须通过医院才能完成，因此，双方有着共同的目标，存在相互依存的关系。

但是，双方的初衷却有着本质的不同，医疗保险机构代表政府是为了保障农民的健康，实现社会的和谐发展；而医院则是出于自身利益的考虑，追求自身利益的最大化。

由于专业化的存在，委托代理关系中的双方的地位并不是平等的。

代理人基于自己对专业知识的掌握而将委托人置于劣势地位，特别是在医疗市场这样一个特殊行业，双方对专业信息的掌握更是存在严重的不对称。

而且，医疗保险机构和定点医院之间在新农合制度实施中虽有共同的目标，但是却存在本质不同，对利益的追逐会诱发定点医院利用自己对医学知识的掌握而做出有悖于委托人目标的行为来，导致风险的发生。

2.2 医疗保险机构与参保人之间是管理与被管理的关系
医疗保险机构负责新农合政策的具体实施，与参保人之间是管理与被管理的关系。

医疗保险机构依据新农合政策的规定，要求参保农民及地方政府缴纳保险费，并代表全体参保人想定点医院购买医疗服务，负责医药费用的报销工作，实现农民的基本医疗保障。

医疗保险机构不仅要保证农民基本医疗保障目标的实现，同时也要兼顾医疗资金的收支平衡，确保新农合制度的长远发展。

医疗保险机构希望通过新农合解决农民的基本医疗问题，而参保农民也希望国家为自己“看病难”的问题找一个出路，这是两者的共同目标所在。

但是在实现目标的过程中，两者的方式却存在很大的不同。

国家希望通过最少的支出来实现目标，不仅仅要确保农民“病有所医”，而且要从预防作起，提升整个农村居民的健康水平。

而参保人在实现目标的过程中，已不满足于实现基本医疗保障，我国新农合采。