社区获得性肺炎诊治新进展

社区获得性肺炎诊治新进展
【摘要】社区获得性肺炎在上个世纪曾大肆流行，并且严重威胁人类生命健康，自从开始应用抗生素治疗社区获得性肺炎并取得良好的成效后，该病的致死率也极大降低。

但是目前发现，由于抗生素滥用等因素使得社区获得性肺炎患者的病情越发复杂，完全治愈率低，该疾病仍然成为感染性疾病死亡的主要原因。

本文叙述社区获得性肺炎病原学新进展，提出关于社区获得性肺炎最新诊断标准，并且研究目前临床上对于该疾病的治疗原则及方法，就社区获得性肺炎的预防提出几点建议。

【关键词】社区获得性肺炎；诊治；进展
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309811文章编号：1004-7484（2013）-09-5532-01
肺炎是目前临床上呼吸科常见的疾病之一[1]，社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，cap）是指在医院外罹患的肺实质（包括肺间质）的感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[2]，表现为系列肺部感染症状。

随着社会人口的老龄化、滥用抗生素及免疫抑制性疾病患者增加等原因增加了对社区获得性肺炎的治疗难度，对患者日常生活、工作及周围健康人群都造成严重影响。

目前有调查显示，我国每年大约有3500万人次感染社区获得性肺炎，其中老年人所占比例达到约65%，而在美国，社区获得性肺炎是其中主要的致死疾病之一。

因此，对于社区获得性肺炎诊治新进展的研究对于人类生命
健康具有重要意义。

1社区获得性肺炎人群分布及临床表现
社区获得性肺炎在儿童、成年人及老年人三种人群中都较为常见，但是以老年人居多，而且在老年人群中预后复杂、致死率高。

老年人各种组织器官发生退行性改变，特别是鼻黏膜及喉黏膜的退化使得各种病原体更容易进入体内，再加上免疫功能降低及基础疾病等多种因素，使得老年人更容易感染社区获得性肺炎。

老年人感染社区获得性肺炎的临床特征为不明显的发热、咳嗽、胸痛，呼吸急促而困难，胸部x线片特征不明显；儿童感染社区获得性肺炎主要为支原体肺炎，表现为咳嗽、咯痰、发热，肺部听诊呈湿啰音，实验室检查白细胞升高，胸部x线片示肺纹理增粗、阴影；成年人感染社区获得性肺炎临床特征为剧烈的咳嗽、发热、胸痛，胸部x 线片示肺纹理增粗、片状阴影。

2社区获得性肺炎的病原学进展
目前各个国家关于社区获得性肺炎病原学诊治指南的意见都有很大差异。

英国胸科学会认为，对于门诊社区获得性肺炎的患者不要求检查痰培养及革兰染色[3]，治疗失败后可以考虑对患者痰液细菌检查；近年来对于该病的病原学检查有多种手段，包括检测尿液肺炎链球菌抗原、检测血中肺炎链球菌溶血素基因片段等[4]。

关于社区获得性肺炎病原体的研究中，传统观点认为该病主要是由于感染细菌而致病，主要是肺炎链球菌[5]。

2000年以前，肺炎链球菌是社区获得性肺炎中最常见的病原体。

但是目前有关调查研
究发现，非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在cap中占据重要地位[6]。

自从2003年3月爆发非典型肺炎以来，非典型病原体所引发的肺炎比例越来越高，而且治愈难度更高。

此外，由细菌与非典型病原体混合引起的社区获得性肺炎也引起了医学临床界的重视[7]。

因此，在不久的将来，非典型病原体引发的社区获得性肺炎可能占的比例会进一步增高。

3社区获得性肺炎最新诊断标准
关于社区获得性肺炎的诊断标准，儿童、成年人及老年人诊断标准存在一些差异。

儿童与成年人临床表现较为相近，其诊断标准为：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）听诊呈湿啰音；血液实验室检查白细胞异常，一般>10×109/l或<4×109/l；胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

排除其他肺结核、肺栓塞等肺部疾病可确诊为社区获得性肺炎。

但不同患者临床表现不尽相同，特别是老年患者临床症状不典型。

由于各种组织器官发生退行性改变以及免疫力的降低等多种原因，老年人cap常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状，并且可能出现其他系统疾病症状，如心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状[8]，对于其疾病的诊断会有一定的迷惑性，所以临床上对于老年人感染社区获得性肺炎的诊断应该特别引起重视。

老年人感染肺炎如果伴有其他严重疾病可视情况转入icu，避免严重不良后果[9]。

4社区获得性肺炎的治疗原则及方法
目前随着社会人口的老龄化、免疫抑制性疾病患者增加等原因增加了对社区获得性肺炎的治疗难度[10]。

研究发现，金黄色葡萄球菌致病菌对青霉素类及克林霉素类抗生素耐药性比较严重，其他多种病原菌也对多种常用抗生素耐药性高，这跟临床上抗生素长期滥用相关。

社区获得性肺炎的治疗原则，一般遵循经验性治疗基本原则，该原则包括：使用抗菌药物时要明确治疗指征，抗菌药物只能用于细菌和非典型病原体引发的肺炎；对于患者的治疗要根据患者病情的情况分级治疗；尽快进行经验治疗；根据病菌耐药性慎重选择用药，提高治疗效果；根据药动学原理指导用药[11]。

对于社区获得性肺炎用药方面按照不同的人群用药有区别。

青壮年无基础疾病患者一般选择青霉素类、第一代头孢或第二代头孢、大环内酯类、呼吸喹诺酮类抗菌药物单用[12]；老年人及有基础疾病者选择第二代头孢单用或者联合大环内脂类、β内酰胺类单用或者联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类；需要住院患者一般选择第二代头孢单用或者联合大环内酯类，呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；重症患者选择大环内酯类联合头孢曲松。

目前有研究发现，对于某些抗菌药物等可以考虑序贯疗法[13]，同时通过联合用药可以极大地提高治疗效果。

5总结
目前由于抗生素滥用等因素使得社区获得性肺炎患者的病情越发的复杂，完全治愈率低，对患者特别是老年患者的生命健康有严
重威胁，因此，对于社区获得性肺炎要尽早诊断，使用抗菌药物时要有明确治疗指证，最好根据病原学检查合理用药。

另外，对于社区获得性肺炎的预防也应该引起社会关注。

首先，由于我国感染社区获得性肺炎人数比较多，对于健康人群具有一定的传染性，因此，可以在有危险因素的人群中注射肺炎链球菌及流感疫苗预防；其次，对于老年人群中，可以加强身体锻炼提高免疫力，注意保暖等措施预防感冒；最后，成年人群以及老年人群中的有吸烟习惯的人通过戒烟可以极大地避免该疾病的感染。

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