学校(幼儿园)防控新冠肺炎疫情师生健康卡
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郑重承诺：本人对以上信息据实填报，无隐瞒、无漏报；以上信息为实际情况，我对其真实性负责，并承担相关法律责任。
承诺人（监护人）：联系电话：
备注：各学校将本表开学前发放给全体师生、家长，不存在表中上述情况的师生可持本表入校报到，存在上述任何一种情况的师生暂缓入校，学校要逐个进行甄别，按照本地疫情防控相关要求取得相关证明后方可返校。
学校（幼儿园）防控新冠肺炎疫情师生健康
信息卡
学校（幼儿园）：班级：日期：
姓名
性别出生年月本源自情况复学前14天是否有中高风险区旅居史
居住地是否为封控区、管控区
是否集中隔离，居家隔离
是否红黄码
共同居住家庭成员情况
复学前14天是否有中高风险区旅居史
居住地是否为封控区、管控区
是否集中隔离，居家隔离
是否红黄码
承诺人（监护人）：联系电话：
备注：各学校将本表开学前发放给全体师生、家长，不存在表中上述情况的师生可持本表入校报到，存在上述任何一种情况的师生暂缓入校，学校要逐个进行甄别，按照本地疫情防控相关要求取得相关证明后方可返校。
学校（幼儿园）防控新冠肺炎疫情师生健康
信息卡
学校（幼儿园）：班级：日期：
姓名
性别出生年月本源自情况复学前14天是否有中高风险区旅居史
居住地是否为封控区、管控区
是否集中隔离，居家隔离
是否红黄码
共同居住家庭成员情况
复学前14天是否有中高风险区旅居史
居住地是否为封控区、管控区
是否集中隔离，居家隔离
是否红黄码